Файл: азастан республикасыны денсаулы сатау министрлігі аз мма жоары жне жоонан кейінгі мамандытар бойынша білім беру оудістемелік секциясы.doc

1898ж. М.С. Субботин - түйнемені кесіп алғаннан соңғы жараны тігуді ұсынылады. Бірақта бұдан соң іле - шала тігіннің қатты ауырсынуы басталады. Ауырсынудың себебі ануспен тік ішек арасының терісінің сезімталдығы. Анус терісінен 1см. жоғарыда байланған кілегейлі қапшық ауырмайды. Осындай Знаменскийдің экспериментінен соң Н.В.Склифосовский түйіншекті тубірімен, ішектің кілегейлі қапшығымен қоса кесіп алуды қолданған. Және тігінді тек ішкі геморройда қолданған.

Тік ішекке операция жасауда арнайы дайындықтар қажет. Ең алдымен науқасқа арнайы диета тағайындалады, операциядан бір күн бұрын майсана (кастор майы) ішкізіледі. Оның кешінде тазарту клизмасы екі рет (арасына 30- 40минут салып) орындалады. Операция жасалатын күні таңертен үшінші рет клизма орындалады да, тік ішекке газ шығаратын түтік енгізіледі.

Жергілікті жансыздандыру 0,5% новокаин ерітіндісімен орындалады. Инемен тік ішекті тесіп алмау үшін хирург сол қолының сұқ саусағын анусқа енгізіп иненің бағытын бақылап отырады. Анусты созып кеңейткенен соң геморройлы түйіндер сыртқа шығады. Олар Люэр қысқышымен қысылып, кілегейлі қабаты тілініп оның астындағы "аяғы" мықты жіппен тігіліп байланады. Байлану қысқыштан жоғары және төмен орындалады. Келешекте бұлай байланған түйіншек шіріп өз бетімен түсіп қалады. Бұл шіруді шапшаңдату үшін қейбір мамандар байланған түйінге Імл.спирт егеді, ал ауырсыну сезімін басу ұшін Імл 1% новокаин егеді. Ішекке Вишневский майымен майланған тампон енгізіледі.

Операциядан соң ауруға 6-8 тамшыдан 3 мезгіл опий ішкізіледі, диета тағайындалады, 3 куннен соң бірінші рет байлам ауыстырылады, ванна жасалады. Операциядан соң 6 күн бойы дәрет жүрмеуі қажет.

Америка хирургі Уайтхед геморройды операциямен емдеудің жаңа түрін — ішектің кілегейлі қапшығын геморройлы түйіншекпен қоса кесіл алып тастауды ұсынды.

1951 ж. Т.Заде төменгі геморройдалды артерияны байлау тәсілін ұсынды. 1897 ж, . Andreus- геморройлы түйінге карбол қышқылының ерітіндісін егумен орындалатын склеротерапия тәсілін ұсынған.  ғасырда бұл тәсіл кең қолданылған. Бірақта, әр түрлі асқынулар және науқастың өлімі жиілігінен қазіргі уақытта бұл тәсілді глицерин қосылған карбол қышқылының 5 ерітіндімен геморройдың 1-ші кезеңіңде ғана қолдануға болады.

Блайсделл (Blaisdell, 1958 жыл) геморройлы түйінді ішектің кілегейлі қапшығымен қоса арнайы резеңкелі сақинамен қысуды ұсынған. Сақинамен қысылған тіндер 4-5 тәуліктен соң өз бетімен түсіп қалады.

Лорд (Lord, 1969) артқы тесікті созу тәсілін ұсынған. Артқы тесіктің фиброзданып қатаңданған тіндерін созу ішектегі қысымды бәсендетіп, түйіншектердің жағдайын жақсартады деп санайды.

---

Криотерапия- геморрой түйіншектерін мұздату.

Фотокоагуляция (Нейгер- Neiger, 1979 ж.) инфрақызыл сәулесімен геморройлы түиіншіктерді күйдіреді.

Мейо клиникасында ең жиі қолданылатын операциялар- түйінді латексті шайбамен байлау және геморрой эктомия - кезеңді геморройда.

Ішкі геморройдалды түйіншіктер сыртқылардаң бұрын пайда болады. Түйіншіктер көтенде қысылып қалса олар көгереді, ісінеді тіпте некрозданып шіриді, қабыну үрдісі көтең айналысы тіндеріне жайылады, дәрет және зәр шығару қыйындайды.

Геморрой жалпы және жергілікті асқынулар береді.

Жергілікті- тік ішектің кілегейлі қабатының түсіп кетуі, жыртылуы, қышынуы, қабынуы ( проктит, парапроктит) сфинктердің ұстамауы.

Жалпы- қансырау, жыныс қабілетінің нашарлауы, жүйке жүйесінің бұзылуы. Геморройдың екінші себептері- жүрек аурулары, қан қысымы көтерілуі, бауыр циррозы, жамбас тамырлары тромбофлебиті, жамбас қуысы ішінде, ішпердеден тысқары орналасқан ісіктерде геморройдалды қан тамырларындағы қысым жоғарылайды. Бұл себептерде көк тамырдың ауруларына себеп болған аурулар емделеді.

Бірінші түрлі геморройды емдеу консерватитвті, инъекциялы, операциялы болып 3 топқа бөлінеді.:

Консервативті ем- диета, медикаменттер, ЛФК, курорт. Тағамдандыру- өсімдіктер, жемістер, ботқа. Қара нан, сірке су, қыша, маринадтар, консервалар, ысталған, тұзды тағамдар, пияз қабылдауға болмайды. Арақ ішуге тиым салынады. Вазелин немесе өсімдік майы қосылған клизма, душ, отыру ваннасы қолданылады. Қажет жағдайда қан ағуын тоқтату, ауырсынуды, қабынуды басатын дәрілер, балауыздар пайдаланылады. Физиотерапия - Дарсонваль, УВЧ, диатермия, ЛФК, гидропроцедуралар, пресакральды қоршау орындалады.

Иньекциялы-склероздағыш тәсілдер қан ағуында, диабетпен ауыратындарда, қарт адамдарда қолданылады. Бұл үшін тромбовар, рикоцид, вистрин варикозды түйіншекке егіледі. Тік ішек немесе варикозды түйіншектің қабынғанында инъекциялы тәсілді қолдануға болмайды.

Операциямен емдеу.- консерватитвті еммен тоқтатылмаған қан ағуында, түйіншектер түсіп кеткенде, олардың шірігендігінде, жиі қабынуында орындалады.

Геморройдың алдын алу үшін жалпы жағдайды жақсарту, таза ауада жүру, ойнау, жеңіл жұмыс қажет. Таңертенгілікте қайнаған салқын суды, укроптың суын ішу. Тағамдар- шлактары мол-қара нан, овощтар, жемістер, крупа, сүт, айран, өсімдк майы, қара өрік. Тазарту клизмасы, жеке гигиена шараларын орындау қажет.

---

0. 
   11.4. ТІК ІШЕКТІҢ ЖАРЫЛУЫ (ТРЕЩИНА) - fissura аnі - өте жиі кездесетін ауру.
   

Ішектің қатты ауыратындығынан науқас жұмыс қабілетін жоғалтады. Жарықшалар ұзындығы 1-2см. аспайды. Олар терімен ішек арасында, көбінесе ішектің артқы қабырғасында орналасады. Жаңа пайда болған жарылуда оның жиектері жұмсақ, түсі қызғылт, одан қан ағады. Ескірген жарылуда оның жиектері қатты - мүйізденген, түбі сұрғылт, іріңдеген. Көбінесе жарықшалар геморройдың салдарынан пайда болады.

Ішектің жарылу механизмдері:неврогенді теория - кілегейлі қабаттың жыртылуы оның астындағы сезімтал жүйке бұтақтарын ашып, оларға инфекция жайылуын туғызады. Жарылу сфинктердің тырысуына соғады. Ауруды анықтау қиын емес. Бұл үшін ауруды гинекологиялық креслоға жатқызып тексергенде көруге болады. Киын жағдайда ішекке саусақты енгізіп сфинктер жағдайын анықтайды.

Емдеу тәсілдері қонсервативті және оперативті болады.

Консервативті ем - ауырумен қабынуды басатын майлы балауыздар.

Хирургиялық емдеу тәсілдері:

а) сфинктерді созуды 1829 ж. Рекамъе ұсынған. Жарықшалар жазылуына сфинктердің қатты тырысуы кедергі болады. Егер сфинктерды қолмен созып кеңейтсек оның парезінен жарықшаға тыныштық беріліп, оның жазылуына қажетті жағдай туады.

б) Жарылудың астына спирт қосылған новокаин егіледі (Аминев тәсілі).

в) Созылмалы жарылулар әртүрлі операциямен емделеді: жарықшаны тіліп алып жараны тігу (Брайцев, Аминев), жарылуды тіліп алуға қоса сфинктерді көлденеңінен тіліп кеңейту - сфинктеротомия (Рыжих).

23-ші науқас- 56 жасар жұмыскердің шағымдары: анус (көтен) айналасының дәрет шыкқанда, жүк көтерғенде, ауыр жұмыс орындағанда ауырсынуы. Жалпы әлсіздену және бас айналу.

Бірнеше рет хирургиялық бөлімшелерде геморройдың тромбофлебитпен емделген. Егер бұрын ішектен шығып кеткен геморройлык түйіншектер қайталанып орнына енсе, кейінгі уақытта оларды орнына енгізу қиындайды және қатты ауырсынатын болады.

Тізелерімен шынтақтарына жатқызылған ауруды тексергенде геморойлы түйіншектер "шоғы" көрінеді. Әрбір түйіншек 1—Зсм. Олар қаттың, түрі көкшіл. Ауру күшенгенде бұл түйіншектер үлкейеді, көгереді, қайта орнына түспейді.

Диагноз-варикозды кеңейген геморройлық қан тамырының тромбофлебиті. Орындалған консервативті ем еш нәтиже бермегенінде (балауыздар, новокаинді блокада, ванна, Вишневский майымен байлам, троксевазин) науқасты операциямен емдеу қажет.

---

11.5. ТІК ІШЕКТІҢ ТҮСУІ— prolapsus recti

Тік ішектің шығуына іш қуысындағы қысымның өсуі, тік ішектің байламдарының босаңдығы себеп болады.

Тік ішектің түсуі барлық хирургиялық аурулардың 0,5—6,2% жетеді. Көбінесе ер адамдарда байқалады. Бұл олардың анатомиялық ерекшеліктерімен және ауыр жұмысымен байланысты. Әйелдерде дуглас қалтасы саяз, жатыр ішекті қысып күшті бекітеді, олардың тік ішек сфинкторы берік.

Тік ішек түсуінің түрлері:

1. Тек кілегейлі қапшықтың түсуі.

2. Ішектің барлық қабаттарының түсуі.

Аветисов келесі түрлерін бөледі:

Бірінші дәрежелі - түскен ішектің ұзындығы 4см. дейін, оның жарақаты жоқ, өз бетімен орнына түседі.

Екінші дәрежелі- 8см. дейін, ішек қызарған, ісінген, қан ағуы, ауыруы мүмкін. Бірақта орнына салынады.

Үшінші дәрежелі - 8- 12см. шығады, ішек қабынған, ісінген, тыртықтанған. Ішеқ орнына салынғаннан соң сфинктер жабылмайды, аурудың жағдайы ауыр.

Төртінші дәрежелі -12см. артық ішектің түсуі жөтелгенде, түшкіргенде т.б. болмашы қимылдарда байқалады. Түскен ішек өз бетімен орнына салынбайды.

Тік ішектің түсуінің жеңіл түрлері балаларда әр түрлі ішек аурулары салдарынан, ересектерде - геморрой салдарынан байқалады. Ішектің ұзақ уақыт түсуінде онда созылмалы қабыну көріністері, эррозиялар мен ойық жаралар, қан ағуы байқалады.

Ауруды тексеруде оны екі аяғына отырғызып көру нәтижелі. Бұнымен ішектің айналып түсуі анық көрінеді.

Бұған қоса тік ішекті тексеру қажет. Бұнымен тік ішек түсуін ұзын полиптердің түсуінен айырады.

Ректороманоскопия орындалады. Ішек түсуінің ауыр түрлерінде сфинктер әлсізденеді, ол 1-2-3 саусақтарға қеңейеді. Ішекке саусақ енгізгеннен соң аурудың сфинктерді қысуын өтінеміз. Сфинктердің кеңейуін анықтау қажетті операцияны дұрыс анықтауға көмектеседі.

Диагнозды ажырату — геморройлық түйіншектердің шығуынан айыру қажет.

Тік ішек түсуін емдеудің көптеген тәсілдері белгілі.

Гиппократ дәуірінен көптеген қарапайым тәсілдер қолданылатын. Мәселен ауруды аяғынан байлап төмен салбыратып іліп қою.

Консервативті тәсілдер көбінесе жас балаларда қолданылады:

1. Ішек түсуіне себеп ауруды емдеу (дизентерия, колит).

2. Сфинктерді күшейту — параректальды май қабатына спирт немесе басқа склероздендіретін дәріні егу.

---

3. Ішекті көтеріп тұратын обтураторлар

4. Физиотерапия (массаж, ванна).

Ересектерді мүмкіндігінше ерте операцияға алу қажет. Бұл ауыр өзгерістердің алдын алады. Операциядан бұрын ішек толық тазартылады.

Операциялар түрлері

а) Тирш операциясы. Анусты айналдыра тері астымен сым өткізіледі. Ішекке енгізілген саусақпен бақылауымен сымның ұштары тартылып анус тесігі тарылады.

б) Габриэль алтын сым, жібек жіп пайдаланған. Киршнер- аяқтан даярланған фасцияны қолданған, Н.Н.Соколов аяқшадағы фасцияны пайдаланған.

2. Тік ішекті ішке немесе іштің бетіне бекіту операциялары:

а) P.P.Вреден операциясы - анусты айналдыра кесілген жарамен тік ішектің төменгі бөлігін бір жанына бүгіп (180 градус) теріге тігеді.

б) Локкарт-Муммери операциясы тік ішекпен құйымшақтың арасына майланған тампон енгізіп онда жабысқақтармен тыртықтың пайда болуын күтеді.

в) Жаннелъ операциясы - сигма ішегін жоғары көтеріп ішпердесіне тігеді.

г) Радзиевский А.Г .- сигма ішегін іштің сыртқы қиғаш етінің апоневрозына тігеді.

д) Кюммель - ішекті омыртқалар сіңіріне тігіп бекітеді. Чухриенко ішекті омыртқалар сіңіріне капронды лентамен бекітеді.

е) Тік ішек резекциясын орындайды.

Аталған операциялардан соңғы рецидив 5,8-40-60% дейін байқалады. Қазіргі уақытқа дейін 210 тәсілдер белгілі (Аминев). Бұл олардың нәтижесіздігін дәлелдейді.

26-шы наукас - 45 жасар ауыл тұрғыны. Клиникаға қелесі шағымдармен түскен: азғана күшенгенде, жүк көтергенде, жөтелгенде, түшкіргенде тік ішектің шығып кетуі. Жас кезінде іш сүзегімен ауырған. Ауыр жұмыспен ерте жас кезінен шұғылданған. 1983 жылы оған тік ішекті жоғары көтеріп бекіту операциясы орындалынған. Операциядан екі ай өткенде anus арқылы тік ішектің кілегейлі қабатының шығуы қайта басталды. Бұдан әрі азғана күшенгенде де тік ішектің барлық қабаттарының түсуі қайталанады. Түсетін ішектің ұзындығы 12см. Шыққан ішектің кілегейлі кабаты қызарған, оған қан құйылған бөлшектері бар. Саусақпен тік ішекті тексергенде сфинктердің созылып кеңейгендігі анықталады.

Тік ішек ауруларына арналған әдебиеттер.:

1. 
   Аминев А.М.- Геморрой, Горький, 1954.
   
2. 
   Аминев А.М.- Руководство по проктологии, Куйбышев, 1979.
   
3. 
   Баженова А.П.- Островцев Л.Д.- Рак толстой кишки. М., 1969.
   
4. 
   Бронштейн Б.Л.- Рак толстой кишки, М., 1956.
   
5. 
   Брайцев В.Р.- Заболевания прямой кишки, М., 1952.
   
6. 
   Блиничев Н.М.- О парапроктитах, Куйбышев, 1954.
   
7. 
   Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. - Парапроктит., М, Медицина, 1981.
   
8. 
   Канделис Б.Л.- Неотложная проктология. Л. Медицина, 1981.
   
9. 
   Рыжих А.Н.- Хирургия прямой кишки. М., 1956.
   
10. 
    Рыжих А.Н.- Атлас операций на прямой и толстой кишках. М., 1968.
    
11. 
    Заремба А.А.- Клиническая проктология, Рига, Звайгне, 1978.
    
12. 
    Проктология под руководством Федорова Б.А., Дульцева Ю.В., М., Медицина, 1984.
    
13. 
    Ривкин В.Л. Капуллер Л.Л.- Геморрой, М., Медицина, 1985.
    

---