Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

• оксигенотерапия;

• возмещение объема циркулирующей крови и удержание его в сосудистом русле (переливание плазмы, препаратов крови, кровезаменителей);

• профилактика и лечение нарушений водно-солевого обмена и выделительной функции почек (кровезаменители, кристаллоидные растворы, осмодиуретики, мочегонные);

• борьба с метаболическим ацидозом (5% раствор натрия гидрокарбоната под контролем рН крови);

• коррекция нарушений энергетического баланса (5% раствор глюкозы с инсулином, АТФ или кокарбоксилаза для стимуляции обмена);

• коррекция нарушений калликреин-кининовой системы (трасилол, контрикал, гордокс);

• профилактика и лечение сердечно-сосудистых расстройств (строфантин, коргликон, кордиамин, эуфилин и т.д.);

• десенсебилизирующая терапия (димедрол, супрастин, гидрокортизон, преднизолон и др.);

• симптоматическое лечение.
Ориентировочный объем инфузии, требующейся пациенту при ожоговом шоке в первые сутки, рассчитывается по формуле, предложенной Эвансом (Evans, 1952):

V = 2 мл • площадь ожога (в %) • масса тела (в кг) + 2000 мл 5% раствора глюкозы
Эта формула применяется при ожогах менее 50% поверхности тела. В зависимости от тяжести шока при расчетах следует учитывать соотношение коллоидов и кристаллоидов. При тяжелом шоке рассчитанный объем должен включать 2 части кристаллоидов и 1 - коллоидов, а при крайне тяжелом шоке и ожогах свыше 50% поверхности тела кристаллоиды и коллоиды используют в соотношении 1:1. У обожженных старше 50 лет суточный объем инфузионных средств из-за опасности перегрузки малого круга кровообращения уменьшают в 1,5-2 раза по сравнению с рассчитанным по формуле Эванса. Hа вторые сутки объем инфузии сокращается в 2 , а на третьи - в 3 раза по сравнению с объемом ее в первые сутки.
В настоящее время считается, что объем вводимых жидкостей в течение суток не должен превышать 5-6 литров. Оптимальное соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов при ожогах 30% поверхности тела составляет 1:2, 30-50% - 1:1 и более 50% - 2:1.
• детоксикация (устранение очагов образования токсинов, снижение вероятности поступления их в кровь и нейтрализация, неспецифическая и специфическая детоксикация, ускорение выведения токсинов);

• борьба с анемией (переливание препаратов крови, стимуляция эритропоэза);

• коррекция гипо- и диспротеинемии, реологических свойств крови, нормализация тканевой перфузии (переливание плазмы крови, альбумина, протеина, реополиглюкина, введение ингибиторов протеаз);

---

• коррекция метаболических расстройств (устранение белкового дефицита путем введения белковых гидролизатов, аминокислотных смесей, анаболических гормонов; введение источников энергии: глюкозы, сорбита, спирта, жировых эмульсий; усиленное энтеральное питание, коррекция электролитных нарушений, стимуляция обменных процессов и регенерации);

• лечение гипертермии;

• антибиотикотерапия;

• лечение неврологических расстройств;

• симптоматическое лечение.
Организация специализированной медицинской помощи при ожогах
1. Первая медицинская помощь пострадавшим на месте происшествия включает в себя закрытие ожоговых поверхностей стерильными повязками, введение обезболивающих и сердечных средств (по показаниям), а затем осуществление эвакуации в ближайшую больницу, имеющую в составе хирургическое (травматологическое) отделение.
В больнице:

а) при наличии у взрослых пострадавших поверхностных ожогов I-II ст. площадью до 10-12% поверхности тела им в соответствии с инструкцией начинают профилактику столбняка и для дальнейшего лечения таких пострадавших направляют в поликлиники. Больные с ожогами лица, шеи, кистей, промежности, стоп, а также дети до 1 года направляются в стационар любой больницы независимо от величины ожога.

б) всех пострадавших с ожогами свыше 10-12% и дети до 3 лет свыше 5% поверхности тела немедленно направляют медицинским транспортом в специализированное ожоговое отделение. Если же транспортировка по времени будет превышать 1,5 часа, то пострадавшие подлежат немедленно госпитализации в хирургическое (травматологическое) отделение.

Холодовая травма: определение, классификация. Общее охлаждение: определение, степени. Отморожения: степени и глубина. Патогенез отморожения, симптомы в дореактивном и реактивном периодах. Первичная медицинская помощь, принципы лечения при холодовой травме.
Холодовая травма — травма, при котором действие низкой температуры (холода) является основным повреждающим фактором на организм в целом или локально.
К факторам вызывающим холодовую травму можно отнести: высокая влажность воздуха, сильный ветер, низкая температура окружающей среды и др. К факторам

---

способствующим к развитию травмы относятся: плохое кровообращение в пораженных холодом участках организма, сниженная устойчивость к низким температурам (ранее перенесенные термические поражения, травмы конечностей и др.), сниженная резистентность организма (усталость, авитаминоз, нарушение метаболизма, истощение и т.д.)
При воздействии холода на весь организм в целом, говорят об общем охлаждении организма (замерзании), а при локальном воздействии холода — о местном поражении (отморожении).
Общее охлаждение - это патологическое состояние организма, возникающее при понижении температуры тела ниже 34°С, в основе которого лежат нарушения кровообращения, обмена веществ и гипоксия тканей.
Клиническая картина

● В первой фазе за счет значительного сужения периферических сосудов и увеличенной теплопродукции температура ядра тела сохраняется на уровне 37°С. Действие холода влияет только на температуру поверхности тела. Появляется озноб, кожа бледнеет, а затем теряет свою эластичность и теплоту, становится сухой и шероховатой («гусиная кожа»).

● Во второй фазе температура ядра тела, несмотря на максимальную теплопродукцию (активные движения, мышечный тремор), снижена на 1-2°С. Кожные покровы бледные и холодные. Холод ощущается как боль. Беспокоят боли в области коленных суставов, стоп, половых органов. Возникает гастроэнтероколитический синдром. Первоначально может быть легкое повышение артериального давления и тахикардия. Затем пульс становится реже, сосудистый спазм распространяется и захватывает все более крупные сосуды в конечностях. Мочеиспускание болезненное. Развивается полиурия («холодовой диурез»). Появляются безразличие, апатия, нарушения координации движений и зрения, усталость, сонливость. Могут возникать галлюцинации.

● В третьей фазе температура ядра тела снижается до 34-27°С. Теплопродукция в результате недостаточной подвижности уменьшается. Исчерпываются резервы организма в гликогене, поэтому мышечный тремор переходит в мышечное окоченение. Болевая чувствительность уменьшается вплоть до анестезии, сознание спутанное, рефлексы
ослаблены. Минутный объем дыхания снижен. При температуре до 30°С сердечные сокращения, на фоне брадикардии, регулярные. При дальнейшем снижении температуры появляются аритмия и признаки сердечной декомпенсации.

● В четвертой фазе при температуре ядра тела ниже 27°С функция всех органов постепенно приостанавливается и возникает картина «

---

мнимой смерти», при которой уровень энергетического обмена веществ снижается ниже его показателей в состоянии покоя. Дыхание, пульс и артериальное давление едва уловимы. Рефлексы не вызываются, боль не воспринимается. При снижении температуры тела ниже 24°С изменения в организме приобретают необратимый характер и наступает смерть вследствие угнетения функции центральной нервной системы, особенно вазомоторного и дыхательного центров.
При длительном переохлаждении смерть может наступить во второй и третьей фазе из-за истощения запасов гликогена, что приводит к развитию острой недостаточности сердечной мышцы и блокаде надпочечников.
По степени тяжести общее охлаждение организма подразделяют на:

Легкой степени или адинамическая форма - температура тела снижена до 35-34°С.

Средней степени или ступорозная форма - температура тела снижена до 33-29°С.

Тяжелой степени или судорожная форма - температура тела ниже 29°С.
Первая помощь

При появлении озноба и мышечной дрожи необходимо укрыть пострадавшего от ветра, переодеть в теплую и сухую одежду, укутать одеялом или спальным мешком, дать горячее и сладкое питье, пищу с большим содержанием сахара и 50 мл алкоголя, если есть такая возможность. Более быстрое согревание возможно в горячей ванне в течение 20 минут при температуре воды 37-40°С. Целесообразно еще раз напоить пострадавшего сладким и горячим чаем или кофе, дать внутрь спазмолитики, аналгетики, противовоспалительные препараты и 1-2 грамма аспирина.
Лечение
Лечение должно быть направлено на эндогенное согревание с возможно более быстрым восстановлением кровообращения и микроциркуляции, на борьбу с имеющимися ацидозом, гиповолемией и гипоксией. Для согревания пострадавшего и восполнения энергетического материала внутривенно переливают нагретый до 45°С 5% раствор глюкозы с инсулином, делают клизму с теплой водой. Под контролем показателей рН в артериальной крови внутривенно переливают 1М раствор гидрокарбоната натрия.

Восстановление периферического кровообращения осуществляют с помощью растворов электролитов, реополиглюкина, реоглюмана до восстановления нормального выведения мочи (1 мл на 1 кг массы тела в час).

Применяют ганглиоблокирующие, спазмолитические средства, витамины, пентоксифиллин (трентал), а в более тяжелых случаях - кортикостероиды. Назначают антибиотики широкого спектра действия, проводят антикоагулянтную терапию. Начинают профилактику возможных осложнений или лечение их (бронхиты, пневмонии, отек легких, отек мозга, невриты, парезы, параличи и др.).

---

Отморожение - повреждение тканей организма, вызванное действием низкой температуры. Обычно поражаются периферические участки тела: пальцы стоп и кистей, ушные раковины, нос.
Отморожение I степени возникает при непродолжительном воздействии холодового агента и характеризуется поражением кожи в виде обратимых расстройств кровообращения. Кожа пострадавшего бледной окраски, несколько отечная. Чувствительность ее до согревания резко снижена или полностью отсутствует. После согревания появляются жгучие боли, зуд кожи, парестезии, умеренный отек, цианоз или мраморная окраска пораженных участков. Кожные покровы теплые на ощупь, движения в суставах активные. Эти явления проходят самостоятельно в течение 5-7 дней. Иногда наблюдается шелушение кожных покровов. В дальнейшем на протяжении многих лет может сохраняться повышенная чувствительность пораженных участков к воздействию низких температур.
Отморожение II степени характеризуется некрозом поверхностных слоев кожи, включая отдельные элементы сосочкового слоя. Бледный кожный покров пострадавшего после отогревания приобретает багрово-синюшную окраску. Быстро развивается отек тканей, распространяющийся за пределы поражения. В зоне отморожения на 1-2 сутки после травмы, а иногда и на 3-5 день, появляются пузыри, наполненные прозрачной или белого цвета жидкостью. Дно пузырей розовой окраски, болезненное при прикосновении. Характерны повышение температуры тела, озноб, плохой аппетит и сон. К концу 7-8 суток пузыри постепенно сморщиваются, омертвевшие слои кожи постепенно отторгаются, медленно восстанавливается кровообращение. Однако длительно могут сохраняться нарушения кожной чувствительности и боли. Возможно отторжение ногтей, которые в последующем восстанавливаются. Заживление происходит самостоятельно в течение 2—4 недель без развития грануляций и рубцов. Кожа в этом месте длительное время остается синюшной, со сниженной чувствительностью и очень восприимчивой к холоду.

---