Файл: 2. Лицевой отдел головы границы, деление на области, кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, иннервация. Лицевой отдел головы может.doc

2. Топографическая анатомия средостения. Деление на отделы, содержимое.

Средостение – пространство, выполненное комплексом органов и сосудисто-нервных образований, ограниченное с боков медиастинальными плеврами, спереди, сзади и снизу – внутригрудной фасцией, за которой спереди расположена грудина, сзади – позвоночный столб, снизу – диафрагма.

Классификация:

1.Верхнее средостение включает все анатомические образования, лежащие выше условной горизонтальной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких.

Содержимое: дуга аорты; плечеголовной ствол; левая общая сонная артерия; левая подключичная артерия; вилочковая железа; плечеголовные вены; верхняя полая вена; диафрагмальные нервы; блуждающие нервы; возвратные гортанные нервы; трахея; пищевод; грудной лимфатический проток; паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

2.Переднее средостение расположено ниже указанной плоскости, между грудиной и перикардом.

Содержимое: рыхлая клетчатка; окологрудинные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы; вилочковая железа и внутригрудные артерии.

3.Среднее средостение

Содержимое: перикард; сердце; восходящая часть аорты; легочный ствол; легочные артерии и легочные вены; правый и левый главные бронхи; верхний сегмент

верхней полой вены; правый и левый диафрагмальные нервы; перикардио-диафрагмальные артерии и вены; лимфатические узлы и клетчатка.

4.Заднее средостение находится между перикардом и позвоночным столбом.

Содержимое: нисходящая часть аорты; пищевод; блуждающие нервы; пограничный симпатический ствол и большой и малый чревные нервы; непарная вена; полунепарная вена; добавочная полунепарная вена; грудной лимфатический проток; лимфатические узлы и клетчатка.

---

3. Лапаротомия: показания, виды, правила и техника выполнения.

Лапаротомия - оперативный доступ к органам брюшной полости, осуществляемый путем послойного рассечения переднебоковой брюшной стенки и вскрытия брюшинной полости.

Выделяют различные виды лапаротомии: продольная, поперечная, косая, комбинированная, тораколапаротомия. При выборе доступа руководствуются требованиями, предъявляемыми к разрезам брюшной стенки, которые должны соответствовать проекции органа, достаточно обнажать орган, быть малотравматичными и формировать прочный послеоперационный рубец.

К продольным разрезам относятся срединные разрезы (верхнесрединная, среднесрединная и нижнесрединная лапаротомия), трансректальные, параректальные, продольные боковые. Наиболее часто используемые в клинике срединные разрезы характеризуются минимальной травматизацией тканей, несильным кровотечением, отсутствием повреждений мышц и широким доступом к органам живота. Но в ряде клинических случаев продольные срединные доступы не могут обеспечить полноценный операционный обзор. Тогда прибегают к другим, в том числе к более травматичным комбинированным доступам. При выполнении параректальных, косых, поперечных и комбинированных доступов хирург обязательно пересекает мышцы переднебоковой брюшной стенки, что может привести к их частичной атрофии и как следствие возникновению послеоперационных осложнений, например послеоперационных грыж.

---

Билет № 34

1. Топография и ветви наружной сонной артерии, её отличия от внутренней сонной артерии.

Наружная сонная артерия берёт начало от общей сонной артерии, на уровне верхнего края щитовидного хряща, направляется вверх, проходя сзади двубрюшной (за задним брюшком) и шилоподъязычной мышцы. Затем она ложится в позадинижнечелюстную ямку и входит в толщу слюнной железы. На уровне шейки суставного отростка нижней челюсти наружная сонная артерия делится на верхнечелюстную артерию и поверхностную височную артерию.

Группа передних ветвей: Верхняя щитовидная, Язычная, Лицевая. Группа задних ветвей: Грудино-ключично-сосцевидная ветвь, Затылочная, Задняя ушная. Группа медиальных ветвей: Восходящая глоточная. Группа концевых ветвей: Верхнечелюстная, Поверхностная височная.

В месте деления общей сонной артерии наружная лежит медиальнее, внутренняя не имеет на шее ветвей.
2. Топографическая анатомия вилочковой железы: синтопия, скелетотопия, кровоснабжение, иннервация, возрастные особенности.

Вилочковая железа расположена в верхнем межплевральном промежутке и прилежит к загрудинной фасции. Позади расположены плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади - перикард. Железа или замещающая ее клетчатка окружена тонким фасциальным футляром, от которого в толщу железистой ткани и клетчатки отходят фасциальные отроги. Снаружи фасциальный футляр связан с фасциальным влагалищем плечеголовных вен, дуги аорты, перикардом и загрудинной фасцией.

3. Экзартикуляция пальцев стопы по Гаранжо. Экзартикуляции стопы по Шопару и Лисфранку. Показания, техника выполнения.

Экзартикуляцию пальцев по Гаранжо начинают с разреза через подошвенно­-пальцевую складку. На уровне 1 пальца разрез подошвенной поверхности кожи про­водят дистально с таким расчетом, чтобы оставить лоскут кожи большей длины для закрытия большей по размерам головки первой плюсневой кости. На тыльной по­верхности пальцев вследствие неодинаковой сократительной способности кожи раз­рез имеет фестончастую линию. На каждом пальце выкраивают языко­видный лоскут. Оттянув крючком рассеченную кожу, при максимальном сгибании пальцев вскрывают сухожилия, связки, капсулу плюснефаланговых суставов. Пере­вязывают пальцевые артерии и пересекают пальцевые нервы. Для образования под­вижного рубца суставной хрящ не удаляют. Накладывают швы, вводят 

---

дренажи.

Ампутацию стопы по Шопару выполняют по линии, проходящей через таран­но-ладьевидный сустав и пяточно-кубовидный сустав. Серьезным недо­статком такой культи является сгибательное положение, возникающее в результа­те несбалансированного действия пяточного сухожилия. Для противодействия выполняют внутрикостную фиксацию сухожилия передней большеберцовой мыш­цы к тыльной поверхности шейки таранной кости. При невозможности перемеще­ния проводят тенотомию пяточного сухожилия.

Ампутация по Лисфранку выполняется в плюсне-предплюсневом суставе выполняют с частичным сохранением проксимального основания второй и пятой плюсневых костей. Благодаря этому костная культя становится ровной. Кожные лоскуты проектируют так же, как при ампутации по Шарпу. Важным элементом операции является реинсерция конца сухожилия передней большеберцовой мышцы к тыльной поверхности плюсневых костей, что позволяет сохранить способность к активному разгибанию культи. Это предотвращает ее сгибание вследствие несба­лансированного действия трехглавой мышцы голени, в результате которого возникает чрезмерная нагрузка на передний отдел подошвенной поверхности культи и развиваются трофические язвы кожи.

Билет № 35

1. Послойное строение переднебоковой стенки живота, её кровоснабжение и иннервация.

Переднебоковая брюшная стенка ограничена: сверху – реберными дугами; снизу – паховыми связками, верхним краем симфиза и гребнем подвздошных костей, лонными бугорками; латерально – линиями Лесгафта. В переднебоковой стенке живота различают 3 слоя тканей:

Поверхностный: кожа; подкожная клетчатка; поверхностная фасция.

Средний: прямыми, косыми; поперечными мышцами живота собственной фасцией, покрывающей обе поверх­ностные мышцы.

Глубокий: поперечная фасция; предбрюшинной клетчатки; брюшины.

поверхностные слои: а) кожа сравнительно тонкая, легко берется в складку. По средней линии кожа при смещении менее подвиж­на, чем на боковых участках. В области пупка стянута. Эластические свойства кожи живота выражены на столько хорошо, что она может силь­но растягиваться при увеличении давления со стороны брюшной полости. б) подкожная клетчатка (2 слоя) имеет значительную толщину кроме пупка

---

, где ее нет, и в белой линии, где клетчатка выражена незначительно. В жировой клетчатке расположена поверхностная сосудистая сеть и утолщенная в нижних отделах поверхностная фасция. в) поверхностная фасция передней брюшной стенки является продолжением поверхностной фасции груди, состоит из двух листков: поверхностного и глубокого.

Поверхностный листок переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой складке. Глубокий листок – томпсонова пластин­ка, более тонок, но богаче фиброзными волокнами, более прочен по сравнению с поверхностными и прикрепляется к пахо­вой связке, а над лобковым симфизом переходит в поверхностную фас­цию мошонки, полового члена и на промежность. Между листками поверхностной фасции, как и в толще подкож­но-жирового слоя, проходят поверхностные артерии, вены, нервы, кото­рые располагаются продольно и поперечно.

Кровоснабжение и венозный отток: В нижнем отделе передней брюшной стенки, от границы между сред­ней и медианой третью паховой связки по направлению к пупку идет a. epigastrica superficialis из бедренной артерии, анастомозируя с поверхностными ветвями верхней надчревной артерии, сопровождаемая одноименной веной. Кнаружи от нее проходит веточки a. circumflexa ilium superficialis (из бедренной артерии), анастомозируя с a. circumflexa ilium profonda (из наружной подвздошной артерии), идущая по направлению к подвздошному гребню, а в районе наружного пахового кольца встречаются ветви a. pudenda externa (от бедренной артерии). В верхней половине живота артерии весьма незначительны по калибру и являются ветвями межреберных a. intercostales и поясничных артерий a. lumbales. Вены живота развиты значительно лучше поверхностных артерии и образуют сети. Особенно в области пупка, в окружности которого начинается v. thoracoepigastrica. Она идет кверху и впадает в v. axilaris или в v. thoracica lateralis, а вблизи пупка анастомозирует с v. epgastrica superficialis – впадающей в бедренную вену или в v. saphena magna

Таким образом, осуществляется связь между системами верхней и нижней полой вен. Кроме того, вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими венами (vv. Epigastricae superior et inferior), а также с vv. paraumbilicales, которые в виде 4-5 незна­чительных стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену. Этим путем осуществляется связь между системами воротной, нижней полой и верхней полой венами в толще передней брюшной стенки.

Иннервация: Иннервация кожи осуществляется n. lumbales в коли­честве 5 пар и передними кожными ветвями 6-ти пар нижних межреберных нервов n. intercostales (от 7-12), а в нижней трети- ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нерва из поясничного сплетения.

---