Файл: 1. История педиатрии. Основные пути развития отечественной педиатрии. Педиатрия.docx

Патогенез. Пневмония характеризуется воспалительным процессом легочной ткани, как правило, инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол и интерстициальной ткани. Инфекционный возбудитель попадает в легкие ингаляционно, при аспирации или гематогенным и лимфогенным путем. Возникают нарушения бронхиальной проходимости, альвеолярной вентиляции и перфузии. Эти процессы могут существенно снижать газообмен в тканях и органах, что определяет тяжесть болезни и ее прогноз. Как при любом инфекционном заболевании, важными условиями являются вирулентность микроорганизма и адекватность иммунных и неиммунных механизмов защиты человека.

Классификация.МКБ классифицирует пневмонии по этиологическому принципу, приводя соответствующие рубрики для вирусных, бактериальных, паразитарных, неуточненных пневмоний.

Пневмонии также классифицируют на типичные, т.е. вызванные «типичной» бактериальной флорой, прежде всего Streptococcuspneumoniae, Haemophilus influenzae,режеStaphylococcusaureusи Streptococcuspyogenes, и атипичные, вызванные Mycoplasmapneumoniae,Chlamydophilapneumoniae,Legionellapneumophila,Bordetellapertussis .

На основании рентгенологической картины выделяют очаговые, очагово-сливные,долевые(крупозные),сегментарные,полисегментарныеиинтерстициальныепневмонии.

По тяжести течения выделяют нетяжелые и тяжелые пневмонии (Таблица 2). Критерии тяжести основываются на выраженности дыхательной недостаточности и наличии общих опасных признаков у пациента. Подобная классификация тяжести пневмоний рекомендована ВОЗ и считается оптимальной с точки зрения организации эффективной медицинской помощи.

Пневмонии могут быть осложненными и неосложненными. Выделяют легочные, метастатические и системные осложнения пневмоний (Таблица 3). Наиболее

---

частыми осложнениями внебольничной пневмонии являются плеврит (синпневмонический и метапневмонический) и деструкция легочной ткани (приводящая к развитию некротизирующей пневмонии или абсцесса легкого)
Клиническаякартинапневмонии. Симптомы пневмонии часто неспецифичны и зависят от возраста больного и инфекционного агента. Пневмония — острое заболевание, обычно протекает с повышением температуры тела выше 38,0°С, с кашлем. Мета-анализ исследований диагностической ценности клинических симптомов пневмонии, опубликованный в 2015 году, показал, что наиболее значимыми являются тахипноэ с частотой дыхания более 50 в минуту, кряхтящее/стонущее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа при дыхании

---

[28]. Ранними и важными клиническими признаками пневмонии являются симптомы дыхательной недостаточности (Таблица 4), гипоксемия, гиперкапния. Однако одышка и тахипноэ встречаются лишь у 50—70% детей, их отсутствие не исключает пневмонии [29]. Лихорадка и кашель не обязательно говорят в пользу пневмонии, но отсутствие лихорадки обычно исключает пневмонию у ребенка старше 6 месяцев.
Критерии дыхательной недостаточности у детей (ВОЗ, 2015)

Тахипноэ, частота дыханий в минуту:

- Дети 0—2 мес > 60

- Дети 2—12 мес > 50

- Дети 1—5 лет > 40

- Дети старше 5 лет > 20

Одышка, затрудненное дыхание

Втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании

Кряхтящее/стонущее дыхание

Раздувание крыльев носа при дыхании

Апноэ

Нарушение сознания

Показатели пульсоксиметрии < 90% при дыхании комнатным воздухом

Оценка насыщения крови кислородом при помощи пульсоксиметрии должна проводиться всем детям с респираторными симптомами. Акроцианоз обычно имеет место в тяжелых случаях. Центральный цианоз оценивается по окраске слизистых ротовой полости, его наличие свидетельствует о тяжелом нарушении газообмена. Боль в грудной клетке возникает при воспалении плевры. Нередко плевральные боли иррадиируют, и пациенты жалуются на боль в животе.

К физикальным признакам пневмонии относят притупление перкуторного звука над пораженным участком легкого, асимметричное проведение дыхания с его ослаблением в области очага пневмонии, наличие крепитации или мелкопузырчатых хрипов в этой же области.

Выраженность лихорадки не является значимым предиктором пневмонии у детей, то есть у ребенка с лихорадкой 39—39,5 °С может быть вирусная инфекция или пневмония, и высота лихорадки сама по себе не позволяет дифференцировать причину. Длительность лихорадки также не является критерием диагноза пневмонии у детей.

---

Для типичных пневмоний (прежде всего, пневмококковых) во всех возрастных группах характерны скудные физикальные признаки, они нередко текут как «немые».

Высокая температура, особенно в сочетании с выраженной интоксикацией, отказом от еды, должна быть показанием для рентгенографии легких при диагностическом поиске.
30>

---

Физикальноеобследование

• 
  Рекомендуется провести стандартный общий осмотр ребенка, при этом необходимо:
  

• 
  оценить признаки интоксикации (вялость, отказ от еды и, особенно, от питья)
  
• 
  оценить характер кашля
  
• 
  провести визуальное исследование верхних дыхательных путей
  
• 
  оценить признаки дыхательной недостаточности (участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и западение уступчивых мест грудной клетки при дыхании
  

— это раздувание крыльев носа при дыхании, втяжения подреберных областей, межреберных промежутков, яремной ямки при дыхании)

• 
  измерить частоту дыхания (ЧД), частоту сердечных сокращений (ЧСС) в течение не менее 1 минуты
  
• 
  провести перкуторное исследование легких
  
• 
  провести аускультацию легких, обращая внимание на симметричность аускультативных изменений.
  

Диагностическиеисследования

- Всем детям с подозрением на пневмонию рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня С-реактивного белка (СРБ). При типичной внебольничной пневмонии изменения в общем (клиническом) анализекрови(общем(клиническом)анализекровиразвернутом),какправило,представленылейкоцитоз,уровень СРБ более30—50 мг/л.

- У госпитализированных пациентов с тяжелым течением пневмонии для оценки эффективности терапии рекомендуется провести исследование прокальцитонина.

- Ребенку с тяжелым течением внебольничной пневмонии рекомендуется провести

---