Файл: Острый аппендицит. Этиопатогенез, клиника, дифференциальная диагностика.doc

Дифференциальная диагностика.

ОКН дифференцируют в первую очередь с острым аппендицитом, перфоративной язвой, острым холециститом, острым панкреатитом, перекрученной кистой яичника, внематочной беременностью, острым нарушением мезентериального кровообращения, пищевой токсикоинфекцией. Кроме того с тактической точки зрения важна дифференциальная диагностика некоторых видов кишечной непроходимости.

Тактика при ОКН (ольные с ОКН должны быть эктсренно госпитализированы в хирургический стационар).

Экстренная операция показана больным с:

1. Выраженными явлениями интоксикации.

2. Перитонитом.

3. Тяжелой формой странгуляционной и обтурационной кишечной непроходимости.

Лечение остальных больных начинается с консервативных мероприятий, причем последние позволяют, помимо купирования явлений непроходимости (в 4070% случаев), произвести дифференциальную диагностику механической и динамической кишечной непроходимости. Явления динамической ОКН после приведенных мероприятий купируются. Лечение включает:

1. Аспирацию желудочного и кишечного содержимого.

2. Сифоннаю или очистительнаю клизму.

3. Двухсторонняю поясничнаю новокаиноваю блокаду.

4. Медикаментозное лечение:

спазмолитики;

ненаркотические анальгетики;

симпатолитики;

ганглиоблокаторы;

инфузии солевых растворов со спазмолитиками, новокаином.

Параллельно с лечением проводят дальнейшее дообследование больного и подготовку к возможной операции. Если явления ОКН не купируются в течении 24 часов больного следует оперировать. В случае положительной динамики больной получает прежнее лечение и дообследуется для выяснения причины непроходимости и дальнейшего лечения.

---

Предоперационная подготовка.

Должна быть максимально интенсивной и занимать короткое время. Включает в себя:

• 
  коррекцию водноэлектролитных нарушений (раствор Рингера, ацесоль, трисоль, 4% КCl и др);
  
• 
  введение плазмозамещающих и дезинтоксикационных растворов (реополюглюкин, гемодез, неокомпенсан, свежезамороженная плазма,альбумин и др.);
  
• 
  симптоматическое лечение (преднизолон до 200300 мг, сердечные гликозиды, аскорбиновую кислоту и др.);
  

Оперативное лечение ОКН.

Операция должна состоять из следующих этапов:

1. Введение новокаина в брыжейку и ревизия кишечника.

2. Удаление выпота из брюшной полости.

3. Восстановление проходимости кишечной трубки.

4. Оценка жизнеспособности кишки.

5. Проведение декомпрессии кишечника.

Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами.

Доступ широкая срединная лапаротомия. После лапаротомии производят ревизию органов брюшной полости, в частности кишечника. Перед этим необходимо обязательно ввести 200300 мл 0,25% новокаина в корень брыжейки тонкой кишки (при нормальных или повышенных цифрах АД). После введения новокаина удаляют выпот из брюшной полости и производят эвентрацию кишечника. Лучше всего ревизию начинать от илеоцекального угла. Если слепая кишка раздута, препятствие расположено в толстой кишке, в противном случае непроходимость на уровне тонкой кишки.

Следующим этапом операции является восстановление проходимости кишечной трубки. Характер проводимых мероприятий зависит от вида непроходимости. При сдавлении кишки спайками или тяжем последние рассекают. При завороте участка кишки производят деторсию, причем в ряде случаев дополняют ее фиксирующей операцией. При обтурации желчным камнем, клубком гельминтов или др. после энтеротомии удаляют препятствие. При обтурации опухолью оценивают ее операбельность и, при позволяющем общем состоянии больного, выполняют резекцию пораженного участка кишки по онкологическим принципам.

Жизнеспособность кишки оценивают по следующим критериям:

1. Цвет кишки.

2. Пульсация краевых сосудов.

3. Перистальтика.

При этом необходимо помнить, что некротические изменения в стенке кишки начинаются со стороны слизистой оболочки. Для быстрейшего решения вопроса о жизнеспособности кишки можно обложить ее салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором, ввести в брыжейку сомнительного участка 0,20,3 мл 0,01% раствора ацетилхолина. При всяких сомнениях в жизнеспособности кишки после проведенных манипуляций следует считать кишку нежизнеспособной и прибегнуть к ее резекции. Последнюю производят в пределах здоровых тканей, отступя 4050 см проксимальнее препятсвия и 2025 см дистальнее. В случаях фибринозногнойного перитонита или при резекции участка толстой кишки приводящую петлю выводят на переднюю брюшную стенку в виде энтеростомы. В остальных случаях накладывают межкишечный анастомоз.

---

Последним этапом производят декомпрессию кишечника. Это является обязательным, поскольку способствует более быстрому восстановлению перистальтики и кровоснабжения кишки, снижению внутрикишечного давления и скорейшему разрешению послеоперационного пареза кишечника. Для этого необходимо произвести сцеживание содержимого кишки проксимально или дистально в зависимости от уровня препятствия. Затем выполняют назогастральную(интестинальную) интубацию (зонд МиллераЭбботта) или трансанальную интубацию толстой кишки. При необходимости можно вводить интестинальный зонд через гастро(энтеро)стому. Если в ходе операции предполагается резекция кишки, то после ее пересечения сцеживание содержимого можно произвести через пересеченную петлю. Заканчивают операцию осушением брюшной полости и постановкой дренажей.

Послеоперационное ведение больных с ОКН.

Лечебные мероприятия должны включать:

1. Профилактику и выведение больного из шока.

2. Коррекцию водноэлектролитных и белковых нарушений.

3. Борьбу с инфекцией и ее профилактику.

4. Восстановление моторики кишечника.

30. 
    Спаечная кишечная непроходимость: клиника, диагностика, лечение.
    

Вид нарушения пассажа по кишечнику обусловленный перивисцеральными сращениями.

Классификация.

I. Ранняя:

1. Спаечнопаретическая 35 день

2. Простая 513 день

3. На почве воспалительного инфильтрата 513 день

4. Отсроченная 1430 день

II. Поздняя: после 1 месяца

Клиника ранней спаечной кишечной непроходимости

• 
  Боль
  
• 
  Рвота
  
• 
  Задержка стула
  
• 
  Ухудшение общего состояния
  
• 
  Вздутие и ассиметрия живота
  

Диагностика

• 
  Осмотр живота
  
• 
  Пальпация
  
• 
  перкуссия
  
• 
  Аускультация в зависимости от формы непроходимости
  

Рентгенологические методы диагностики

На обзорной рентгенограмме

выявляются неравномерные по величине горизонтальные уровни в петлях кишечника, без характерной локализации.

---

отмечается неравномерность газонаполнения.

При рентгеноконтрастном исследовании определяется неравномерное скопление бариевой взвеси в отдельных петлях тонкой кишки непосредственно вблизи препятствия.

Лапароскопия позволяет установить диагноз и при выявлении спаек, вызывающих непроходимость, их пересечение и восстановление пассажа по кишечнику.

Лечение

Начинают с проведения комплекса консервативных мероприятий, которые, являясь предоперационной подготовкой, сравнительно часто позволяют ликвидировать непроходимость.

Интенсивность и продолжительность консервативного лечения зависят от;

• 
  общего состояния ребенка,
  
• 
  наличия и стадии пареза кишечника,
  
• 
  сроков появления симптомов ранней спаечной непроходимости.
  

Если осложнение возникло в первые дни после операции на фоне имеющегося перитонита и тяжелого пареза кишечника 23 степени, то консервативное лечение, в первую очередь, должно быть направлено на ликвидацию (или уменьшение) паретического компонента непроходимости.

Консервативные мероприятия продолжаются не менее 1012 ч. Если за этот период болевые приступы нарастают или остаются прежней интенсивности, ребенка назначают на операцию. В тех случаях, когда наступило заметное улучшение общего состояния, уменьшились боль и количество отсасываемого желудочного содержимого или при сифонной клизме отошли газы, лечение продолжают еще в течение 1012 ч.

При появлении непроходимости на 34 неделе послеоперационного периода возможен странгуляционный характер илеуса. В связи с этим допускается только кратковременная (23 ч.) интенсивная консервативная терапия.

Больному промывают желудок, ставят сифонную клизму.

В редких случаях явления непроходимости ликвидируются, но обычно улучшения в состоянии не наступает и ребенку выполняют оперативное лечение.

Клиника поздней спаечной кишечной непроходимости

• 
  Боль
  
• 
  Рвота
  
• 
  Задержка стула
  
• 
  Ухудшение общего состояния
  
• 
  Вздутие и ассиметрия живота
  

Диагностика

• 
  Осмотр живота
  
• 
  Пальпация
  
• 
  перкуссия
  
• 
  Аускультация в зависимости от формы непроходимости
  

На обзорной рентгенограмме брюшной полости определяются горизонтальные уровни и малое количество газа в нижних отделах.

---

Лечение

• 
  поздней спаечной кишечной непроходимости, как правило, должно быть оперативным.
  
• 
  Операция выбора – лапароскопия.
  
• 
  Промедление с хирургическим вмешательством может привести к некрозу кишечной стенки изза вероятной странгуляции шнуровидными спайками.
  
• 
  Однако при раннем поступлении ребенка консервативные мероприятия, проводимые во время предоперационной подготовки (не более 23 часов), в ряде случаев полностью ликвидируют явления непроходимости.
  

31. 
    Обтурационная толстокишечная непроходимость. Этиология, клиника, диагностика, лечебная тактика.
    

Острая кишечная непроходимость (ОКН) различные патологические состояния, характеризующиеся нарушением перистальтики и эвакуаторной функции кишечника, различным клиническим течением и морфологическими изменениями пораженной части кишечника.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

I.По происходжению

2. 
   1. Врожденная;
   

2. Приобретенная.

II. По механизму возникновения

1. Динамическая;

а) паралитическая;

б) спастическая;

2. Механическая;

а) обтурационная;

б) странгуляционная;

в) сочетанная;

III. По уровню обструкции

1. Тонкокишечная; а) высокая; б) низкая.

2. Толстокишечная;

МЕХАНИЧЕСКАЯ ОКН.

Этиология.

Возникновению механической ОКН способствует ряд факторов, которые делят на:

I. Предрасполагающие;

3. 
   Аномалии развития кишки и брыжейки (дивертикул подвздошной кишки, долихосигма, caecum mobile, щели и карманы брюшины и др.);
   
4. 
   Внутрибрюшные спайки, тяжи, рубцовые изменения брыжейки;
   

3. Различные образования в просвете кишки (опухоли, гематомы, желчные камни, глисты, инородные тела и др.);

II. Производящие;

4. 
   Резкое повышение внутрибрюшного давления;
   
5. 
   Травма живота;
   
6. 
   Изменение моторной функции кишечника вследствие нарушения пищевого режима, приема обильной, грубой пищи;
   

Патогенез.

В основе патогенеза ОКН лежат явления шока. Первым последствием нарушения продвижения кишечного содержимого является поступление и скопление большого количества жидкости и электролитов в просвете кишечника. Одновременно резко угнетается процесс резорбции. Кроме того развивающийся стаз кишечного содержимого благоприятствует росту микроорганизмов и, как следствие, образованию и скоплению большого количества газов. Причем чем выше уровень обструкции, тем интенсивнее развиваются патологические процессы. Жидкость секвестрирующаяся в просвете кишечника по электролитному составу аналогична плазме крови и в начальный период заболевания обезвоживание организма происходит преимущественно за счет потерь из внеклеточного пространства без существенных изменений электролитного состава крови. При этом наблюдается снижение ОЦК и сгущение крови. Дальнейшее усугубление процессов ведет к повышению выделения альдотерона, что приводит к задержке натрия и потерям калия и развитию гипокалиемии. Кроме того происходят массивные потери как внеклеточного, так и внутриклеточного белка. В результате происходит перерастяжение и сдаление стенок кишки с нарушением ее кровоснабжения, нарушается микроциркуляция, развиваются некротические процессы в стенке кишки, причем наиболее выражены они со стороны слизистой, и возникает перфорация стенки кишки.

---