Файл: 1. История педиатрии. Основные пути развития отечественной педиатрии. Педиатрия.docx

Изжога

• 
  при недостаточности кардиального сфинктера.
  
• 
  эзофагите, гастродуодените, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, переедании и др.
  

Тошнота и рвота.

Тошнота может развиться при заболеваниях органов пищеварения (гастродуоденит, поражение желчных путей и др.) и других органов, а также может иметь условно-рефлекторный характер.

• 
  при патологии ЦНС
  
• 
  при язвенной болезни(кофейная гуща), гастрите
  
• 
  пилороспазм
  
• 
  пилоростеноз
  
• 
  кровотечение из варикозно расширенных вен (кровавая рвота)
  
• 
  дивертикулы пищевода
  
• 
  ахалазия кардии
  
• 
  кишечная непроходимость(с примесью желчи, с каловыми массами)
  

Руминация (жвачка) – многократное пережевывание периодически проглатываемой и произвольно отрыгиваемой пищи. Тошнотой не сопровождается. Неоднократная руминация может быть проявлением невроза.
11. Анатомо-физиологические тонкого и толстого кишечника, печени, поджелудочной железы у детей. Семиотика поражений при различных заболеваниях.
Поджелудочная железа
Поджелудочная железа у новорожденных имеет малые размеры и расположена выше, чем у взрослых. Вследствие слабой фиксации к задней стенке брюшной полости у новорожденного она более подвижна. Наиболее интенсивно железа растет в первые 3 года и в пубертатном периоде.

Эндокринная часть поджелудочной железы к рождению более развита, чем экзокринная.

У новорожденных происходит выделение малого объема панкреатического сока после стимуляции. При переходе на обычное питание, активность амилазы быстро возрастает и достигает максимальных значений к 6-9 годам. Активность панкреатической липазы у новорожденных низкая, что определяет большую роль в гидролизе жира липазы слюнных желез, желудка и грудного молока. При искусственном вскармливании активность ферментов в дуоденальном соке в 4-5 раз выше, чем при естественном.

Поджелудочная железа у детей раннего возраста недостаточно дифференцирована, более подвижная. Масса ее у новорожденного составляет 3 г, в 15 лет – 50 г.
Печень
У новорожденных масса печени составляет более 4% от массы тела; у взрослых – 2%. В постнатальном периоде печень продолжает расти, но медленнее, чем масса тела. После рождения относительно незрелая.

У детей от 1 года до 3 лет жизни край печени выходит из-под правого подреберья и легко прощупывается на 1-3 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии. С 7 лет нижний край печени из подреберной дуги не выходит и в спокойном положении не пальпируется; по срединной линии не выходит за верхнюю треть расстояния от пупка до мечевидного отростка.

---

Печень полнокровна, вследствие чего быстро увеличивается при инфекциях, интоксикациях и расстройствах кровообращения. Фиброзная капсула печени тонкая. К 8 годам морфологическое и гистологическое строение печени становится таким же, как у взрослых.

- у новорожденного дольчатое строение печени выражено нечетко, оно формируется к концу 1-го года жизни;

- у грудных детей печень характеризуется обильной васкуляризацией, неполноценной дифференцировкой паренхиматозной и слабым развитием соединительной ткани;

- гистологическое строение печени ребенка 8 лет соответствует таковому у взрослого.
Функции печени:
Образование желчи происходит уже во внутриутробном периоде, однако желчеобразование в раннем возрасте замедлено. С возрастом увеличивается способность желчного пузыря концентрировать желчь. Концентрация желчных кислот в печеночной желчи у детей первого года жизни высокая, что может быть причиной частого развития подпеченочного холестаза (синдрома сгущения желчи) у новорожденных.

Для новорожденных характерна незрелость всех этапов печеночнокишечной циркуляции желчных кислот:

• 
  недостаточность их захвата гепатоцитами и экскреции через канальцевую мембрану;
  
• 
  замедление тока желчи;
  
• 
  образуется больше атипичных, меньше гидрофобных и меньше токсичных жирных кислот, чем у взрослых.
  
• 
  желчь ребенка первых месяцев жизни содержит меньше холестерина и солей, что определяет редкость образования камней.
  

Мочевинообразовательная функция печени формируется к 3-4 мес. жизни. До этого у детей отмечают высокую экскрецию с мочой аммиака при низкой концентрации мочевины.

Впервые дни жизни отмечают недостаточную активность глюкуронилтрансферазы.

Обезвреживающая функция печени развита недостаточно.

Желчный пузырь у новорожденных обычно скрыт печенью, форма его может быть различной. Размеры его с возрастом увеличиваются. Скорость выделения пузырной желчи у новорожденных в 6 раз меньше, чем у взрослых.

Возрастные особенности желчного пузыря:

- у новорожденного он имеет веретенообразную форму: характерную для данного органа грушевидную форму желчный пузырь приобретает в 6-7 месяцев;

- после рождения его длина всего лишь 3 см, увеличивается он сравнительно быстро;

- до конца 1–го года жизни дно желчного пузыря не выступает из-под края печени;

- объем пузыря с возрастом увеличивается и в среднем составляет, в первом полугодии – 3 мл, в 1-3 года – 8,5 мл, к 9 годам – 33 мл, в старшем возрасте – 50-70 мл (или 1-2 мл/кг массы тела);

---

Тонкая кишка
Относительная длина тонкой кишки у новорожденного большая: на 1 кг массы тела приходится 1 м, а у взрослых – всего 10 см. В связи с относительно большими размерами печени и недоразвитием малого таза кишечные петли лежат более компактно, чем у взрослых.

Двенадцатиперстная кишка новорожденного имеет кольцевидную форму (изгибы формируются позже). У детей раннего возраста двенадцатиперстная кишка весьма подвижна, к 7 годам ее фиксирует жировая ткань.

Складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у новорожденных меньше, чем у детей старшего возраста; дуоденальные железы имеют небольшие размеры. Тощая кишка занимает примерно 2/5, а подвздошная 3/5 длины тонкой кишки (без двенадцатиперстной кишки).

У детей раннего возраста - относительная слабость илеоцекального клапана, в связи с чем, содержимое слепой кишки может забрасываться в подвздошную, что может быть причиной воспалительного поражения ее терминального отдела.

В тонкой кишке грудного ребенка содержится сравнительно много газов, объем которых постепенно уменьшается вплоть до полного исчезновения к 7 годам (у взрослых в норме газов в тонкой кишке нет).

Слизистая оболочка тонкая, богато снабжена сосудами и обладает повышенной проницаемостью (особенно у детей первого года жизни).

Вначале лимфоидные фолликулы разбросаны по всей кишке, а в последующем группируются преимущественно в подвздошной кишке в виде групповых лимфатических фолликулов (пейеровых бляшек). Лимфатические сосуды многочисленны и имеют более широкий просвет, чем у взрослых. Лимфа, оттекающая от тонкой кишки, не проходит через печень, и продукты всасывания попадают непосредственно в кровь.

Мышечная оболочка (особенно ее продольный слой) у новорожденных развита слабо. Брыжейка у новорожденных и детей раннего возраста короткая и значительно увеличивается в длину в течение первого года жизни.

Секреторный аппарат тонкой кишки к рождению в целом сформирован.
У новорожденных в кишечном соке можно определить те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа, щелочная фосфатаза, липаза, амилаза, мальтаза, нуклеаза), однако активность их низкая и повышается с возрастом.

К особенностям усвоения белка у детей раннего возраста следует отнести высокое развитие пиноцитоза эпителиоцитами слизистой оболочки кишки, вследствие чего белки молока у детей первых недель жизни могут переходить в кровь в мало измененном виде. Это может приводить к появлению антител к белкам коровьего молока. У детей старше года белки подвергаются гидролизу с образованием аминокислот.

---

Гниение в кишечнике здоровых детей первых месяцев жизни отсутствует.
Толстая кишка
Толстая кишка у новорожденного имеет длину в среднем 63 см, а к концу первого года жизни – до 83 см. В последующем длина толстой кишки примерно равна росту ребенка. К рождению толстая кишка не заканчивает своего формирования. У новорожденного нет сальниковых отростков (формируются на 2-м году жизни ребенка); ленты ободочной кишки едва намечены; гаустры ободочной кишки отсутствуют (появляются после 6 месяцев). Ленты ободочной кишки, гаустры и сальниковые отростки бывают окончательно сформированы к 6-7 годам. Червеобразный отросток у новорожденного имеет конусовидную форму, обладает большой подвижностью из-за длинной брыжейки и может помещаться в любой части полости живота, в том числе ретроцекально; вход в него широко открыт (формирование клапана происходит на первом году жизни).

Для слизистой оболочки толстой кишки у детей характерны: углубленные крипты, более плоский эпителий, более высокая скорость пролиферации.

Сокоотделение в толстой кишке в обычных условиях незначительно, однако оно резко возрастает при механическом раздражении слизистой оболочки.

Строение толстой кишки соответствует таковому у взрослого человека только в 3-4 года.

Формирование и роль бактериальной флоры в кишечнике

Процесс заселения флорой кишечника состоит из 3-х фаз:

I. Фаза стерильности (асептическая фаза).После рождения и в течение 16-20 ч кишечник стерильный

II. Фаза нарастающей инфекции (инфицирования) – длится 4-5

дней.

Затем через ротовую полость, верхние дыхательные пути и прямую кишку в кишечный тракт поступает разная микрофлора, в зависимости от степени бактериального загрязнения окружающей среды. В каловых массах сначала появляется кокковая флора, а на 2-е сутки – грамположительные палочки, с 3–го дня – бифидум-бактерии, кишечные палочки, протей.

Количество бактерий быстро увеличивается и достигает максимума на 3-й день

жизни.

III. С 5–6-го дня жизни постепенно формируется последняя фаза – фаза трансформации кишечной флоры, которая совпадает с появлением кала,

характерного для грудного ребенка.
На 2-м месяце жизни у детей, получающих грудное молоко, флора кишечника представлена в основном бифидум-бактериями, высевается немного кишечных палочек.

К концу 1-го года жизни, когда рацион ребенка значительно расширяется (каша, фрукты, овощи, мясные продукты), количество бифидум-бактерий уменьшается, а кишечных палочек – увеличивается.

---

Нарушение состава флоры в кишечнике называется дисбиозом, причиной которого у детей чаще всего бывают заболевания ЖКТ инфекционной и неинфекционной этиологии, длительный прием и передозировка антибиотиков.
Прямая кишка
Прямая кишка у новорожденного цилиндрической формы, не имеет ампулы (ее формирование происходит в периоде первого детства) и изгибов (формирование происходит одновременно с крестцовым и копчиковым изгибами позвоночника); складки ее не выражены. У детей первых месяцев жизни прямая кишка относительно длинная и плохо фиксирована, поскольку жировая клетчатка не развита. Окончательное положение прямая кишка занимает к двум годам.

У детей раннего возраста нередко возникает выпадение прямой кишки из–за хорошо развитой подслизистой оболочки и слабой фиксации слизистой оболочки относительно подслизистой, а также недостаточного развития сфинктера заднего прохода.

Моторика у детей раннего возраста более активная, что способствует частому опорожнению кишечника. У грудных детей продолжительность прохождения пищевой кашицы по кишечнику составляет 4-18 ч, а у более старших детей – около суток. Высокая моторная активность кишечника в сочетании с недостаточной фиксацией его петель определяет склонность к возникновению инвагинаций.
Дефекация

В течение первых часов жизни происходит отхождение мекония (первородного кала) – клейкой массы темно–зеленого цвета с pH около 6,0.

Меконий состоит из слущенного эпителия, слизи, остатков околоплодных вод, желчных пигментов и др. На 2-3-й день жизни к меконию примешивается кал, а с 5-го дня кал принимает характерный вид. У детей первого месяца жизни дефекация происходит обычно после каждого кормления – 5-7 раз в сутки, у детей со 2-го месяца жизни – 3-6 раз, в 1 год – 1-2 раза. При смешанном и искусственном вскармливании дефекации более редкие.

Кал у детей на грудном вскармливании кашицеобразный желтого цвета с кислой реакцией и кисловатым запахом; при искусственном вскармливании кал имеет более густую консистенцию (замазкообразный), более светлый, иногда с сероватым оттенком, нейтральной или даже щелочной реакции, с более резким запахом. Золотисто–желтый цвет кала в первые месяцы жизни ребенка обусловлен присутствием билирубина, зеленоватый – биливердина.

У грудных детей дефекация происходит рефлекторно, без участия воли. С конца первого года жизни у здорового ребенка дефекация постепенно

---