Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Консервативное лечение ишемической формы СДС

• 
  Нормализация углеводного обмена. Назначение инсулина
  

• 
  Купирование явлений ишемии стопы. Реологические растворы, дезагреганты, антикоагулянты, спазмолитики, вазопростан
  

• 
  Симптоматическая терапия сопутствующих заболеваний.
  
• 
  Профилактика инфекционных осложнений. Антибиотики широкого спектра действия
  

• 
  Местное лечение диабетической стопы. Антисептики, репаранты
  

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЕ

1. Наличие условий для выполнения реконструктивной сосудистой операции.

2. Неэффективность консервативной терапии, прогрессирование некротических процессов.

2.17 Особенности диагностики и тактики врача при острых хирургических заболеваниях в амбулаторных условиях

Особенности диагностики и тактики врача в амбулаторных условиях. Особенности тактики врача при острых хирургических заболеваниях в амбулаторных условиях (на дому, на амбулаторном приёме).

Основным условием успешной диагностики является хорошие знания симптоматологии заболевании, наблюдательность и умение пользоваться методами объективного исследования. Для этого нужно помнить следующее:
- каждый объективный симптом должен быть правильно воспринят и выявлен с максимальной ясностью.
-нужно помнить о весьма относительном значении симптомов. Симптом не болезнь, а только одно из его проявлений. Для каждой болезни характерен не отдельный симптом, а определенная закономерная их связь.
-надо объяснить себе происхождение каждого результата объективного исследования.
При диагностике в амбулаторных условиях острых заболеваний целесообразно придерживаться следующих положений:
- в каждом случае внезапного заболевания необходимо постараться поставить точный диагноз как можно раньше.
- если это невозможно, показана срочная госпитализация.
ИЗБРАНООЕ ИЗ ПРОТОКОЛОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ МЗ РБ

Наименование нозологических форм заболеваний	Тактика на догоспитальном этапе
	Обследование				Лечение
	обязательное	дополнительное (по показаниям)		необходимое
Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов	Общий ан. крови + тромбоциты Общий ан. мочи ПТИ Время свертывания крови ЭКГ	Флюорография Коагулограмма РВГ конечностей Консультация гинеколога (у женщин) Консультации специалистов (по показ)		Антиагреганты: дипиридамол внутрь - 0,025-0,05 х 3 р/дн. натощак за 1 час до еды в течение 2-4 нед.; пентоксифиллин внутрь - 0,2 х 3 р/дн. после еды (не разжевывая) до получения терапевтического эффекта; затем дозу уменьшают до 0,1 х 3 р/дн. Курс лечения - 3-4 нед. и более Активаторы фибринолиза: никотиновая кислота внутрь - 0,1 х 2-3-4 р/дн. в течение 15-20 дн. Противовоспалительные нестероидные средства: индометацин внутрь - 0,025 х 2-3 р/дн. в течение 2-3 нед. Доза препарата может быть увеличена по показаниям до 100-150 мг/сут. (в 3-4 приема); ацетилсалициловая кислота в табл. по 0,5 (0,25) принимать по 1/4 (1/2) табл. в день после еды в течение нескольких месяцев Антибиотики по показ. Местное лечение: повязка с мазями (гепариновая, троксевазиновая и др.) Госпитализация в хирургический стационар по показ.
Флебит и тромбофлебит бедренной вены Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей (тромбоз глубоких вен)	Показана экстренная госпитализация в хирургический или специализированный стационар
Тромбированный геморрой: внутренний наружный неуточненный	Общий ан. крови Ан. крови на RW	Ан. крови на свертываемость Ректороманоскопия	Ацетилсалициловая кислота 0,5 г - 2 р/дн. внутрь Эскузан 15 кап. 3 р/дн. внутрь Геморроидальные свечи по 1-ой утром и вечером в прямую кишку Мазь Вишневского УВЧ на анус (при отсутствии противопоказаний)
Язва желудка острая или хроническая с кровотечением, прободением	Показана экстренная госпитализация в хирургический стационар
Острый аппендицит	Показана экстренная госпитализация в хирургический стационар
Любая грыжа с непроходимостью без гангрены, с гангреной	Показана экстренная госпитализация в хирургический стационар
Бедренная грыжа без непроходимости и гангрены Пупочная грыжа Паховая грыжа без непроходимости и гангрены Грыжа брюшной стенки без непроходимости или гангрены Грыжа передней брюшной стенки БДУ	Общий ан. крови Общий ан. мочи Ан. крови на RW и ВИЧ-инфекцию Флюорография или рентгеноскопия органов грудной клетки Глюкоза крови ЭКГ	Биохимический ан. крови: белок, билирубин, мочевина, калий, натрий, хлор Определение группы крови и Rh-фактора ЭГДС УЗИ органов брюшной полости, почек и предстательной железы Коагулограмма Консультация специалистов Спирография	Плановая госпитализация для оперативного лечения
Желчнокаменная болезнь [холелитиаз]	Общий ан. крови Общий ан. мочи УЗИ органов брюшной полости Ан. крови на RW Ан. кала на я/глист Флюорография легких ЭГДС ЭКГ Консультация гинеколога (у женщин)	Биохимический ан. крови: общий белок, мочевина, билирубин, а-амилаза, АСТ, АЛТ, К, Na, Cl, глюкоза Коагулограмма Консультация специа­листов (по показ.)	Направление в стационар на плановую госпитализацию для оперативного лечения
Острый холецистит	Показана экстренная госпитализация в хирургический стационар
Острый панкреатит	Показана экстренная госпитализация в хирургический стационар
Фурункулез Абсцесс кожи, фурункул и карбункул лица Абсцесс кожи, фурункул и карбункул шеи	Общий ан. крови Общий ан. мочи Глюкоза крови Консультация эндокринолога (по показ.)	Бактериограмма отделяемого из раны Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам Иммунограмма Ан. крови на стерильность Биохимический ан. крови: общий белок, мочевина, билирубин, а-амилаза, АСТ, АЛТ, К, Na, Cl Консультация специа- листов		Выстричь волосы вокруг очага Обработка кожи 70% этиловым спиртом, 1% р-ром бриллиантовой зелени, 2% р-ром салицилового спирта Антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды (выбор препаратов и дозы индивидуален) Повязки с гипертоническим р-ром натрия хлорида, мази на водорастворимой основе ФТ: УФО, УВЧ и др. (при Отсутствии противопоказаний) Гаммаглобулин, аутогемотерапия Коррекция уровня сахара крови (по показ.) При абсцедировании — оперативное лечение Направление в стационар при неэффективности амбулаторного лечения и при тяжелых формах

---

18. 
    Хирургия заболеваний артерий
    

Аневризмы аорты: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, хирургическая тактика, осложнения.

Аневризма — локальное или диффузное расширение просвета, превышающее нормальный диаметр в 2 раза и более.

Классификация аневризм

По этиологии:

1. Врожденные аневризмы, наблюдающиеся при заболеваниях стенки аорты (болезнь Марфана, фиброзная дисплазия).

2. Приобретенные аневризмы возникающие вследствие: 1) невоспалительных заболеваний (атеросклеротические, послеоперационные, травматические аневризмы); 2) воспалительных заболеваний (специфических — туберкулез и сифилис и неспецифических — аортоартериит; микотические поражения).

По морфологическому строению:

1. 
   Истинные (поражением сосудистой стенки различными патологическими процессами (атеросклероз, сифилис и
   

т. д.); структура сосудистой стенки сохраняется)

2. Ложные (стенка представлена рубцовой соединительной тканью, образовавшейся в процессе организации пульсирующей гематомы — травматическая и послеоперационная аневризмы)

По форме:

1. 
   Мешотчатые (локальное выпячивание стенки аорты)
   
2. 
   Веретенообразные (диффузное расширение всей окружности аорты)
   

Патогенез.

При аневризме отмечается резкое замедление линейной скорости кровотока в мешке, его турбулентность. Механизм замедления кровотока в аневризматическом мешке обусловлен тем, что основной поток крови, проходя по аневризматической полости, устремляется вдоль стенок. Центральный поток при этом замедляется вследствие возврата крови, обусловленного турбулентностью кровотока, наличием тромботических масс в аневризме.

Осложнения:

1) разрыв аневризматического мешка с профузным, угрожающим жизни кровотечением и образованием массивных гематом,

2) тромбоз аневризмы, эмболия артерий тромботическими массами, 3) инфицирование аневризмы с развитием флегмоны окружающих тканей.

Аневризмы грудной аорты

Нарушается нормальный кровоток в дистальном отделе аорты, возрастает нагрузка на левый желудочек и ухудшается коронарное кровообращение.

---

Аневризмы малого размера — без клинических проявлений.

Аневризмы среднего и большого размера — боли, обусловленные давлением на окружающие ткани и растяжением нервных сплетений аорты (боль локализуется в груди и иррадиирует в шею, плечо и спину; при аневризмах восходящей аорты — боль за грудиной, а при аневризмах нисходящей аорты — в межлопаточной области. Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, то возникает головная боль, отек лица, удушье) + осиплость голоса (сдавление возвратного нерва), дисфагия (сдавление пищевода).

Осмотр: одутловатость, синюшность лица и шеи, набухание шейных вен вследствие затруднения венозного оттока. Пульсирующее выпячивание на передней поверхности грудной клетки бывает обусловлено большой аневризмой, разрушающей грудину и ребра.

Если синдром Марфана — характерный внешний вид (высокий рост, узкое лицо, непропорционально длинные конечности и паукообразные пальцы; иногда выявляют кифосколиоз, воронкообразную грудную клетку)

Рентген: гомогенное образование с ровными четкими контурами, неотделимое от тени аорты и пульсирующее синхронно с ней + смещение аневризмой трахеи, бронхов и пищевода, контрастированного барием.

КТ: локализация и размеры аневризм, наличие в полости аневризматического мешка тромботических масс.

Ангиография по Сельдингеру.

Лечение: 1)резекция аневризмы с протезированием аорты. 2) закрытое эндолюминальное эндопротезирование аневризм специальным эндопротезом, который вводится в просвет аневризмы с помощью специального проводника и фиксируется выше и ниже аневризматического мешка крючками, расположенными на концах протеза.

Расслаивающие аневризмы грудной аорты

Надрыв интимы и расслоение стенки аорты током крови, проникающей между интимой и мышечной оболочкой.

Различают три типа расслаивающих аневризм: I тип — расслоение восходящей аорты с тенденцией к распространению на остальные ее отделы; II тип — расслоение только восходящей аорты; III тип — расслоение нисходящего отдела аорты

с возможностью перехода на брюшной ее сегмент.

Клиника

Начало — интенсивные боли за грудиной, иррадиирующие в спину, лопатки, шею, верхние конечности, сопровождающиеся повышением АД и двигательным беспокойством. (похоже на ИМ).

Далее — острое развитие недостаточности клапана аорты с появлением характерного систолодиастолического шума на

---

Аорте, коронарная недостаточность, нарушение кровотока по брахиоцефальным артериям — неврологические нарушения (гемипарезы, инсульты и т. д.) и асимметрия пульса на верхних конечностях; признаки артериальной недостаточности нижних конечностей.

Финал — разрыв стенки аорты, сопровождающийся массивным кровотечением в плевральную полость или полость перикарда со смертельным исходом.

Диагностика

Рентген — расширение тени средостения, аорты, гемоторакс.

ЭхоКГ — увеличение размеров восходящей аорты, расслоение стенки корня аорты, недостаточность клапана аорты.

УЗИ и КТ — два просвета и два контура стенки аорты.

Лечение. снятие боли и сниж ние артериального давления

В зависимости от размеров аневризмы у одних больных производят ее резекцию, сшивание расслоенной аортальной стенки с последующим анастомозом конец в конец, у других — резекцию с протезированием аорты. При недостаточности клапана аорты операцию дополняют его протезированием.

Аневризмы брюшной аорты.

По локализации выделяют следующие типы аневризм брюшного отдела аорты:

I тип — аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;

II тип — аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;

III тип — аневризма инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;

IV тип — тотальное поражение брюшной аорты.

V подавляющего большинства больных аневризмы располагаются ниже уровня отхождения почечных артерий.

Можно также разделить аневризмы по их величине на малые (диаметром до 6 см) и большие (более 6 см)

Клиника

+Боли в животе (в околопупочной области или в левой половине живота), могут быть непрерывными ноющими

или приступообразными; иногда иррадиируют в поясничную или паховую область, у некоторых больных локализуются преимущественно в спине.

+ чувство усиленной пульсации в животе, ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, вздутие живота.

+ снижается аппетит, появляются тошнота, рвота, отрыжка, запоры, похудание, что связано с компрессией желудочно-кишечного тракта либо с вовлечением в патологический процесс висцеральных ветвей брюшной аорты.

Осмотр: усиленная пульсация аневризмы в горизонтальном положении тела.

При пальпации в верхней половине живота, чаще слева от средней линии, определяют пульсирующее опухолевидное образование плотноэластической консистенции, безболезненное или малоболезненное, чаще неподвижное. При аускультации над образованием выявляют систолический шум, проводящийся на бедренные артерии.

---

Диагностика. УЗИ, КТ, МРТ.

Лечение. 1) резекция аневризмы с протезированием брюшной аорты 2) эндоваскулярное протезирование (проведение эндопротеза в аорту осуществляется через артериотомическое отверстие в бедренной артерии при помощи специального проводника, снабженного гемостатическим клапаном, предотвращающим кровотечение во время манипуляций. Имплантация эндопротеза преследует цель "выключения" аневризматического мешка из кровообращения)

Острая артериальная недостаточность конечностей: причины развития, стадии ишемических расстройств, клиническая картина, принципы диагностики, консервативного и оперативного лечения.

Острая артериальная недостаточность — синдромокомплекс внезапно возникших вследствие различных причин нарушений артериального кровотока, проявляющийся острой ишемией кровоснабжаемого органа и создающий потенциальную угрозу его жизнеспособности.

Этиология

1)Эмболия — остро возникшая критическая окклюзия артериального кровотока морфологическим субстратом, попавшим в сосудистое русло с током крови (тромб — тромбоэмболия). Тромбы в артериях большого круга кровообращения — из левых отделов сердца при ИБС с нарушениями сердечного ритма по типу трепетания предсердий и митральных пороках сердца; тромбоэмболии артерий малого круга кровообращения (легочной артерии и ее ветвей) являются тромбы, сформировавшиеся в венах нижних конечностей.

2). Острый тромбоз — внезапная окклюзия артериального кровотока свертком крови, сформированным непосредственно в зоне поражения вследствие заболевания (тромбангиит, атеросклероз) или травмы сосудистой стенки.

3). Травматическое повреждение артерий — пересечение артерии или сдавление ее гематомой, костными фрагментами, длительное (более 2 ч) наложение жгута на сегменты конечности, случайная интраоперационная перевязка артерии.

4). Опухоли с вторичным вовлечением сосудистой стенки (миксоматозные).

5). Длительный артериальный спазм как основного магистрального сосуда, так и коллатералей. Чаще всего артериальный спазм возникает в подколенной и плечевой артериях, где наиболее выражен мышечный слой, в ответ на внешние (удар, сдавление) либо внутренние (тромбофлебит, тромбоз дистальных участков периферических артерий) раздражители.

---