Файл: 2. Лицевой отдел головы границы, деление на области, кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, иннервация. Лицевой отдел головы может.doc

Билет № 49

1. Фасции и клеточные пространства шеи.

Фасции шеи Первая – поверхностная фасция шеи. Она располагается глубже подкожной клетчатки, переходит с шеи непосредственно на соседние области. Поверхностная фасция шеи, раздваиваясь, охватывает подкожную мышцу шеи m. platysma образуя её влагалище. На передней поверхности шеи эта фасция может расслаиваться скоплениями жировой ткани на несколько пластинок, особенно при наличии так называемого двойного и тройного подбородка у тучных людей. В переднебоковых отделах поверхностная фасция образует футляр для подкожной мышцы. В заднем отделе шеи от поверхностной фасции к коже тянутся многочисленные соединительнотканные перемычки, разделяющие подкожную жировую ткань на многочисленные ячейки Фасция является частью общей поверхностной фасции тела и переходит без перерыва с шеи на соседние области. Вторая – поверхностный листок собственной фасции шеи – начинается от связок остистых отростков шейных позвонков. Фиксируется к верхней выйной линии, раз­дваиваясь, идет вокруг всей шеи и образует влагалище для (m. trapezius, m. sternocleidomastoideus) и капсулу подчелюстной слюной железы. Наружный листок II фасции шеи отдает внутрь покрываемых мышц ряд перемы­чек, которые разделяют мышцы на отдельные пучки. Внизу вторая фасция шеи прикрепляется к передне-верхним краям рукоятки грудины и ключиц, сверху – к нижнему краю нижней челюсти. II фасция шеи отдает отроги к поперечным отросткам шейных поз­вонков так, один из этих отрогов связывает вторую фасцию с пятой, а другой связывает её с влагалищем сосудистого нервного пучка шеи, кроме того эти отроги и образуют как бы фронтально расположенную пластинку, отделяющую переднюю область шеи от задней. Отходящие во фронтальном направлении отроги второй фасции прикрепляются к поперечным отросткам шейных позвонков и анатомически делят шею на два отдела – передний и задний. Третий лопаточно-ключичная фасция. Эта фасция имеет форму трапеции и прикрепляется вверху к телу подъязычной кости. Сбоку она ограничена лопаточно-подъязычными мышцами. На уровне средней трети этих мышц в фасции отмечаются плотные волокна, которые охватывают промежуточное сухожилие лопаточно-подъязычных мышц, способствуя этим их дополнительной фиксации. Внизу она прикрепляется к задневерхним краям ключиц и рукоятки грудины, по средней линии третья фасция шеи срастается в верхних от­делах со второй фасцией, образуя белую линию шеи. Она

---

образует влагалище для парных мышц, лежащих ниже подъязычной кости: m. sternohyoideus, m. omohyoideus, m. thyrohyoideus. Четвертая внутришейная фасция. Она состоит из двух пластинок: париетальной, выстилающей полость шеи изнутри, и висцеральной, покрывающей органы шеи. Париетальная пластина образует влагалище для основного сосудисто-нервного пучка шеи отдавая внутрь его перегородку, отделяющую друг от друга сосудистые компоненты этого пучка – общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и n. vagus. По ходу сосудов фасциальный листок опус­кается в верхнее средостение, отдает пучки фасциальных волокон к крупным сосудам и перикарду. Висцеральная пластинка четвертой фасции шеи переходит на органы шеи, покрывая гортань, трахею, глотку, пищевод, щитовидную железу. К крупным венам шеи четвертая фасция также дает ряд отрогов. Фасция, окружая органы шеи, не выходит топографически за пределы срединного треугольника шеи и области грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В вертикальном направлении она продолжается кверху до основания черепа, а книзу спускается вдоль трахеи и пищевода в грудную полость. Пятая предпозвоночная фасция. Она начинается позади глотки от основания черепа, опускается вниз в грудную полость, проходя впереди позвоночника. фасциальный листок хорошо выражен и прикрепляется к поперечным отросткам позвонков, образует влагалища для лестничных мышц шеи m. scalenus anterior, medius et posterior. Ей отростки покрывают подключичную артерию и плечевое нервное сплетение вблизи m. scalenius anterior. Она покрывает собой ствол симпатического нерва и мышцы, лежащее на телах и поперечных отростках шейных позвонков (mm. longus colli et longus capitis).

2. Топографическая анатомия грудной аорты: отделы, ветви, синтопия.

Аорта. В грудном отделе аорты различают восходящую аорту, дугу и нисходя­щую аорту. Восходящая аорта простирается от места выхода аорты из левого желудочка до отхождения плечевого ствола и соответствует интраперикардиальному отрезку сосуда. Дуга аорты соответствует отрезку сосуда от места обхождения плечеголовной артерии до левой подключичной. Далее каудально до аортального отверстия диафрагмы простирается нисхо­дящая аорта. При переходе дуги аорты в нисходящую часть имеется участок с некоторым уменьшением просвета – перешеек аорты. От выпуклой части дуги аорты отходит плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия. Начальная часть дуги аорты расположена в верхнем отделе перед­него средостения, ее каудальная часть переходит в заднее средостение.

---

Начальная часть дуги аорты проецируется на уровне II грудино-реберного сочленения у правого края грудины. Наивысшая точка выпуклой части прое­цируется в центре рукоятки грудины. К передне-левой поверхности дуги аорты прилежит левый диафрагмальный, а несколько кзади – левый блуждающий нерв. К правой поверхности дуги аорты прилежит частично верхняя полая вена, кзади – трахея, пищевод и грудной лимфатический проток, вогнутая поверхность дуги аорты – к би­фуркации легочного ствола и к левому бронху. Между дугой аорты и легоч­ным стволом на уровне отхождения левой подключичной артерии имеется артериальная связка. Кпереди от дуги аорты и ее вет­вей вилочковая железа. Нисходящая аорта простирается от уровня IV грудного до XI грудного позвонка. Расположена в заднем средостении. В верхней половине она рас­полагается левее позвоночника, в нижней – приближается к средней линии (от VII до XI позвонка). От нисходящей аорты отходят парные сегментарные межреберные артерии и ряд висцеральных (бронхиальные, пищеводные, верх­ние диафрагмальные, средостенные), отличающиеся непостоянством своего количества и топографии.
3. Люмбальная пункция: показания, техника выполнения, возможные осложнения.

Пальпацией определяют верхние края подвздошных костей и соединяют их линией, перпендикулярной позвоночнику, намечают место пункции. Оно соответствует промежутку между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков. Ориентиры намечают на коже спиртовым раствором йода. Место, намеченное для пункции, широко обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом. Местное обезболивание производят 0,5% раствором новокаина. Вначале при внутрикожном введении образуют «лимонную корочку», а затем вводят 5—6 мл раствора по ходу будущего прокола на глубину 3—4 см. Приступая к проколу, предупреждают больного и помощника, чтобы во время пункции пациент не двигался. Врач берет иглу правой рукой, как писчее перо, между II и III пальцами, упираясь I пальцем в головку мандрена, ставит палец левой руки так, чтобы он приходился у самого места намечаемого прокола, чуть ниже остистого отростка. Направление иглы должно быть по средней линии строго сагиттально; у детей — перпендикулярное к линии позвоночника, а у взрослых — слегка под углом, открытым в каудальном направлении. Вкалывают иглу осторожно, но с достаточной силой, чтобы проколоть кожу и подкожную клетчатку. Затем иглу продвигают медленно и плавно, прокалывая межостистую связку, желтую связку, твердую и паутинную оболочки. На пути к субарахноидальному пространству производящий пункцию все время чувствует умеренное сопротивление продвижению иглы, оказываемое тканями. В момент проникновения иглы в субарахноидальное пространство ясно воспринимается новое ощущение: нет

---

прежнего сопротивления тканей, игла после легкого «щелчка» вдруг как бы «проваливается». Когда отверстие иглы, по расчету, находится в просвете дурального мешка, врач, придерживая левой рукой павильон иглы, правой извлекает мандрен (обычно неполностью), и тогда в просвете иглы показывается капля СМЖ.

Билет № 50

1. Сумки верхнего этажа брюшной полости.

Сумки в верхнем этаже брюшной полости: печеночная, преджелудочная и сальниковая. Первые две лежат ближе к передней стенке живота, третья – глубоко. Печеночная и преджелудочная сумки отделены друг от друга поддержи­вающей и венечной связками печени. Печеночная сумка окружает правую долю печени. Стенками её явля­ются диафрагма (её реберная и поясничная части) и передняя брюш­ная стенка. Преджелудочная сумка находится впереди желудка и окружает левую долю печени и селезенку. Стенками её являются: диафрагма, передняя брюшная стенка и желудок с его связками. Сальниковая сумка, иначе называется малым брюшным мешком. Ограничи­вает собой щелевидное пространство, расположенное в основном позади желудка и печеночно-желудочной связки. Сумка сообщается с большим брюшным мешком посредством сальникового (винслова) отверстия.

2. Топографическая анатомия областей голеностопного сустава. Медиальный лодыжковый канал, стенки, содержимое.

Область голеностопного сустава Границы: верхняя – круговая линия, проведенная над основаниями лодыжек; нижняя – две линии, проведенные между верхушками лодыжек через подошву и тыл стопы. Из практических соображений выделяют переднюю, медиальную, латеральную и заднюю области. В передней области кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка выражена слабо,в ней проходят притокиv. saphenamagna, ветви n. saphenus, n. peroneus superficialis. Собственная фасция уплотнена,имеет вид связок–удерживателей разгибателей.Крестообразная связка отдает отроги к капсуле сустава, образуя 3 фиброзных канала, в которых лежат сухожилия разгибателей

---

, окруженные синовиальными влагалищами. Через средний канал на тыл стопы проходит передняя большеберцовая артерия с глубоким малоберцовым нервом. В медиальной области собственная фасция образует удерживатель сухожилий – сгибателей, который перекидывается между медиальной лодыжкой и пяточной костью, формируя лодыжковый канал. В канале проходят сухожилия сгибателей пальцев, а также задняя большеберцовая артерия с венами и большеберцовый нерв. Сухожилия отделены друг от друга фиброзными перегородками и окружены синовиальными влагалищами. Сосудисто-нервный пучок имеет собственный фасциальный футляр, на выходе из канала делится на медиальный и латеральный сосудисто-нервные пучки подошвы. В латеральной области голеностопного сустава в подкожной клетчатке расположены истокиv. saphena parvaиn.suralis. Собственная фасция образует два удерживателя (верхний и нижний) малоберцовых мышц, ограничивающих латеральный лодыжковый канал. В нем проходят сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц, окруженные общим синовиальным влагалищем. В задней области кожа толстая, складчатая. В подкожной клетчатке находятся артериальные анастомозы между пяточными ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий. Собственная фасция образует футляр для пяточного сухожилия, под которым в области пяточного бугра находится синовиальная сумка.
3. Артротомия коленного сустава. Резекция коленного сустава по Текстору и Корневу. Показания, техника выполнения.

Резекция коленного сустава по Текстору. Подковообразным разрезом мягких тканей, выпуклостью обращенным книзу, соединяют задние поверхности обеих мыщелков бедра, разрез проходит несколько ниже бугристости большеберцовой кости. Пересекают lig. patellae и вскрывают полость сустава по линии кожного разреза. Острым крючком оттягивают надколенник вместе с лоскутом мягких тканей кверху и перерезают боковые связки сустава, чтобы больше обнажить мыщелки бедра. В раскрытой щели сустава видны натягивающиеся крестообразные связки, их пересекают непосредственно у межмыщелкового возвышения поперечным сечением скальпеля. Пилой удаляют суставную поверхность надколенника. Если надколенник поражен туберкулезным процессом

---