Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

 Острое некротическое скопление развивается при некрозе поджелудочной железы и перипанкреатической клетчатки и представляет собой скопление некротических тканей с невыраженным жидкостным компонентом. Образование не имеет выраженной стенки, на ранней стадии может выглядеть как острое панкреатическое скопление жидкости, а с 4-й недели заболевания становятся хорошо визуализированными некротические ткани (секвестры). Примерно у половины пациентов с некротизирующим панкреатитом происходит инфицирование участков некроза, что усугубляет течение болезни. 

Отграниченный некроз представляет собойнекротические ткани, окруженные воспалительным валом. Является исходом острого некротического скопления при довольно длительном течении заболевания, когда вокруг зоны некроза формируется отграничивающий воспалительный вал, препятствующий распространению процесса. В таком виде некротические ткани могут существовать достаточно длительное время после перенесенного панкреонекроза (от нескольких недель до года), поддерживая интоксикацию и системный воспалительный ответ. Такие зоны могут быть множественными и располагаться на удалении от поджелудочной железы, например в забрюшинной клетчатке малого таза и т. д. Как и острое некротическое скопление, отграниченный некроз может инфицироваться.  

Под оментобурситом понимают ограниченное воспаление брюшины, выстилающей сальниковую сумку. По характеру воспаления и содержащемуся в сальниковой сумке экссудату выделяют:

• 
  серозно-геморрагический (ферментативный),
  
• 
  серозно-фибринозный (слипчивый)
  
• 
  гнойный оментобурсит.
  

По распространенности воспаления различают тотальный (поражены все отделы (карманы) сальниковой сумки) и изолированный(занимающий какой-либо карман) оментобурсит.

 Серозно-геморрагический оментобурсит возникает в ферментативную и  реактивную фазы течения заболевания, слипчивый — при инфильтративно-некротическом панкреатите, когда в реактивный воспалительный процесс вовлекаются окружающие поджелудочную железу органы. Гнойный оментобурсит развивается в фазе расплавления и секвестрации очагов некроза в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. В ряде случаев перфорация острых язв и образование свищей желудка и двенадцатиперстной кишки также могут приводить к гнойному оментобурситу.

До внутрибрюшной операции можно с уверенностью диагностировать только резко выраженные тотальные серозно-геморрагический и гнойный оментобурситы, которые сопровождаются скоплением значительного количества жидкости в блокированной сальниковой сумке. Для них характерны выбухание брюшной стенки в эпигастральной области и определяемое при пальпации живота тугоэластическое округлое образование с отчетливым феноменом флюктуации. Специальные методы исследования (УЗИ, компьютерная томография) позволяют выявить и меньшее количество выпота, локализованного между желудком и поджелудочной железой, а термография — зафиксировать гнойный характер воспаления в сальниковой сумке. Рентгенологическое исследование живота позволяет выявить наличие газа в сальниковой сумке, т. е. диагностировать гастродуоденальный свищ.

---

 Возможны следующие исходы ферментативного оментобурсита:

• 
   ранний прорыв серозно-геморрагического экссудата из сальниковой сумки в свободную брюшную полость через отверстие Винслоу с развитием ферментативного перитонита;
  
• 
   постепенное рассасывание экссудата с образованием синехий в сальниковой сумке или без них;
  
• 
  формирование кисты в сальниковой сумке;
  
• 
  нагноение блокированного серозно-геморрагического экссудата с образованием абсцесса сальниковой сумки и превращением ферментативного оментобурсита в гнойный (часто с наличием секвестров различного размера).
  

Ферментативный оментобурсит может разрешиться в результате консервативной терапии в течение первых дней от возникновения. Экстренная операция показана при прорыве экссудата из сальниковой сумки в свободную брюшную полость. При наличии панкреатического скопления жидкости в   сальниковой сумке может быть выполнено ее чрескожное дренирование ее под контролем УЗИ в ходе лапароскопии или ограниченной лапаротомии. 

Гнойный оментобурсит требует срочного хирургического вмешательства. При изолированных формах удаляют гнойное отделяемое из сальниковой сумки и оставляют двухпросветный дренаж в ее полости для промывания растворами антисептиков с постоянной активной аспирацией в послеоперационном периоде. Если к моменту оперативного вмешательства на фоне гнойно-некротического панкреатита наступила секвестрация омертвевших тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, то для хирургической санации широко раскрывают сальниковую сумку, выполняют некрсеквестрэктомию и устанавливают дренаж, в ряде случаев применяют тампонирование. Тампонаду сальниковой сумки поддерживают в течение многих дней до полного очищения ее от секвестров (в процессе стояния тампонов при перевязках возможно проведение плановых дополнительных некрсеквестрэктомий).

 Перипанкреатический инфильтрат (парапанкреатит)являетсянаиболее частым из местных осложнений острого панкреатита, ему принадлежит ведущая роль в клинических проявлениях и исходах заболевания. Парапанкреатит при остром панкреатите подразделяют на серозно-геморрагический, инфильтративно-некротический и гнойно-некротический. Вначале поражение забрюшинной клетчатки проявляется в форме отека или геморрагий, а также жировых некрозов; на этой стадии при адекватном консервативном лечении может произойти обратное развитие серозно-геморрагического парапанкреатита. Если возникают массивные кровоизлияния в забрюшинную клетчатку со свертыванием диапедезно излившейся крови, то обратное развитие такого парапанкреатита не происходит, образуется выраженный прифокальный инфильтрат. Исходом инфильтративно-некротического парапанкреатита является либо медленное рассасывание (в течение 3 месяцев и более) с рубцовыми изменениями клетчатки вокруг поджелудочной железы, либо развитие парапанкреальной кисты.

---

Со 2–3-й недели на месте инфильтрата образуется гнойно-некротическая флегмона забрюшинной клетчатки и начинается отторжение (секвестрация) некротических очагов.

Развитие гнойно-воспалительного процесса обычно происходит в нескольких направлениях:

• 
  влево, по левому боковому каналу в связи с тяжелым гнойным поражением хвоста и дистальной части тела поджелудочной железы (левосторонний тип некротической флегмоны);
  
• 
  вправо, по правому боковому каналу вследствие тяжелого гнойно-некротического поражения головки поджелудочной железы. Значительных размеров инфильтративные парапанкреатиты сопровождаются симптомами сдавления двенадцатиперстной кишки с клинической картиной ее высокой непроходимости, сдавление холедоха с постепенным развитием желтухи преимущественно механического характера (правый тип ретроперитонеальной деструкции);
  
• 
  в глубину, захватывая всю левую или правую половину забрюшинного пространства, вплоть до позвоночника. Переход воспаления на брыжейку тонкой и поперечноободочной кишки сопровождается выраженным кишечным парезом (центральный тип деструкции забрюшинной клетчатки). 
  

Подобные гнойно-некротические флегмоны забрюшинной клетчатки часто обозначают с учетом локализации по отношению к предлежащим органам брюшной полости, например: левосторонний параколит, правосторонний параколит и т. д.

В    процессе диагностики при эхоскопии отмечается утолщение окружающей железу забрюшинной клетчатки, повышение ее эхогенности и сглаженность структуры. Нагноение парапанкреатического инфильтрата сопровождается появлением гипоэхогенных очагов неоднородной, жидкостной плотности, иногда с эхогенными включениями внутри. При компьютерной томографии достоверным признаком нагноения являются пузырьки газа в забрюшинной клетчатке и сальниковой сумке, частота их обнаружения составляет 25–45 %.

Следует отметить, что все эти признаки наблюдаются на фоне клинической картины гнойного процесса в брюшной полости (гектическая температура тела, интоксикация, парез кишечника, выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево до юных форм в общем анализе крови и т. д.). Диагностика во время операции затруднена, так как создается впечатление о наличии единого инфильтрата парапанкреатической клетчатки. При выявлении флюктуации показана пункция, а затем вскрытие и дренирование гнойно-некротических очагов с обязательной секвестрэктомией и подведением двухпросветных дренажей для активной аспирации содержимого.

---

Лечение флегмоны парапанкреатической и забрюшинной клетчатки в ферментативной и реактивной фазах заболевания консервативное, основное значение имеют дезинтоксикационная терапия и профилактическое введение антибиотиков. Инфильтративные формы парапанкреатитов поддаются лечению большими дозами антибактериальных препаратов, возможно использование интрааортальной или регионарной артериальной продленной перфузии для их введения. При тяжелых формах заболевания, протекающих с выраженной инфекционной и резорбционной интоксикацией, но без признаков нагноения очагов некроза срочное внутрибрюшное оперативное вмешательство не показано. Его следует предпринимать при наличии достоверных при-знаков расплавления (секвестрации) очагов некроза ткани железы либо за-брюшинной клетчатки.

Все гнойно-некротические парапанкреатиты требуют обязательного оперативного хирургического лечения. Операцию выполняют внутрибрюшным доступом, широко раскрывают сальниковую сумку, выполняют некрсеквестрэктомию и дренирование гнойных очагов забрюшинной клетчатки. Сохраняют широкую тампонаду и дренирование сальниковой сумки для по-следующей повторной некрсеквестрэктомии, которую выполняют под наркозом по типу расширенной перевязки через каждые 7 дней. Если от начала острого панкреатита прошло более 10 дней, то уже на первом эта-пе хирургической санации забрюшинного пространства можно приступить к некрэктомии. К этому времени на границе живых и омертвевших тканей кровеносные сосуды тромбированы и некрэктомия не будет сопровождаться значительным кровотечением [3]. В промежутках между очередными некрсеквестрэктомиями проводят промывание и аспирацию через дренажи. Обязательным условием таких вмешательств является преднаркозное введение больших доз антибиотиков и терапевтической дозы преднизолона для предупреждения неблагоприятного действия прорыва инфекта в системный кровоток.

 При локализации гнойно-некротического поражения в забрюшинной клетчатке в области боковых каналов живота и даже в тазу забрюшинное пространство вскрывают разрезом по Н. И. Пирогову и в один или несколько этапов осуществляют некрсеквестрэктомию омертвевшей забрюшинной клетчатки, широко дренируют рану (рис. 9). Своевременная некрсеквестрэктомия значительно уменьшает частоту развития жизнеопасных осложнений острого панкреатита, таких как свищи желудочно-кишечного тракта, аррозионное кровотечение, панкреатогенный сепсис. 

---

Панкреатический абсцесс развивается в результате вторичного инфицирования и расплавления очагов некроза ткани железы. Он формируется обычно через 2–3 недели от начала заболевания и локализуется в основном в  головке поджелудочной железы, реже — в теле или хвосте. В клинической картине абсцесса поджелудочной железы наряду с симптомами гнойного воспаления наблюдаются симптомы давления гнойника как объемного образования на прилегающие органы. При абсцессе головки поджелудочной железы нередко наблюдаются признаки сдавления двенадцатиперстной кишки и холедоха с нарушением эвакуации содержимого (тошнота, рвота, вздутие живота, желтуха с признаками холангита и др.). Для диагностики используют рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, УЗИ и компьютерную томографию. Эхоскопическими признаками абсцесса является появление в зоне инфильтрации гипо- или слабоэхогенного образования без четких границ, часто неоднородного состава с эхогенными включениями внутри. При компьютерной диагностике в зоне абсцедирования нередко отмечается уровень жидко-сти с пузырьками газа в структуре. Лечение сводится к адекватному вскрытию и дренированию гнойника после предварительного удаления из гнойной полости секвестров. Кроме того, необходима общеукрепляющая и дезинтоксикационная терапия (в том числе экстракорпоральная), а также иммунокоррекция.

 Как осложнение абсцесса поджелудочной железы могут возникнуть поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы,первый—как левосторонний при хвостовом поражении, второй — при головчатом. При прорыве гнойника по нижнему краю поджелудочной железы через мезоколон в брюшную полость может образоваться межкишечный абсцесс.

 Редкими и тяжелыми осложнениями абсцессов поджелудочной железы могут явиться тромбоз воротной вены и пилефлебит, прорыв абсцесса в двенадцатиперстную кишку, желудок, холедох, развитие аррозивных кровотечений.У пациентов с острым холецистопанкреатитом возможно развитие холангиогенных абсцессов печени. Они протекают с ознобами, высокой лихорадкой, желтухой, гиперлейкоцитозом, до операции пальпируется увеличенная печень, отмечается резко положительный симптом Ортнера. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляется высокое стояние правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, дисковидные ателектазы, преимущественно в нижней доле правого легкого, возможен правосторонний плеврит. УЗИ и компьютерная томография позволяют установить локализацию и размеры абсцесса печени, а ретроградная холангиография — причину холангита (камень холедоха, стеноз большого дуоденального соска и др.), тем самым спланировать лечение и объем необходимого хирургического вмешательства.

---