Файл: 1. История педиатрии. Основные пути развития отечественной педиатрии. Педиатрия.docx

(0-1 мес) – при повороте головы повышение тонуса разгибателей (больше рук) с той же стороны, сгибателей – с другой. Сохранение этого рефлекса после 6 недель (поза фехтовальщика) наблюдается при детском церебральном параличе;

- установочный (1-4 мес) – одновременный поворот туловища в ту же сторону при повороте головы;

- цепной установочный (старше 5 мес) – при повороте головы последовательно поворачивается в ту же сторону плечевой пояс, туловище, позже – также тазовый пояс.

Установочные рефлексы формируются в определенном возрасте:

- верхний рефлекс Ландау (появляется в 4 мес) - находясь на животе, ребенок поднимает голову, верхнюю часть туловища, опираясь руками удерживается в таком состоянии;

- нижний Ландау (с 5-6 мес) – находясь на животе, ребенок разгибает и поднимает ноги.
При оценке рефлексов учитывать:

- их наличие или отсутствие;

- при наличии – симметричность;

- время появления и исчезновения;

- соответствие выраженности рефлексов возрасту ребенка.
Динамика психомоторного развития

Различают 4 этапа (уровня) формирования психики ребенка.

Первый этап — соматовегетативный (моторный) – первые 2 года ребенка; характеризуется овладением основными моторными навыками на протяжении

первого года жизни ребенка.

Второй этап — психомоторный (сенсорный), продолжается от 3 до 6 лет. Движения приобретают психомоторный характер, т. е. становятся осознанными. Сенсомоторное развитие является базой для формирования всех психических функций, в том числе восприятия, внимания, целенаправленной деятельности, мышления и сознания.

Третий этап — формирование стабильного эмоционального фона, длится от 7 до 10 лет. Деятельность детей приобретает постоянный индивидуальный характер.

Четвертый этап — аффективно - идеаторный (11—12 лет). Формируются

усложненные понятия, суждения, умозаключения. Дети начинают строить

предварительный план поступков в уме. Мышление становится абстрактным.

Начинает формироваться личность.
Уровни и методы оценки

Для оценки ПМР выделяют 2 уровня - психический и моторный.

• 
  В психическом развитии учитывается подуровень развития речи (моторная и сенсорная речь) и подуровень социальной адаптации (показатели сенсорного и эмоционального развития, игровой деятельности и пр.).
  
• 
  В моторном развитии выделяют подуровень общей моторной деятельности и подуровень ручной умелости.
  

---

ПМР учитывается при состоянии здоровья ребенка до 6 лет жизни в следующие возрастные интервалы:

- до 1 года - 1 раз в месяц;

- до 3 лет - 1 раз в 3 месяца;

- с 3 до 6 лет - 1 раз в 6 месяцев.

После проведенного обследования ребенка указывается соответствие ПМР возрасту или задержка, опережение. Уточняется, по каким подуровням и на сколько возрастных интервалов имеется задержка или опережение ПМР.

Степень ПМР позволяет определить наблюдение за зрительными, слуховыми реакциями ребенка. Оценку ПМР проводят эмпирическим методом, табличным, центильным.

Правила определения психомоторного развития:

- в теплом помещении

- через час после кормления, не на голодный желудок

- выяснить состояние всех 5 признаков

- оценка безусловных рефлексов в следующем порядке: на спине, на животе, в вертикальном положении

10. Анатомо-физиологические особенности верхних отделов пищеварительного тракта у детей (ротовая полость, пищевод, желудок). Семиотика поражений при различных заболеваниях.
Полость рта
Полость рта ребенка первого года жизни относительно мала, слизистая оболочка тонкая, нежная, богата кровеносными сосудами.
Для обеспечения акта сосания у ребенка относительно большой язык, хорошо развитая мускулатура губ и жевательные мышцы, поперечные складки на слизистой оболочке губ, валикообразное утолщение десен, жировые комочки Биша.
У ребенка первого года жизни вход в гортань лежит высоко над нижнезадним краем небной занавески и соединен с полостью рта; движение пищи происходит по сторонам от выступающей гортани, что обеспечивает ребенку возможность осуществлять дыхание и проглатывание пищи одновременно, не прерывая сосания.

Парные слюнные железы (околоушная, подчелюстная, подъязычная) функционируют с первых дней жизни, однако секреция слюны недостаточная и усиливается к 2-3 месяцам жизни.
Реакция слюны сначала нейтральная, затем становится щелочной. Слюна обеспечивает плотное соприкосновение соска с языком и слизистой оболочкой, что способствует созданию вакуума и облегчению сосания.

Слюна содержит амилазу, лизоцим, Ig А, секреторные иммуноглобулины и др. Амилаза расщепляет крахмал и гликоген до стадии три- и дисахаридов. Активность амилазы зависит от вида вскармливания (она выше при вскармливании коровьим молоком), возраста - активность амилазы продолжает повышаться до 1-4 лет жизни.

---

Бактерицидные свойства слюны у детей выражены слабее, чем у взрослых. Лизоцим обладает антибактериальными свойствами по отношению к большинству видов сапрофитных бактерий, а в сочетании с иммуноглобулинами - к эшерихиям, сальмонеллам и другим бактериям. Раннее прикладывание ребенка к груди способствует повышенной выработке лизоцима.

Пищевод
К рождению пищевод сформирован, но его анатомические сужения выражены слабо. Стенка пищевода у новорожденного тонкая, мышечная оболочка развита слабо. Слизистая оболочка пищевода у детей грудного возраста бедна железами.

Особенности пищевода у детей раннего возраста:

- более выражена воронкообразная форма;

- характерна хорошо выраженная васкуляризация;

- недостаточное развитие мышечных волокон и эластической ткани;

- относительно большие размеры;

- новорожденный – 10 см (1/2 длины туловища);

- 5 лет – 15 см;

- 15 лет–20 см;

- взрослый – 25 см (1/4 длины туловища).

Расстояние от зубов до кардиального отдела желудка равно 1/5 длины тела + 6,3 см.
Желудок
Желудок новорожденного имеет малую емкость, относительно функциональную незрелость; расположен высоко, по мере роста и развития ребенка опускается.
У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, но как только ребенок начинает ходить, он постепенно принимает вертикальное положение. Окончательно формирование заканчивается в 7-12 лет.
Кардиальная часть, дно и пилорический отдел желудка у новорожденного выражены слабо, привратник широкий. Входная часть желудка нередко расположена над диафрагмой, угол между абдоминальной частью пищевода и прилегающей к нему стенкой дна желудка недостаточно выражен. У новорожденного слабо развит у новорожденного сфинктер кардиального отдела. Мышцы привратника наоборот напряжены, что способствует развитию пилороспазма.
Указанные особенности обусловливают возможность заброса содержимого желудка в пищевод и развитие пептического поражения его слизистой оболочки.
Склонность детей первого года жизни к срыгиванию и рвоте связана с неплотным обхватыванием пищевода ножками диафрагмы, а также с нарушением иннервации при повышенном внутрижелудочном давлении. Срыгиванию способствует также заглатывание воздуха при сосании (аэрофагия) при неправильной технике вскармливания, короткой уздечке языка, жадном сосании или слишком быстром выделении молока из груди матери.

---

В первые недели жизни дно желудка в положении лежа расположено ниже антрально-пилорического отдела, поэтому для предупреждения аспирации после кормления детям не следует придавать горизонтальное положение.
Анатомическая емкость желудка новорожденного составляет 30-35 см3
Физиологическая вместимость меньше анатомической и составляет:

- у новорожденного 7-10 мл.

- к 4-му дню после начала энтерального питания она возрастает до

40-50 мл,

- к 10-му дню – до 80 мл.

В последующем емкость желудка ежемесячно увеличивается на 25 мл:

• 
  1 год жизни составляет 250-300 мл
  
• 
  3 года – 400-600 мл.
  

pH желудочного сока 6,5-8 у новорожденных, у грудных - 5,8-3,8.

• 
  Мышечная оболочка желудка у новорожденного развита слабо.
  
• 
  Слизистая оболочка желудка у новорожденного толстая, складки высокие. Желудочные железы к рождению морфологически и функционально развиты недостаточно, их относительное количество у новорожденных в 2,5 раза меньше, чем у взрослых.
  
• 
  Секреторный аппарат желудка у детей первого года жизни развит недостаточно.
  

Желудочный сок ребенка грудного возраста содержит те же составные части, что и желудочный сок взрослого: соляную кислоту, химозин (створаживает молоко), пепсины и липазу.
Для детей первых недель жизни характерна очень низкая концентрация соляной кислоты в желудочном соке и его слабая общая кислотность. Она значительно возрастает после введения прикорма.
Ведущую роль в гидролизе белков у новорожденных играет фетальный пепсин, который обладает более сильной протеолитической активностью. У детей первого года жизни (в отличие от взрослых) отмечают высокую активность желудочной липазы, которая обеспечивает гидролиз жиров в отсутствие желчных кислот в нейтральной среде.
В первые месяцы жизни моторная функция желудка снижена, перистальтика вялая, газовый пузырь увеличен.
У новорожденного слабокислая реакция в желудке поддерживается не соляной, а молочной кислотой. Затем вступает в действие соляная кислота.

В грудном возрасте в желудке активно идут процессы всасывания, однако это происходит только до 10 лет. У взрослого человека всасывание осуществляется в основном в тонкой кишке.

---

Семиотика поражения ЖКТ
Изменение аппетита: гастрит, язвенная болезнь, хронические заболевания печени и др.

Избирательный аппетит (отвращение к определенным продуктам) может сформироваться при непереносимости каких-либо пищевых ингредиентов (белков, жиров, углеводов).

• 
  При непереносимости дисахаридов (лактозы, сахарозы, фруктозы и др.) отказ от молочных продуктов, фруктов и сладостей.
  
• 
  При поражении печени и желчевыводящей системы - отвращение к жирной пище.
  
• 
  При язвенной болезни аппетит может быть снижен из-за страха перед появлением боли, которая усиливается после приема пищи.
  

Повышенная саливация.

• 
  при глистных инвазиях (например, аскаридозе)
  
• 
  при заболеваниях поджелудочной железы вследствие компенсаторного усиления функции слюнных желез.
  

Необычный привкус во рту.

• 
  кислый – при гастродуодените, язвенной болезни;
  
• 
  горький или металлический – при заболеваниях печени.
  

Нарушение глотания.

• 
  анатомическими особенностями носоглотки («волчья пасть», незаращение верхней челюсти) или пищевода (атрезия, стеноз);
  
• 
  различной приобретенной патологией пищевода;
  
• 
  сдавления пищевода опухолями, увеличенными лимфатическими узлами, тимусом, щитовидной железой; поражением мышц (миастения, дерматомиозит, системная склеродермия и др.);
  
• 
  психическими расстройствами и патологией ЦНС;
  
• 
  параличом мышц глотки (например, при полиомиелите и дифтерийном полиневрите).
  
• 
  кардиоспазм, обусловленный врожденным дефектом парасимпатических узлов в нижнем отделе пищевода.
  

Дисфагии:

– пороками развития полости рта и глотки;

– атрезией пищевода;

– стенозами пищевода;

– сдавлением пищевода аномальными сосудами;

– неврогенными нарушениями.

– рефлюкс-эзофагитом;

– инородными телами пищевода;

– рубцовыми стриктурами пищевода;

– кардиоспазмом;

– воспалительными процессами в полости рта и глотке.

Отрыжка

• 
  при заглатывании воздуха (аэрофагия), у детей старшего возраста – при быстром потреблении пищи и переедании.
  
• 
  повышенное газообразование из-за брожения пищи при ее задержке в желудке.
  
• 
  Отрыжка с тухлым - стеноза привратника, гастрита.
  
• 
  Отрыжка с резко кислым, обжигающим вкусом - при повышенной кислотности (язвенная болезнь, гастрит).
  
• 
  Отрыжка с примесью горечи - забрасывание желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок (зияние привратника, заболевания печени и желчных путей).
  

---