Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Классификация ОАН по В. С. Савельеву и И. И. Затевахину:

1. Н степень ишемии (ишемия напряжения) — клинические проявления заболевания отсутствуют в покое и появляются при нагрузке, диагноз может быть поставлен при ангиографии.

2. І степень ишемии (компенсированная ишемия):

− Іа степень — чувство онемения, похолодания и парестезии в пораженной конечности при отсутствии боли;

− Іб степень — к симптоматике добавляется нерезкая боль в дистальных отделах конечности

ІІ степень ишемии (субкомпенсированная ишемия) — критически низкий уровень кровоснабжения, недостаточный для полноценного функционирования конечности, органа:

− IIа степень — умеренная боль и похолодание конечности, онемение, снижение поверхностной чувствительности при сохранении глубокой, резкое ограничение активных движений в суставах конечности;

− IIб степень — выраженные боли и похолодание с отсутствием поверхностной чувствительности в дистальных отделах конечности, активные движения конечности отсутствуют, пассивные сохранены. Небольшая болезненность мышц голени.

ІІІ степень ишемии (декомпенсированная (абсолютная) ишемия):

− IIIа степень — резко выраженные боли и похолодание конечности с отсутствием поверхностной и глубокой чувствительности. Активные движения отсутствуют, пассивные ограничены. Субфасциальный отек, резкая пальпаторная болезненность;

− IIIб степень — при наличии резко выраженных болей и похолодания конечности имеются значительный субфасциальный отек, выраженная болезненность мышц и контрактура голеностопного и коленного суставов. Чувствительность отсутствует. Выделяют 3 фазы декомпенсированной ишемии:

1) фаза обратимых изменений. Проявляется субфасциальным отеком. Продолжительность его составляет 2–3 ч. При восстановлении кровотока возможно полное восстановление функций тканей и органов;

2) фаза нарастания необратимых изменений. Проявляется мышечной контрактурой. Продолжается 6–8 ч. При восстановлении кровотока возможно частичное восстановление функций тканей и органов с развитием эндотоксикоза, анурии, тяжелых гемодинамических сдвигов;

3) фаза необратимых изменений (состояние некробиотических изменений с развитием гангрены).

Клинически ОАН проявляется внезапным появлением парестезии, болями при незначительной нагрузке (ходьбе) и даже в покое, похолоданием конечности. Выявляются бледность кожных покровов, локальная гипотермия, расстройства поверхностной и глубокой чувствительности и отсутствие пульсации артерий дистально от места окклюзии. Впоследствии присоединяется синюшное окрашивание кожных покровов, имеющее «мраморный» вид. Развивается парез, а затем паралич конечности, при котором активные движения отсутствуют, но пассивные движения в суставах сохранены. Присоединяется субфасциальный отек конечности. При нарастании необратимых изменений развивается ограничение пассивных движений в связи с развитием ригидности и контрактуры отдельных групп мышц, болезненность при пальпации мышц голени конечности, некротические изменения на периферии и как конечный результат ишемии — гангрена конечности.

---

Диагностика ОАН:

1) оценка клинической картины;

2) лабораторные методы для оценки состояния органов и систем организма: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, в том числе определение уровня D-димеров;

3) ультразвуковая допплерография;

4) ультразвуковое дуплексное ангиосканирование;

5) рентгеноконтрастная ангиография;

6) рентгеновская компьютерная или магнитно-резонансная ангиография с контрастированием.

Лечение.

При ОАН, вызванной острым артериальным тромбозом, тактика должна быть следующей (Затевахин, 2005):

1) пациентам с ишемией напряжения показано консервативное лечение и наблюдение, при неэффективности консервативного лечения — тромбэктомия, но она может быть отсрочена до 7 суток с целью более детального обследования;

2) при ишемии I степени показано консервативное лечение и наблюдение в течение 24–48 ч, при неэффективности консервативного лечения необходима срочная операция;

3) при ишемии II–III степени показана экстренная операция не позже чем через 1 ч с момента поступления пациента в стационар.

Хирургическое лечение

• 
  Существуют 2 метода тромбэмболэктомии: прямая, которую производят через разрез артерии в области острой окклюзии, и непрямая, которую производят с помощью баллонного катетера Фогарти (тонкий, диаметром до 2–2,5 мм эластический зонд с раздувающимся на конце латексным баллончиком) через разрез артерии вне зоны окклюзии.
  
• 
  При ишемии IIIа с целью декомпрессии мышц в фасциальных футлярах и улучшения тканевого кровотока показана дополнительная фасциотомия.
  
• 
  При необратимых изменениях тканей показана ампутация конечности.
  
• 
  Альтернативой тромбэктомии могут быть проведение катетерного тромболизиса активаторами фибринолиза (стрептолиаза, целиаза, стрептодеказа) с последующим проведением аспирационной баллонной тромбэктомии, а также проведение различного рода эндоваскулярных вмешательств по коррекции кровотока (стентирование, транслюминальная ангиопластика, лазерная реканализация).
  

Консервативное лечение

− прямые антикоагулянты (гепарин или его низкомолекулярные фракции (Фраксипарин, Клексан, Фрагмин));

− плазмозаменители гемодинамического действия (Реополиглюкин, Реоглюман, Реомакродекс);

− антигипоксанты (Цитофлавин, Реамберин);

− дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин);

---

− спазмолитики миотропного действия (дротаверин, папаверин);

− препараты никотиновой кислоты (никотиновая кислота, ксантинола никотинат);

− ингибиторы простагландина Е1 (алпростадил, Вазапростан).

---

Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей: патогенез, классификация Покровского-Фонтена, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы консервативного и хирургического лечения.

Хроническая артериальная недостаточность — сборное понятие, объединяющее ряд заболеваний, различающихся по локализации и клиническому течению и сопровождающихся постепенным (хроническим) нарушением центрального (магистрального) и/или дистального артериального кровотока.

Патогенез.

ХАН обусловлена развитием воспалительно-дегенеративных или атеросклеротических процессов, приводящих затем к облитерации (сужению) просвета артериальной стенки.

Клиническая классификация ХАН нижних конечностей по Фонтейну–Покровскому с дополнениями В. С. Савельева, В. М. Кошкина (1997):

− І стадия — бессимптомная или появление перемежающейся хромоты при ходьбе на расстояние более 1000 м;

− ІІа стадия — боль при физических нагрузках, перемежающаяся хромота возникает при ходьбе на расстояние 200–1000 м;

− ІІб стадия — появление перемежающейся хромоты при ходьбе до 200 м;

− ІІІ стадия — боль в покое (чаще по ночам);

− ІІІа стадия — боль в покое при отсутствии ишемического отека, возможность горизонтального положения ноги более 2 ч;

− ІІІб стадия — боль в покое, ишемический отек, невозможность удерживать ногу в горизонтальной позиции более 2 ч;

− ІV стадия — трофические нарушения;

− ІVа стадия — появление гангрены пальцев, части стопы с возможностью сохранения опорной функции, возникновение критической ишемии;

− ІVб стадия — появление распространенной гангрены конечности.

Клиника.

Основной признак ХАН — перемежающаяся хромота (появление острых (реже распирающих или схваткообразных) болей в икроножных мышцах или стопах при ходьбе обычным шагом со скоростью 4–5 км/ч, приводящих к вынужденной остановке). Перемежающаяся хромота обусловлена возникновением несоответствия между необходимой потребностью в кислороде для тканей голени, увеличивающейся при движении, и имеющимися реальными условиями для кровоснабжения за счет окклюзии магистральных артерий.

Вследствие длительного вынужденного положения конечности (опущенной вниз ноги) появляются вторичный венозный застой и отек, который, в свою очередь, усиливает ишемию тканей.

На начальных стадиях ХАН выявляются умеренный цианоз и отек пальцев стопы, реже — побледнение отдельных пальцев стопы, при прогрессировании ХАН — синюшно-багровый оттенок на фоне бледных участков (так называемый «мраморный рисунок») за счет атонии капилляров. При поднятии ноги кожа приобретает выраженную бледно-белую окраску вследствие ухудшения притока артериальной крови. При декомпенсации ХАН определяются первые дистрофическо-некротические изменения зоны локального некроза пальцев стоп или трофические язвы на фоне ярко-багрового их окрашивания, сухости и блеска на дистальных участках с последующим присоединением лимфангиита, целлюлита, тромбофлебита мелких подкожных вен.

---

Диагностика.

Специальные пробы для выявления компенсаторных возможностей больной конечности, называемые также симптомами плантарной ишемии:

1. Проба Гольдфлама — появление быстрой утомляемости в больной конечности при выполнении 20–30 сгибательно-разгибательных движений в голеностопном суставе (выполняется в горизонтальном положении на спине с вытянутыми и слегка согнутыми в коленных суставах ногами).

2. Проба Оппеля — возникновение быстрого побледнения кожи пальцев и стопы больной конечности при поднятии вверх обеих ног на 40–50 см (учитывается по секундомеру в сравнении со здоровой ногой).

3. Проба Самуэльса — возникновение побледнения пальцев стопы и подошвенной поверхности через 60–120 с (с ощущением онемения и болей) при быстрых сгибательно-разгибательных движениях в голеностопных суставах предварительно выпрямленных и приподнятых вверх под углом 45° ног.

4. Проба Мошковича — более медленное наступление реактивной гиперемии кожи на больной конечности через 2–3 мин после снятия жгутов Эсмарха, наложенных на предварительно приподнятые вертикально вверх конечности.

5. Проба Панченко — появление боли и парестезий в икроножных мышцах, резкое побледнение пальцев стопы больной конечности при ее помещении на другую ногу в сидячем положении (объясняется механическим прижатием подколенной артерии).

Пальпация конечности позволяет выявить сниженную (по сравнению со здоровой конечностью) температуру кожи, определить нарушения тактильной и/или глубокой чувствительности, состояние икроножных мышц, пульсацию магистральных артерий в типичных точках (с учетом ритма, наполнения, напряжения, частоты пульса, плотности (ригидности) стенки, отсутствия или ослабления пульсовой волны).

При аускультации магистральных сосудов вследствие атеросклеротической трансформации над суженным участком артерии выявляется шум (чаще над бедренной артерией — симптом Глинчикова), проводящийся в дистальном и проксимальном направлениях (по ходу сосудистонервного пучка).

Неинвазивные методы исследования: 1. Ультразвуковая допплерография с определением сегментарного давления на различных уровнях . 2. Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей (включая сосуды голени и стопы), подвздошных сосудов, аорты. Позволяет установить уровень стеноза данных сосудов. 3. Реовазография — метод графической регистрации колебаний вследствие сопротивления кровяного потока переменному электрическому току высокой частоты.

---