Файл: Нарушение сознания, виды.docx

Инфаркты задней стенки: а) заднедиафрагмальный (нижний) - изменения в III, II, aVF отведениях, а реципрокные - в отведениях I, aVL; б) заднебоковой - в III, II, aVF, V5-V6, а реципрокные изменения - в I, aVL; в) при заднебазальном ИМ появляются только реципрокные изменения: высо¬кий зубец R в отведениях V1-2, депрессия сегмента ST в отведениях V1-4.

---

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 18

1. 
   Нарушение частоты, ритма дыхания. Патологические типы дыхания.
   

Принято различать следующие типы характера дыхания.

Эупноэ — спокойное нормальное дыхание.

Диспноэ — затрудненное, напряженное дыхание с одышкой, иногда с цианозом.

Ортопноэ — затрудненное дыхание, при котором ребенок сидит, опираясь на руки (вынужденное положение сидя с упором на руки).

Олипноэ — усиленные дыхательные движения, которые обеспечивают большой объем вдоха.

Олигопноэ — ослабление дыхательных движений, сопровождающееся уменьшением объема вдоха.

Тахипноэ — учащенное быстрое дыхание. Брадипноэ — редкое медленное дыхание.

Апноэ — остановка дыхания. Гиперпноэ — увеличенная амплитуда дыхания при нормальной частоте.

Гипопноэ — уменьшенная амплитуда дыхания при нормальной частоте.

К расстройствам ритма дыхания относятся патологические типы дыхания:

1. Дыхание Чейна—Стокса — дыхательные циклы постепенно нарастают, а по достижении максимальной для данного периода глубины дыхания происходит постепенное снижение ее до минимальной глубины и переход в паузу, в период паузы больной может терять сознание. Наблюдается при нарушениях кровообращения, кровоизлияниях в мозг, менингитах, опухолях головного мозга, тяжелых интоксикациях, вызванных химическими отравлениями, и др.
2. Дыхание Биота — чередование равномерных дыхательных движений и продолжительных пауз, строгая закономерность числа дыханий и продолжительность пауз отсутствуют. Наблюдается при опухолях мозга, менингитах, менингоэнцефалитах, диабетической коме.
3. Диссоциированное дыхание Грокко — нарушение координационной функции нервно-регуляторного аппарата, обеспечивающего гармоническую и последовательную работу отдельных групп дыхательной мускулатуры. Этот тип дыхания наблюдается при тяжелых состояниях: нарушениях мозгового кровообращения, абсцессах мозга, базальном менингите, реже — при диабетической коме, уремии.
4. Дыхание Куссмауля характеризуется медленными или быстрыми глубокими дыхательными движениями с вовлечением вспомогательной дыхательной мускулатуры. Основным патологическим процессом, вызывающим этот тип дыхания, является ацидоз: диабетическая кома, ацетонемическая рвота, метаболический ацидоз любого происхождения.

---

2. 
   Данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации при стенозе устья аорты.
   

Жалобы обусловлены недостаточным поступлением крови в сосуды сердца и мозга. Загрудинные, давящие, сжимающие боли, возникающие при физической нагрузке, без иррадиации. Возникают из-за повышения систолического сдавления коронарных сосудов и ухудшения коронарного кровообращения. Беспо­коят головные боли, головокружения, ортостатические обморочные состояния. В дальнейшем появляется одышка и сердечная астма.

Объективно - бледность кожных покровов. Верхушечный толчок смещен влево, иногда до 6-го межреберья, разлитой, высокий и очень сильный, приподнимающийся. Определяется систолическое дрожание грудной клетки над аортой - "кошачье мурлыканье"

Пульс и АД. Пульс малый (p. parvus) и медленный (p. tardus).Систолическое АД понижено, а диастолическое остается нормальным или несколько повышенным. Пульсовое давление малое.

Перкуссия. Из-за увеличения левого желудочка смещается левая граница от­носительной сердечной тупости в 4, 5 межреберье влево. Сердечная талия выражена. Сердце приоб­ретает аортальную конфигурацию.

Аускультация. I тон на верхушке сердца часто нормален, однако со временем он приглушен из-за удлинения систолы и увеличения диастолического на­полнения левого желудочка. Над аортой ослаблен II тон из-за резкого изменения аортального кла­пана и снижения давления в аорте. На аорте выслушивается грубый, "пилящий" систолический шум. Он нарастающе-убывающий, проводится на сосуды шеи (сонные артерии), в подключичную область, в межлопаточную область, лучше выслушивается в горизонтальном положении больного и на фазе выдоха.

Рентгенологически - аортальная конфигура­ция сердца, гипертрофия левого желудочка, расширение, увеличение, пульсация аорты.

На ЭКГ: левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой, блокада левой ножки пучка Гиса.

ЭХО-КГ: Утолщение створок клапана аорты, уменьшение просвета ее начальной части, утол­щение стенок аорты, постстенотическое ее расширение, концентрическая гипертрофия левого желу­дочка.

3. 
   ЭКГ при атриовентрикулярных блокадах сердца.
   

Атриовентрикулярная (AВ) блокада – это нарушение проводимости, при котором нарушено движение электричества между желудочками и предсердиями сердца. Обычно сердечный ритм формируется в находящемся в предсердии синусовом узле и затем проходит через АВ узел к желудочкам. В случае АВ блокады движение электрического импульса замедляется или он вообще не достигает желудочков. Если импульс не достигает желудочков, то желудочки сердца задействуют свои собственные механизмы создания ритма, которые предотвращают остановку сердца в случае нарушения проводимости и обеспечивают работу сердца с более низкой частотой. 

---

 
Причины заболевания 
Наиболее распространенными причинами патологической АВ блокады являются идиопатический фиброз (то есть неизвестного происхождения) и ишемия (включая инфаркт миокарда), реже причиной блокады являются медикаментозная терапия, врожденная патология или патология клапана. 
 
АВ блокада подразделяется на три типа:

• 
  АВ блокада первой степени – движение электрического импульса между предсердиями и желудочками замедлено. На ЭКГ это выражается как удлиненный интервал PR > 200 мс.
  

• 
  В случае АВ блокады второй степени после Р-зубцов следуют комплексы QRS, но не после всех. 
  

Существует два подтипа:

< Мобитц I т. е. феномен Венкебаха – PR-интервал постепенно удлиняется до тех пор, пока одному P-зубцу не последует QRS. После этого электропроводимость AВ узла восстанавливается, и та же картина повторяется. Этот тип АВ блокады может возникать у молодых и спортивных пациентов, в большинстве случаев лечение не требуется. Однако, если блокада вызывает симптоматический низкий пульс (брадикардию), то в качестве метода лечения применяется установка кардиостимулятора. 



< В случае блокады Мобитц II типа интервал PR остается прежним, но неожиданно возникает АВ блокада, и импульс не передается. На ЭКГ это проявляется выпадением QRS между Р-зубцами (обычно появляется периодичность, при которой каждый третий или четвертый P-зубец остается не проведенным – блокада 3:1 или 4:1 соответственно).
Этот тип блокады всегда патологичен и проявляется в зависимости от количества выпавших ударов в виде головокружения, пресинкопе (предобморочное состояние) или потери сознания. Блокада Мебитц II несет в себе риск развития полной АВ блокады, из-за которой пациентам показана установка кардиостимулятора. 

• 
  АВ блокады третьей степени – электрический импульс не доходит от предсердий к желудочкам сердца. На ЭКГ отсутствует связь между Р-зубцами и комплексами QRS, а частота сердечных сокращений значительно ниже нормы.
  

Лечение

---

Поступающие в кардиологическое отделение интенсивной терапии пациенты, как правило, имеют медленный сердечный ритм и связанные с ним проблемы (головокружение, приступы потери сознания, сердечная недостаточность) из-за Мобитц II типа или блокады АВ блокады III степени. Лечение пациента зависит от тяжести общего состояния и от того, достаточно ли быстрый ритм в желудочках. Если состояние стабильное, то пациент наблюдается в отделении, пока специалисты по аритмии не установят постоянный кардиостимулятор. Однако, если состояние тяжелое и ожидание не представляется возможным, дежурный врач кардиологического отделения интенсивной терапии устанавливает временный стимулятор. Это стабилизирует состояние пациента, обеспечивая достаточную частоту пульса. Затем специалисты по аритмии при первой возможности устанавливают постоянный кардиостимулятор.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 19

1. 
   Типы телосложения. Патологические типы грудной клетки.
   

Формы грудной клетки у здорового человека:

1. 
   Нормостеническая (отношение переднезаднего размера к поперечному 0,65-0,75; над и подключичные ямки обозначены слабо; угол Людовика отчетливо выражен, эпигастральный угол приближается к 90; ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление; лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне; грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному).
   
2. 
   Гиперстеническая грудная клетка (переднезадний размер приблежаетя к боковому; отношение переднезаднего размера к поперечному больше 0,75; над и подключичные ямки не видны , «сглажены»; угол Людовика выражен значительно, эпигастральный угол больше 90; ребра имеют почти горизонтальное направление; межреберные промежутки узкие; лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки; поперечные размеры грудной клетки преобладают над продольными).
   
3. 
   Астеническая грудная клетка (боковой размер преобладает над переднезадним; отношение переднезаднего размера к боковому меньше 0,65; над и подключичные ямки резко выделяются; ребра имеют косое направление и приближаются к вертикальному; угол соединения грудины с рукояткой (угол Людовика) отсутствует; эпигастральный угол меньше 90; межреберные промежутки расширены; лопатки крыловидно отстают от грудной клетки; продольный размер грудной клетки преобладают над поперечным).
   

---