Файл: 1. История педиатрии. Основные пути развития отечественной педиатрии. Педиатрия.docx

Под влиянием рахита рост костей (особенно ног) замедляется, ребенок не достигает своего ростового потенциала.Симптомы спазмофилии позволяют врачу быстро поставить диагноз. Они начинаются со спазма кистей и стоп, который возникает самопроизвольно или при легком сжимании рук или ног. Спазм гортани проявляется непроизвольным звуком на вдохе. В этот период ребенок при постукивании по щеке как бы дергает ею, при надавливании на ладонь складывает руку «лодочкой». При нарастании гипокальциемии возникают выраженные судорожные подергивания и напряжение мышц, которые захватывают туловище, руки и ноги.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Профилактику рахита у младенца начинают через месяц после рождения, а у недоношенных – с двух недель. Детям, находящимся на грудном вскармливании или получающим неадаптированные молочные смеси, необходимо 500–800 МЕ витамина ежедневно (1 капля масляного раствора в день).

Лечение рахита состоит в приеме витамина D, лечебная доза составляет 600 000 МЕ. На курс лечения потребуется 3 мл спиртового раствора с содержанием витамина 200 000 МЕ в 1 мл или 12 мл масляного 0,125%-го раствора. Препарат можно вводить по 20 000–50 000 МЕ в день.

Лечение спазмофилии. В больнице лечение обычно начинают с введения препаратов кальция (10%-го раствора глюконата кальция) внутривенно, это останавливает судороги. Затем ребенка насыщают кальцием.+Наряду с препаратами кальция спазмофилию лечат витамином D в общей дозе 600 000 МЕ за 1–7 дней или в средних дозах в течение 2–3 недель.
50. Железодефицитные анемии у детей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз с другими видами анемии, лечение, профилактика. Роль врача общей практике в предупреждении заболеваний.

Анемии—наиболее распространенные гематологич заболевания, патолог состояние хар-ся снижением Нб и Эр в ед объема крови.

Диагностич критерий:

• 
  0-14 дней < 140
  
• 
  15-28 дней <120
  
• 
  6 лет < 110
  
• 
  Старше 6 лет <120
  

+Степень тяжести: 110-90- легкая; 90-70- средняя; <70- тяжелая

Этиология:

• 
  тяжело протекающая беременность матери: кровотечения, отслойка плаценты, гематомы, угрозы прерывания беременности, инфекционные заболевания. Особенно в период 28–32 недели, когда начинается интенсивная передача железа из организма матери плоду;
  
• 
  недоношенность;
  
• 
  многоплодная беременность;
  
• 
  скудный рацион матери;
  
• 
  высокая кровопотеря в родах;
  
• 
  ранняя или поздняя перевязка пуповины;
  
• 
  истечение крови из пуповины в результате неправильной обработки.
  

---

Патоегенз ЖДА:

1. 
   прелатентный дефицит железа: хар-ся снижением тканевых запасов железа, уровень транспортного железа и Нб остается в норме, хар-но снижение сывороточного феритина, не имеет клиники,
   
2. 
   латентный дефицит железа: снижение тканевых запасов железа и транспортного фонда железа, лабораторно снижен уровень сыворточного феритина, сссыв-го железа, снижен коэф насыщения трансферином, но повышена общая связыв0ся способность сыворотки, уровень Нб в норме, однако сидеропения приводит к трофич нарушениям ребенка
   
3. 
   ЖДА: нарушается синтез Нб и страдает эритропоэиз => гипохромная анемия, снижение Эр достигает когда запасы снижаются в орг-ме. Дефицит железа и его ферментов приводит к сидеропенич синдрому и => гемическая гипоксия.
   

Клиника: завсисти от стадии и дефицита железа и продолжит его существования. Синдромы:

• 
  Сидеропенический: эпителиальные изменения (схость кожи, изменение ногтей, волос, слизистых, ломкость, уплощение и поперечная исчерченность, ломкость волос, стоматит, глоссит, аторфия слизстой ротово полости), извращение вкуса и обоняние, нарушении ф-ии ЖКТ (затрудненное глотание, нет аппетита, рвота, срыгивание, вздутие живота, поносы, запоры), мышечная гипотония, в .т.ч. мышц мочевого пузыря (частые позывы на мочеиспуск, недержание), нарушение со стороны ЦНС (торомож развития, настроения, когнетивной ф-ии), повышенная восприимчивость к респираторным и кишечным инф-ям.
  
• 
  Анемический- связан с недостаточным обеспечением тканей О2: бледность кожи, слабость, сонливость, сниженеи эмоц тонуса и настроения, головокружения и головные боли, анемическое сердце (тахикардия, гипотония, приглушенность тонов сердца, функ систолич шум над верхушкой сердца и шу волчка над сосудами, снижение Р и инверсия Т), обмороки, м\б кома.
  

ЖДА- гипохромная регенраторная микроцитарная анемия.

Д: б\х:

• 
  Никий уровень сывортоочного железа <30 нг\мл
  
• 
  Снижение содержния сывороточного железа < 14 мкмоль\л
  
• 
  Повышение уровня ОЖСС > 63 мкмоль\л
  
• 
  Снижение НТЖ (насыщение трансферина железом) < 17%
  

Лечение ЖДА;

Днти с анемие 1-2 степени амбулатор, 3 степени в стационаре.

Принципы:

• 
  этиотропная терапия- устранение причин сидеропении
  
• 
  диета режим. Детям грудного и раннего возраста: ограничить прием молока и кефира, первый прикорм вводится в виде каши промышленного производства обогощенными железом (гречневая, геркулесовая, овощных блюд содержащх железо), мясной фарш с 5.5. месс. , в рацион должны входить фруктово-ягодные соки, пюре тертые яблоки.
  
• 
  патогенетич терапия (ферротерапия): препаратами для внутреннего приема, не должна прекращаться после нормалзации Нб, гемотрансфузии должны проводиться только по жизненным показаниям.
  

---

В лечении 2 группы препаратов:

1. 
   солевые препараты 2-х волентного железа (гемофер, тотема, сорбифер)
   
2. 
   не солевые содерж 3-х валентное железо: содерж гидроксид полимальтозный комплекс (феррум лек, мальтофер фол, мальтофер)- не дают побочных эффектов, препараты выбора.
   

У детей до 5 лет предпочтитеьно в виде сиропов, \ растворов внутрь.

Лечение в два этапа:

1. 
   базисный курс- до нормализации Нб. Суточная доза: солевые препараты.
   
2. 
   профилактический курс- до ликвидации сидеропении (нормализация СФ и СЖ). Доза: 1\2 от лечебной. Длительность от тсепени: легкой- 1-1.5 мес; ср- 1.5-2 мес; тяж- 2.5-3 мес.
   

Показания для назначения парентеральных препаратов:

• 
  непереносимость
  
• 
  нарушенное кишечное всасывание
  
• 
  восп и язв заболевания ЖКТ
  
• 
  необх быстрого насыщения орг-мажелезом.
  

Для парентерального введения прапараты: мальтофер, феррум лак в\м, венофер в\в.

51. Внебольничная пневмония у детей. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика. Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности.

Классификация такая же огромная как у взрослых

Этиология пневмонии у детей 6 месяцев – 5 лет: Типичные пневмонии:

Streptococcus pneumoniae (70-88%)

H. influenzae типа b (до 10%)

Стафилококки редко

Атипичные пневмонии:

М. рneumoniae (15%);

C. рneumoniae (3-7%).

Вирусные пневмонии, Вирусно-бактериальные.

Часто: РС-вирус, вирус гриппа, парагриппа, рино-, аденовирусы.

Этиология пневмонии у детей старше 5 лет: Типичные пневмонии:

•Streptococcus pneumoniae (35-40%);

•Редко: H. influenzae, Str.pyogenes, S.aureus, К. Рnеumоniае, Р. Аеruginosa (при МВ)

Атипичные пневмонии:

М. Pneumoniae (23-44%);

C. рneumoniae (15-30%).

Патогенез

1.Аспирация секрета ротоглотки (пневмококк, гемоф.палочка, Гр-бактерии)

2.Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы (микоплазмы, хламидии,

легионеллы)

3.Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (имеет место при септических и внутриутробных пневмониях);

4.Лимфогенное- непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных участков.

Клиника

Синдром интоксикации

Повышение температуры тела более 38 градусов более 3-5 дней

Головная боль

Нарушение сна

Снижение или отсутствие аппетита

Вялость, негативизм

---

Тахикардия

Возможны диспепсия, реактивное увеличение печени;

Дыхательная недостаточность (I, II, III)

•Одышка смешанная с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (напряжение, раздувание крыльев носа; напряжение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, втяжение податливых мест грудной клетки: надключичных ямок, надчревной области)

•Цианоз носогубного треугольника или общий цианоз, усиливающийся при физической нагрузке (беспокойстве, плаче, кормлении, движении ребенка)

•Бледность кожных покровов с серым, цианотичным колоритом или мраморность

•Кашель: вначале сухой, затем влажный, нередко болезненный, может быть приступообразный

•При перкуссии: укорочение или притупление перкуторного звука над областью поражения

•При аускультации:над очагом воспаления выслушивается ослабление дыхания, крепитация; может выслушиваться жесткое, бронхиальное дыхание

Лабораторно-инструментальные методы

•Общий анализ крови: в типичных случаях нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.

•Р-графия ОГК: очаговые инфильтративные изменения, усиление бронхососудистого рисунка.

•Мультиспиральная компьютерная томография легких (МСКТ): проводится в сложных клинических случаях для дифференциальной диагностики пневмонии; на снимках определяются очаговые инфильтративные изменения.

•При тяжелых пневмониях – снижение сатурации при пульсоксиметрии, изменения КОС крови, диспротеинемия.

Бактериальное исследование мокроты

•По показаниям:

–смывы из носоглотки на вирусы

-серологическая диагностика (выявление IgM и G при пневмонии атипичной этиологии)

-ПЦР материала внутренних сред (обнаружение АГ или самого возбудителя)

-посев плеврального экссудата

Лечение. Постельный режим, симптоматич

Препаратами 1 выбора при внебольничной инфекции - пенициллины широкого спектра (амоксициллин - Флемоксин Солютаб, амоксициллин/клавулановая кислота - Флемоклав Солютаб и др.)

•В качестве альтернативы – цефалосп. 2-3 поколения (есть и пероральные формы):

-Цефуроксим аксетил (зиннат,зинацеф), Цеклор (цефаклор)

-Цефиксим (супракс), Цефтибутен (цедекс),

при атипичн.флоре – макролиды (сумамед, вильпрафен и др.)

При неосложненных формах, небольших очагах, без выраженной ДН, в амбулаторных условиях предпочтительна монотерапия пероральным АБ.

---

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ При прав.выборе АБ и быстром эффекте – 7 дней (5-10 дней).

При необходимости возможно до 14 дней.

Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности

Догоспитальный этап: 1. Ликвидация обструкции дыхательный путей: 9 разгибание головы - подложить одну руку под заднюю поверхность шеи, а другой удерживать лоб, выдвижение нижней челюсти для большего освобождения входа в гортань, вдувание воздуха в рот или нос, расширение грудной клетки свидетельствует о проходимости дыхательных путей 2. Удаление инородных материалов. 3. Туалет дыхательный путей, ИВЛ.

Госпитальный этап: 1. Введение ротовых и носовых воздуховодов – для поддержание проходимости на уровне глотки, что препятствует западению языка. 2. Крикоконикотомия – метод срочного восстановления проходимости дыхательный путей на уровне гортани и выше, когда выполнить интубацию трахеи невозможно. 3. Трахеостомия – крайняя мера для обеспечения проходимости дыхательных путей. 4. Удаление инородных тел. 5. Интубация трахеи, ИВЛ, туалет дыхательный путей. 6. Противовоспалительная, противоотечная, спазмолитическая терапия. 7. Оксигенотерапия.

Профилактика

•Предупреждение ОРВИ и, особенно, гриппа, на фоне которых развивается большинство пневмоний (вакцинация + неспецифическая профилактика).

•Вакцинация против инфекций, вызванных гемофильной палочкой и пневмококком (хибвакцина, пневмо-23, превенар)

•Обязательная вакцинация предусмотрена в отношении туберкулёза, коклюша, кори, которые являются нередкой причиной развития пневмонии
51. Внебольничная пневмония у детей. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика. Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности.

Внебольничная пневмония — острое инфекционное заболевание легких различной, преимущественно бактериальной, этиологии, развившееся вне стационара или в первые 48—72 часа пребывания ребенка в стационаре, сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель, физикальные данные), при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Таблица 1. Этиология бактериальных пневмоний в зависимости от возраста детей

Этиология пневмонии	Возраст больных
	0—1 мес	1—3 мес	3 мес — 5 лет	5—18 лет
Streptococcuspneumoniae	+	+++	++++	+++
Haemophilusinfluenzae	+	+	+	±
Streptococcuspyogenes	-	+	+	+
Staphylococcusaureus	++	++	+	+
Streptococcusagalacticae	+++	+	-	-
Escherichiacoli	++	+	-	-
Mycoplasmapneumoniae	-	+	++	++++
Chlamydophylapneumoniae	-	+	+	++
Chlamydiatrachomatis	+	++	-	-
Bordetellapertussis	±	++	+	+

---