Файл: Нарушение сознания, виды.docx

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 22
1. Методические приёмы пальпации органов брюшной полости.
ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА
Пальпация живота является самым важным методом физикального исследования органов брюшной полости. Для ощупывания живота исследующий садится справа от больного на стуле. Сиденье стула должно находиться на одном уровне с койкой или кушеткой. Больной лежит на спине с низко расположенной головой, руки его вытянуты вдоль туловища, мышцы брюшного пресса долж-ны быть расслабленными, дыхание ровное, спокойное, лучше ртом. Руки врача должны быть теплы-ми, ногти коротко острижены. Сначала проводится поверхностная (ориентировочная) пальпация живота. Ее цель:

1) изучить степень напряжения брюшной стенки;

2) определить болезненные места (участки);

3) определить наличие в брюшной стенке уплотнений, узлов, опухолей или грыжевых отверстий.
При поверхностной пальпации ладонь правой руки ложится плашмя со слегка согнутыми кончиками пальцев на живот больного. Нежно, без всякого давления ощупывается мякотью концевых фаланг пальцев стенка живота, постепенно передвигая ладонь с одного места на другое. Обычно начинают с левой подвздошной области, передвигая ладонь против хода часовой стрелки, доходят до правой подвздошной и паховой области, а затем по средней линии, идя сверху вниз (от эпигастрия до надлобковой области). Поверхностную пальпацию можно проводить и по симметричным участкам живота, начиная сверху. В норме живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
МЕТОДИЧЕСКАЯ ГЛУБОКАЯ, СКОЛЬЗЯЩАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

ПО ОБРАЗЦОВУ-СТРАЖЕСКО

После поверхностной пальпации живота производят методическую глубокую, скользящую пальпацию по Образцову-Стражеско. В.П. Образцов впервые показал, что можно пропальпировать органы брюшной полости и у здоровых людей. Методической пальпация называется потому, что проводится она в определенной последовательности.

Последовательность пальпации органов брюшной полости.

1. Сигмовидная кишка.

2. Слепая кишка.

3. Терминальный отдел подвздошной кишки.

4. Поперечно-ободочная кишка.

5. Восходящая часть толстой кишки.

6. Нисходящая часть толстой кишки.

7. Большая и малая кривизна желудка.

8. Пальпация привратника.

9. Пальпация печени.

10. Пальпация селезенки.

11. Пальпация поджелудочной железы.
Правила пальпации:

1) постановка руки: слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно пальпируемому органу, для чего необходимо четко знать его топографию;

---

2) формирование кожной складки;

3) постепенное погружение руки на выдохе вглубь брюшной полости;

4) собственно пальпация: скользят кончиками пальцев по задней стенке живота и исследуемому органу.
В момент скольжения пальцами по кишке определяют ее диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность и феномен урчания. При втором способе пальпации сигмовидной кишки пальпирующая рука изначально устанавливается так, чтобы ладонная поверхность кисти была направлена к пупку. На вдохе создается кожная складка по направлению к пупку. На выдохе кисть погружается до задней стенки брюшной полости, а затем ногтевой поверхностью пальцев скользят в направлении ости подвздошной кости, перекатываясь через сигмовидную кишку.

У здорового человека сигмовидная кишка прощупывается в виде безболезненного, плотного, шириной в 2-3 см гладкого цилиндра, который под рукой не урчит, обладает пассивной подвижно-стью в пределах 3-4 см.

У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко-эластичной консистенции, шириной в 3-4 см, обладает умеренной подвижностью и обычно урчит под рукой.

Конечная часть подвздошной кишки может пальпироваться на протяжении 10-12 см. В случае, если кишка сокращена или заполнена плотным содержимым, создается ощущение перекатывания через гладкий плотный цилиндр, толщиной с мизинец. Если стенка кишки расслаблена и содержимое жидкое, то ощущается тонкостенная трубка, пальпация которой вызывает громкое урчание.
Пальпация поперечно-ободочной кишки.

Прежде чем провести пальпацию поперечно-ободочной кишки, необходимо найти большую кривизну желудка. С этой целью применяют следующие методы.

Метод перкуторной пальпации.

Ульнарным ребром выпрямленной левой кисти, положен-ной поперечно оси тела, врач вдавливает переднюю брюшную стенку у места прикрепления прямых мышц живота к грудной стенке. Правая (пальпирующая) рука кладется плашмя на живот (направле-ние руки продольно оси тела, пальцы сомкнуты и обращены к подложечной области, кончики паль-цев находятся на уровне нижней границы печени, средний палец - на срединной линии). Исследую-щий отрывистым, быстрым сгибанием II-IV пальцев правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производит толчкообразные удары. При наличии в желудке значительного количества жидкости получается шум плеска. Смещая пальпирующую руку вниз на 2-3 см и производя подобные движения

---

, исследование продолжают до того уровня, когда шум плеска исчез, этот уровень представляет границу большой кривизны желудка.

Метод аускульто-перкуссии.

Исследующий левой рукой устанавливает стетоскоп (фонендо-скоп) на переднюю брюшную стенку под краем левой реберной дуги на прямую мышцу живота, кончиком указательного пальца правой руки наносит отрывистые, но не сильные удары по внутрен-нему краю левой прямой мышцы живота, постепенно спускаясь сверху вниз. Выслушивая стетоско-пом (фонендоскопом) перкуторные звуки над желудком, отмечают границу перехода громкого тим-панического звука в глухой. Зона изменения перкуторного звука будет соответствовать границе большой кривизны желудка.

В момент перекатывания следует определить диаметр, консистенцию, поверхность, подвиж-ность, болезненность кишки и феномен урчания. В расслабленном состоянии поперечник кишки мо-жет достигнуть 5-6 см, в состоянии спастического сокращения - до 2 см, а чаще всего 3-4 см. Разду-тая газами кишка представляется мягкой с гладкой поверхностью, иногда урчит под рукой. Попереч-но-ободочная кишка обладает значительной пассивной подвижностью.

Пальпация большой кривизны желудка.

Контур большой кривизны желудка представляет собой кривую линию, обращенную выпуклостью книзу.

До начала пальпации большой кривизны желудка необходимо определить ее границу одним из трех методов:

1) методом перкуторной пальпации;

2) методом аускульто-перкуссии;

3) методом аускульто-аффрикции (см. выше).
После этого врач придает правой (пальпирующей) руке положение, необходимое для пальпа-ции. Он кладет ее в продольном направлении на живот так, чтобы пальцы были направлены к под-ложечной области, средний палец должен лежать на передней срединной линии, линия кончиков пальцев - на границе предварительно найденной большой кривизны желудка. Во время вдоха сме-щают кисть вверх по направлению к подложечной области так, чтобы перед кончиками пальцев об-разовалась кожная складка. Затем больному предлагают сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, погружают пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с позвоночни-ком. Окончив погружение, скользят кончиками пальцев по позвоночнику вниз. При этом должно получиться ощущение соскальзывания со ступеньки. В момент соскальзывания следует определить следующие характеристики большой кривизны желудка: толщину, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность.
2.Анемии. Железодефицитная и В12-дефицитная анемия. Клиника, принципы лечения.

---

В-12 дефицитная анемия. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Принципы лечения.
В12-дефицитные анемии - это большая группа мегалобластных анемий, связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК вследствие дефицита витамина В12.
Патогенез. Малокровие, обусловленное дефицитом В12, характеризуется развитием в костно-мозговой ткани мегалобластного типа кроветворения, сопровождающегося появлени¬ем в костном мозге мегалобластов (больших ядерных эритроцитов) при одновременном разрушении эритрокариоцитов, уменьшении количества эритроцитов в периферической крови с уве¬личением их размеров (мегалоциты). Последнее обуславливает их гиперхромию. Количество тромбоцитов и лейкоцитов в периферической крови снижено, последнее в основном за счет нейтрофилов.
Этиология. Нарушение всасывания из-за отсутствия внутреннего фактора Кастла в желудке (наследственность), поражения тонкой кишки (резекция, болезнь Крона, целиакия, энтериты) и конкурентного по¬глощения большого количества витамина В12 в кишечнике (широкий лентец).
Жалобы: общая слабость, быстрая физическая утомляемость, головокружение, потемнение в глазах, появление «летающих мушек» перед глазами, одышка, сердцебиение, сонливость днем и бессонница ночью.

При осмотре отмечается бледность кожи с лимонно-желтоватым оттенком, субиктеричность склер, одутловатость лица, пастозность голеней и стоп. Больные несколько повышенного питания.

Изменения со стороны ЖКТ проявляются жалобами на покалывание и жжение в языке, не¬приятный приторно-сладковатый или с металлическим оттенком привкус во рту, снижение аппетита, иногда отвращение к мясу, отрыжка воздухом или съеденной пищей, тошноту, чувство полноты или распирания в подложечной области, нередко вздутие и урчание в животе, кашицеобразный стул с обильным отхождением газов. При осмотре полости рта - симптом ошпаренного языка. афтозный стоматит, язык типа «географической карты», лакированный язык. При осмотре живота - метеоризм, перкуторно-тимпанический звук.Увеличение печени, спленомегалия.

Исследование желудочной секреции выявляет ахлоргидрию и уменьшение или полное подавление продукции внутреннего фактора Кастла. Рентгенологически и эндоскопически - атрофический гастрит.

Поражение нервной системы - демиелинизация нервных волокон. Проявляется парестезиями в виде ощущения «ползания мурашек», покалывания иголками в кончики пальцев рук и ног, похолодания и онемения конечностей, нарушением чувствительности (поверхностной и глубокой), неуверенной, шаткой походкой, иногда появлением параплегий или параличей, нарушением функ¬ции тазовых органов, трофическими расстройствами. Теряется обоняние, слух, нарушается вкус.

---

Температура тела в период обострения до 38°С.

Fe-дефицитная анемия. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Принципы лечения.
В основе заболева¬ния лежит дефицит железа, идущего на образование гемоглобина. Организм обычно те¬ряет железа больше, чем получает из пищи.

Этиология.

• анемии вследствие экзогенной (алиментарной) недостаточности железа (нутритивные анемии),

• анемии вследствие эндогенной не¬достаточности железа в связи с повышенным запросом организма в период роста и полового созре¬вания, во время беременности и лактации - это ювенильный (ранний) хлороз, анемии беременных и кормящих женщин, а также поздний хлороз;

• анемии вследствие резорбционной недостаточности же¬леза при патологических состояниях ЖКТ - это алхоргидридная железодефицитная анемия, агастральная анемия после резекции желудка и анэнтеральная анемия после резекции кишечника.

• эссенциальная анемия.

Клиника.

Жалобы: общая слабость, утомляемость, головные боли, головокружения, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, ощущение жжения в языке, извра¬щение вкуса (желание есть мел, глину) и обоняния (приятным становится запах бензина, ацетона).

Общий осмотр: бледность кожи и видимых слизистых оболочек, трофические изменения со стороны волос и ногтей: они теряют свой блеск, становятся ломкими, на ногтях появляется поперечная исчерченность, вогнутость - ложкообразные ногти.

Со стороны ССС: небольшое или умеренное увеличение сердца со смещением левой границы влево, тахикардия, при¬глушение тонов, систолический «анемический» шум на верхушке, может выслушиваться «шум волчка» на яремных венах. АД часто снижается, на ЭКГ - диффузные мышеч-ные изменения: низкий вольтаж, снижение зубца Т, реже снижение сегмента ST.

Осмотр полости рта: гладкий, блестящий язык из-за атрофии сосочков, кариозное разрушение зубов с воспалением слизистой оболочки вокруг зубов (альвеолярная пиорея). Со стороны органов пищеварения: при гастроскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка. При исследова-нии желудочного сока: гистаминоустойчивая ахлоргидрия, уменьшение часового напряжения желу¬дочной секреции.

Общий анализ крови: выраженное снижение гемоглобина при менее выраженном снижении эритроцитов, цветной показатель снижен, анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов. Ко¬личество лейкоцитов и тромбоцитов снижено, снижено содержание сывороточного железа (норма - 12-30 мкмоль/л). Пунктат костного мозга: существенных патологических признаков нет.

---