Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

При остром панкреатите панкреатические свищи развиваются в фазу секвестрации. Для диагностики наружного панкреатического свища необходимо определить количество отделяемого из свищевого хода за сутки (дебит свища), активность панкреатических ферментов в раневом или свищевом отделяемом, провести фистулографию для оценки состояния протоков поджелудочной железы (сужение, расширение, деформация, непроходимость) и вы 25 явления уровня блока главного панкреатического протока.

Диагностика внутренних панкреатических свищей до операции затруднена, чаще всего наличие такого свища устанавливают во время интраоперационной цистографии или цистоскопии, а также при визуальном исследовании полости кисты. Большинство наружных неполных панкреатических свищей поддаются консервативному лечению. При отсутствии препятствий для оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку на уровне свища и проксимальнее его (рубцовое сужение, конкремент панкреатического протока или большого дуоденального соска) такие панкреатические свищи закрываются самостоятельно.

Программа лечения включает: компенсацию потерь панкреатического секрета через свищ; улучшение оттока секрета естественным путем; максимальное снижение внешней секреции поджелудочной железы до закрытия свища. При ежедневной потере секрета через наружный панкреатический свищ объемом около 500 мл и более (полный свищ) у больных развивается трофическая недостаточность — анорексия, потеря веса, гипопротеинемия и анемия, дизэлектремия, некомпенсированный недыхательный ацидоз и др. Для компенсации потерь белков и электролитов с панкреатическим соком последний следует вводить через дуоденальный или еюнальный зонд. Для улучшения оттока панкреатического сока естественным путем назначают спазмолитики (Нитроглицерин и нитраты длительного действия, Ношпа).

Необходимо канюлирование свищевого отверстия с последующим орошением панкреатического протока растворами органических кислот (молочной, аминокапроновой), а также йодлипола, что значительно ускоряет заживление глубоких полостей и раны брюшной стенки и облегчает самостоятельное закрытие свища. Хороший эффект дает местная рентгенотерапия. Для снижения внешней секреции поджелудочной железы из энтеральной диеты строго исключают сокогонную пищу, назначают препараты, угнетающие секрецию по различным механизмам (Атропин, Метацин, регуляторные пептиды, наиболее эффективными из которых считаются препараты соматостатина — Сандостатин, Октреотид). На фоне адекватного полного парентерального питания или зондового еюнального применения элементных диет при такой медикаментозной терапии возможно самостоятельное закрытие панкреатического свища.

---

Показания к оперативному лечению панкреатических свищей:

1. Наличие полных и неполных наружных свищей со значительной потерей секрета.

2. Длительное существование неполного, периодически закрывающегося свища с относительно небольшим количеством отделяемого, когда прекращение оттока сопровождается подъемом температуры тела больного, местным нагноением и т. д.

3. Свищи, осложненные аррозионным кровотечением. Наиболее распространенные операции при наружных панкреатических свищах — фистулоэнтероанастомоз, фистулогастроанастомоз, продольная панкреатостомия, резекция хвостового отдела поджелудочной железы, цистоеюностомия. При кровотечении в полость кисты после удаления некротических масс из ее полости и прошивания места кровотечения выполняют наружное дренирование панкреатического протока через свищ.

26. 
    Осложнения кист поджелудочной железы. Клиника. Лечебная тактика. (не нашел)
    

Из возможных осложнений: перфорация, нагноение, свищ, кровотечение, перитонит, малигнизация.

27. 
    Острая кишечная непроходимость. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика.
    
28. 
    Лечебная тактика при кишечной непроходимости. Консервативная терапия.
    
29. 
    Показания и виды операций при кишечной непроходимости. Послеоперационное ведение.
    

Острая кишечная непроходимость (ОКН) - различные патологические состояния, характеризующиеся нарушением перистальтики и эвакуаторной функции кишечника, различным клиническим течением и морфологическими изменениями пораженной части кишечника.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

I.По происходжению

1. 
   1. Врожденная;
   

2. Приобретенная.

II. По механизму возникновения

1. Динамическая;

а) паралитическая;

б) спастическая;

2. Механическая;

а) обтурационная;

б) странгуляционная;

в) сочетанная;

III. По уровню обструкции

---

1. Тонкокишечная; а) высокая; б) низкая.

2. Толстокишечная;

ДИНАМИЧЕСКАЯ ОКН.
Динамическая ОКН характеризуется фунциональными нарушениями моторной функции гладкой мускулатуры кишечника вследствие различных рефлекторных фоздействий. Паралитическая ОКН обусловлена угнетением тонуса и перистальтики мускулатуры кишечника, причем может быть поражен как участок кишки, так и весь кишечник.
Причины:

I. Локальные патологические процессы;

1. В брюшной полости;

• 
  перитонит;
  
• 
  гемоперитонеум;
  
• 
  портальная гипертензия;
  
• 
  терминальный илеит;
  
• 
  травмы (в т.ч. операционная);
  

2. Вне брюшной полости;

• 
  почечная колика;
  
• 
  травмы позвоночника;
  
• 
  нагноительные процессы в забрюшинном пространстве;
  
• 
  гематома забрюшинного пространства;
  
• 
  пневмония;
  
• 
  инфаркт миокарда;
  
• 
  травмы черепа;
  
• 
  опухоли мозга;
  

II. Общие патологические процессы;

1. Авитаминозы;

2. Нарушения водноэлектролитного баланса (гипокалиемия) и КЩС (ацидоз);

3. Уремия;

4. Стресс.

Клиника и диагностика.

1. 
   Боли умеренные либо совсем отсутствуют.
   
2. 
   Стойкая задержка стула и газов.
   
3. 
   Может присоединяться рвота.
   
4. 
   Больной вялый, обезвожен.
   
5. 
   Язык сухой, живот равномерно вздут, перистальтика не выслушивается. Диагностика основывается на жалобах больного, анамнезе заболевания и жизни, а так же рентгенологических данных равномерное вздутие и повышенная пневматизация всего кишечника, причем в динамике картина не изменяется.
   

Лечение.

Консервативное. Проводят зондовую декомпрессию желудка и кишечника, налаживают парентеральное питание, корригируют водноэлектролитный обмен. Далее назначают симпатолитики (орнид) при нормальном АД, ганглиоблокаторы (прозерин, питуитрин, убретид), а так же лечат основное заболевание, явившееся причиной ОКН.

СПАСТИЧЕСКАЯ ОКН наблюдается редко, характеризуется спазмом мускулатуры кишечника.
Причины:

I. Локальные патологические процессы;

1. В брюшной полости;

• 
  аскаридоз;
  
• 
  печеничная колика;
  
• 
  раздражение кишечника инородными телами, грубой пищей;
  

---

2. Вне брюшной полости (почечная колика).

II. Общие патологические процессы;

1. Свинцовая, никотиновая интоксикация;

2. Порфирия;

3. Заболевания ЦНС (истерия, неврастения, tabes dorsalis);

Клиника и диагностика.

1. Интенсивные схваткообразные боли по всему животу.

2. Часто наблюдается рвота.

3. Непостоянно задержка стула и газов.

4. Состояние больного удовлетворительное.

5. Язык влажный, живот втянут, пальпаторно малоболезненный.

Диагностика основывается на жалобах больного, анамнезе заболевания и жизни. Рентгенологическая картина не характерна.

Лечение.

Консервативное. Тепло на живот, спазмолитики, клизма, поясничная новокаиновая блокада.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ОКН.

Этиология.

Возникновению механической ОКН способствует ряд факторов, которые делят на:

I. Предрасполагающие;

1. 
   Аномалии развития кишки и брыжейки (дивертикул подвздошной кишки, долихосигма, caecum mobile, щели и карманы брюшины и др.);
   
2. 
   Внутрибрюшные спайки, тяжи, рубцовые изменения брыжейки;
   

3. Различные образования в просвете кишки (опухоли, гематомы, желчные камни, глисты, инородные тела и др.);

II. Производящие;

1. 
   Резкое повышение внутрибрюшного давления;
   
2. 
   Травма живота;
   
3. 
   Изменение моторной функции кишечника вследствие нарушения пищевого режима, приема обильной, грубой пищи;
   

Патогенез.

В основе патогенеза ОКН лежат явления шока. Первым последствием нарушения продвижения кишечного содержимого является поступление и скопление большого количества жидкости и электролитов в просвете кишечника. Одновременно резко угнетается процесс резорбции. Кроме того развивающийся стаз кишечного содержимого благоприятствует росту микроорганизмов и, как следствие, образованию и скоплению большого количества газов. Причем чем выше уровень обструкции, тем интенсивнее развиваются патологические процессы. Жидкость секвестрирующаяся в просвете кишечника по электролитному составу аналогична плазме крови и в начальный период заболевания обезвоживание организма происходит преимущественно за счет потерь из внеклеточного пространства без существенных изменений электролитного состава крови. При этом наблюдается снижение ОЦК и сгущение крови. Дальнейшее усугубление процессов ведет к повышению выделения альдотерона, что приводит к задержке натрия и потерям калия и развитию гипокалиемии. Кроме того происходят массивные потери как внеклеточного, так и внутриклеточного белка. В результате происходит перерастяжение и сдаление стенок кишки с нарушением ее кровоснабжения, нарушается микроциркуляция, развиваются

---

некротические процессы в стенке кишки, причем наиболее выражены они со стороны слизистой, и возникает перфорация стенки кишки.

Клиника и диагностика.

В развитии механической ОКН выделяют следующие стадии, причем наиболее выражены они при странгуляционной кишечной непроходимости:

1. Начальная ("илеусного крика", острого нарушения кишечного пассажа) от 2 до 12 часов.

2. Промежуточная (острых внутристеночных гемодинамических расстройств) от 12 до 36 часов.

3. Подняя (разлитого перитонита) позже 36 часов.

Наиболее типичными и важными клиническими симптомами являются:

1. Боль самый ранний и постоянный признак. При странгуляционной ОКН обусловлена сдавлением нервных стволов брыжейки и усиленной перистальтикой, более выражена, возникает резко, носит почти постоянный, несколько ослабевающи характер. При обтурационной ОКН вызвана усиленной перистальтикой, носит схваткообразный характер, постепенно нарастая.

2. Рвота носит различный характер в зависимости от механизма ОКН и уровня, в ранних стадиях рефлекторная, возникает во время или после боле

вого приступа, в поздних за счет переполнения кишечника содержимым, а так же интоксикационная.

3. Жажда.

4. Задержка стула и газов.

При объективном исследовании: общее состояние от среднетяжелого до крайне тяжелого в зависимости от стадии ОКН; положение вынужденное (лежа, коленнолоктвое) при болевом приступе и пассивное вне приступа; больной беспокоен; по мере прогрессирования кожа становится бледной, черты лица заостряются; тахикардия, гипотония, пульс слабого наполнения; язык сухой, непрятный запах изо рта; живот вздут, порой ассиметричен, у астеничных больных видна усиленная перистальтика; при пальпации брюшная стенка мягкая, может напрягаться в момент болевого приступа, может определяться растянутая петля кишки (симптом Валя), "шум плеска" (симптом Склярова), перкуторно высокий тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля); аускультативно усиленный кишечный шум, булькающий, рокочущий, "шум падающей капли" (симптом Спасокукоцкого), в стадии перитонита кишечные шумы отсутствуют; при пальцевом ректальном исследовании пустая или расширенная ампула прямой кишки с зиянием сфинктера (симптом Обуховской больницы), кроме того може выявляться каловый завал, опухоль, инородное тело, воспалительные инфильтраты. В лабораторных данных признаки сгущения крови, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, дисбаланс элетролитов. Из инструментальных исследований наибольшее значение имеется рентгенологические: обзорная рентгенография брюшной полости и пассаж бариевой взвеси по кишечнику. При обзорной RG характерны чаши Kloiber, светлая дуга, выпуклостью кверху (симптом арки). При пассаже бария оценивают прохождение контраста по кишечнику (в норме контраст доходит до слепой кишки через 34 часа, до прямой кишки через 12 часов), уровень препятствия.

---