Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

б) Операция Таннера – пересечение ж-лудка с последующим сшиванием стенок

в) Операция Крайля (Линтона) – эзофаготомия с прошиванием вен пищевода.

2) Направленные на создание новых путей оттока крови из порт. системы: сосудистых и органоанастамозов (оментопексия и органопексия).

3. 
   Шунтирующие операции:
   

-         из группы шунтирующих операций предпочтение отдается спленоренальному (опер. Уиппла-Блейкмора) и каамезентериальному анастомозам (опер. Богораза)

-         органоанастомозы рассчитаны на улучшение оттока крови из порт. системы за счет формирования сращений между органами и сальником (оментогепатопексия, оментонефропексия, оментоспленопексия, оментогепатодиафрагмопексия, оментоплевропексия, гастропексия, кологепатопексия и др.).

4. 
    Направленные на отведение асцитической жидкости из бр. полости: лапароцентез, опер. Кальбо (пост. дренаж бр. полости), опер. Рюотта (большая подк. вена бедра вшив. в бр. полость). Оформление лимфовенозных анастомозов.
   
5. 
   Направленные на уменьшение притока крови в портальную систему: спленэктомия, перевязка артерий и вен (левой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий, печено-чной и селезеночной арт.).
   
6. 
   Усилить регенерацию печени и улучшить внутри-печеночное артериальное кровотечение: резекция печени (10-15% массы), периартериальная неврэктомия (Малле-Ги), артериопор-тальные анастомозы. Перспективное направление – пересадка печени.
   

Лечение кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода начинают с консервативных мероприятий: тампонады пищевода зондом Блейкмора, гемостатической терапии, трансфузии крови и кровезамещающих жидкостей. Зонд Блейкмора состоит из трехпросветной резиновой трубки с двумя баллонами. Два канала зонда служат для раздувания баллонов, третий (открывающийся в дистальной части зонда) — для аспирации желудочного содержимого и контроля за эффективностью гемостаза. Зонд вводят через нос в желудок, раздувают дистальный (желудочный) баллон, нагнетая 60—70 мл воздуха. Затем зонд подтягивают до ощущения сопротивления, возникающего при локализации баллона в области кардии.

После этого в пищеводный баллон нагнетают 100—150 мл воздуха. В таком состоянии стенки эластичного баллона оказывают равномерное давление по всей окружности пищевода, сдавливая кровоточащие вены его дистального отдела и кардиального отдела желудка. Через неконтролируя путем аспирации содержимого желудка через зонд эффект гемостаза. Зонд в пищеводе не должен находиться более 2 сут в связи с опасностью развития пролежней.

---

Флебосклерозирующие препараты (варикоцид, тромбовар и др.), применяемые для остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, вводят через эзофагоскоп специальной иглой в просвет вены или паравенозно с целью создания благоприятных условий для слипания стенок варикозно-расширенных вен. Для увеличения эффективности этого метода,

для того чтобы добиться стойкого гемостаза, на сутки вводят зонд Блейкмора.

2.16 Сахарный диабет в хирургии

Особенности ведения пациентов с сахарным диабетом при лечении экстренной и плановой хирургической патологии

Сахарный диабет часто сочетается с хирургической патологией

• 
  Острый аппендицит
  
• 
  Острый и хронич. холецистит
  
• 
  Острый и хронич. панкреатит
  
• 
  Грыжи брюшной стенки
  
• 
  Осложнения язвенной болезни
  
• 
  Варикозная болезнь
  
• 
  Облитерирующие заболевания артерий
  

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ ДИАБЕТЕ

• 
  Менее выражен болевой синдром.
  
• 
  Быстро развивается деструкция тканей.
  
• 
  Быстро развивается перитонит.
  
• 
  Перитонит носит генерализованный характер.
  
• 
  Быстро развиваются почечная, сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточности.
  
• 
  Медленное заживление ран.
  
• 
  Частые гнойные осложнения.
  

Особенности хирургических вмешательств при сахарном диабете

1. 
   Особенно опасны при возникновении нарушений обмена веществ, обезвоживания, ацидоза, угнетения иммунитета и регенерации
   
2. 
   Операционная травма, нарушение микроциркуляции, кровопотеря, гипотония и некроз усугубляют метаболические расстройства
   
3. 
   Благоприятный исход возможен только при полной компенсации диабета и стабилизации гомеостаза
   

Подготовка больных с диабетом к плановым операциям

1. 
   За 2-3-е суток перевод на лечение простым инсулином. Предпочтение отдается дробному введению малых доз
   
2. 
   За 1 день до операции – в/венная инфузия 5 % р-ра глюкозы. Вводим инсулин под контролем гликемии до достижения уровня гликемии 8,3-8,9 ммоль/л
   
3. 
   В день операции продолжаем инфузию 5 % р-ра глюкозы, определяем уровень гликемии до и во время операции каждые 2 часа и в соответствии с этим назначаем простой инсулин
   

Подготовка больных с диабетом к экстренным операциям

1. 
   Инфузионная терапия для ликвидации гипогидратации и гиповолемии.
   
2. 
   Введение простого инсулина после получения информации об уровне глюкозы крови.
   
3. 
   Экстренные операции выполняют и при высоком уровне глюкозы (13,8 – 16,6 ммоль / л), но это крайне опасно для больного и может применяться только при вскрытии гнойников.
   

---

Коррекция гликемии: Без особого риска можно ввести 8-10 ЕД простого инсулина на 500 мл физ. р-ра., при уточнении уровня гликемии вводим 10 ЕД инсулина на каждые 5, 55 ммоль / л, если концентрация глюкозы выше 13,9 ммоль / л

ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДИАБЕТА

• 
  Кетоацидотическая кома
  
• 
  Гиперосмолярная кома
  
• 
  Лактатацидотическая кома
  
• 
  Гипокликемическая кома
  

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДИАБЕТА

• 
  Микроангиопатия (ретинопатия, нефропатия),
  
• 
  Макроангиопатия (ИМ, инсульт, гангрена ног)
  
• 
  Нейропатия
  

ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА, ВХОДЯЩИЕ В КОМПЕТЕНЦИЮ ХИРУРГА

А. Преходящие осложнения СД.

1. Ложный «острый живот» или псевдоперитонит.

2. Гастродуоденальное кровотечение.

3. Острые гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки.

Б. Стойкие осложнения СД.

1. Нарушение процесса регенерации ран.

2. Микроангиопатии.

В. Синдром взаимного отягощения - сочетание хирургической патологии и СД.

«Псевдоперитонит» при СД возникает при развитии диабетической кетоацидодитической прекомы или комы.

Патогенез :

1. 
   Нейропатия или раздражение вегетативных сплетений желудка, кишечника и солнечного сплетения продуктами ацидоза
   
2. 
   Спазм сосудов брыжейки - капилляротоксикоз во внутренних органах и париетальной брюшине.
   

3. Атония желудка, 12ПК, симптомы острой кишечной непроходимости. Связывают с плазменной гиперосмолярностью

ДИАГНОСТИКА

1. 
   Анамнез (наличие диабета, рвота –затем боли).
   
2. 
   Осмотр (дыхание Куссмауля, запах ацетона, нормальная температура тела)
   
3. 
   Клинико-лабораторные данные:
   

• 
  Анализ крови (гипергликемия, высокий лейкоцитоз)
  
• 
  Анализ мочи (протеинурия, цилиндрурия, гематурия)
  
• 
  Исследование КЩС (метоболический ацидоз)
  

4. 
   Лапароскопия в сомнительных случаях.
   

ОСТРОЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Гипергликемия, кетоацидоз, избыток гистамина и глюкагона.=> 1. Атония желудка., 2. Эндотелиоз сосудов желудка., 3. Гиперсекреция желудочного сока., =>. геморрагический и эрозивный гастрит. => КРОВОТЕЧЕНИЕ

• 
  Клиника: рвота «кофейной гущей», мелена, тахикардия, снижение АД, декомпенсация диабета.
  
• 
  Диагностика: ФГДС, лабораторные данные (анализ крови, анализ мочи).
  
• 
  Лечение: экстренная инсулинотерапия, коррекция водно-электоролитных нарушений, гемостатическая терапия, снижение желудочной секреции.
  

---

ОСТРЫЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ

Встречается у 26% больных диабетом

1. Нарушения утилизации глюкозы.

2. Нарушение иммунореактивности.

3. Нарушения микроциркуляции.

4. Антибиотикорезистентность.

Наиболее часто возникают фурункулы, карбункулы, панариции, маститы, парапроктиты.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• 
  вскрытие гнойника
  
• 
  удаление некротических тканей (некрэктомия)
  
• 
  дренирование полости гнойника (марлевые тампоны, резиновые выпускники, полутрубки)
  

Синдром диабетической стопы: классификация, клиника, диагностика, лечение.

СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ (СДС) - комплекс анатомо-функциональных изменений, который встречается в различной форме у 30-80% больных сахарным диабетом, характеризующийся развитием поражения:

• 
  периферической нервной системы - НЕЙРОПАТИЯ
  
• 
  артериального русла - МАКРОАНГИОПАТИЯ
  
• 
  микроциркуляторного русла - МИКРОАНГИОПАТИЯ
  

представляющий непосредственную угрозу развития гнойно-некротических процессов и гангрены конечности.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ синдрома диабетической стопы

• 
  нейропатическая (нейропатическая инфицированная стопа),
  

• 
  ишемическая (ишемическая гангренозная стопа),
  

• 
  смешанная форма (нейро-ишемическая).
  

СТАДИИ синдрома диабетической стопы

• 
  Асептическая (ранняя)
  
• 
  Септическая (поздняя)
  

Виды поражения стоп при нейропатической форме СДС:

• 
  нейропатическая язва
  
• 
  нейропатические отеки
  
• 
  диабетическая остеоартропатия
  

Нейропатическая язва. Патогенез

• 
  нейропатия
  
• 
  деформация стопы
  
• 
  увеличение давления
  
• 
  утолщение кожи
  
• 
  гиперкератоз
  
• 
  аутолиз тканей
  
• 
  язвенный дефект
  

Нейропатические отеки. ПАТОГЕНЕЗ:

• 
  Артериовенозные шунты
  
• 
  Нарушение гидродинамического давления в микроциркуляторном русле
  

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ОСТЕОАРТРОПАТИЯ

Диагностика:

• 
  R-графическое исследование (малоинформативно на ранних стадиях),
  
• 
  ультразвуковое сканирование костей.
  

Патогенез:

• 
  остеопороз,
  
• 
  остеолиз,
  
• 
  гиперостоз.
  

НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ ФОРМА

КЛИНИКА: жгучие боли, гиперестезия кожи, парестезии, онемение, снижение чувствительности, сухость кожи, гиперкератоз, трещины.

---

ДИАГНОСТИКА

• 
  неврологическое исследование болевой, тактильной, температурной чувствительности,
  
• 
  электрофизиологические методы (электромиография),
  
• 
  биотензиметрия (определение порога вибрационной чувствительности),
  
• 
  рентгенография или ультразвуковое сканирование стопы,
  
• 
  бакпосев из раны.
  

Ранняя (доклиническая) диагностика позволяет предотвратить развитие осложнений

ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ

• 
  Коррекция метаболического статуса: при ИЗСД - интенсификация режима инсулинотерапии, ориентир - показатели гликемии, при ИНСД - перевод на инсулинотерапию.
  

• 
  Антибиотикотерапия
  
• 
  Разгрузка пораженного участка: кресло-каталка, костыли, специальная разгрузочная обувь.
  

• 
  Местное лечение язв: Антисептики, репаранты
  

Ишемическая форма СДС - в основе диабетическая макроангиопатия и диабетическая микроангиопатия

Патогенез микроангиопатии

1.Морфологические причины:

• 
  утолщение базальной мембраны капилляров;
  

2.Функциональные причины:

• 
  увеличение вязкости крови;
  
• 
  нарушение функции тромбоцитов;
  
• 
  повышение проницаемости сосудистой стенки.
  

КЛИНИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ СДС

• 
  Стадия компенсации: Холодная стопа, отсутствие пульса, побледнение конечности, атрофия клетчатки, отсутствие волос
  

• 
  Стадия субкомпенсации : То же и перемежающаяся хромота (встречается только у 30% больных)
  

• 
  Стадия декомпенсации: Ночные боли, боли в покое, гангрена
  

Диагностика ишемической формы СДС

1. Ангиография нижних конечностей.

2. Реовазография.

3. Транскутанная оксиметрия: напряжение кислорода в тканях стопы, критический уровень 30 мм рт.ст.

4. Допплерография магистральных артерий.

5. Лодыжечно-плечевой индекс.

Соотношение АД на голени и на плече, в норме – 1,0, окклюзионные поражения – 0,8.

РАЗЛИЧИЯ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

	Нейропатическая форма	Ишемическая форма
Цвет конечности	Красный (нейропатические отеки)	Бледный, цианотичный
Деформации	Hallux valgus, hallux varus, крючкообразные пальцы	Редко
Язвенные поражения	На подошве	Акральные некрозы
Пульсация	Нормальная	Снижена или отсутствует на стопах

---