ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 4633
Скачиваний: 1
•
КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ
–
источником
эмболического
материала
чаще
всего
бывают
тромботические
массы
в
левом
предсердии
(
например
,
при
мерцательной
аритмии
),
левом
желудочке
(
пристеночный
тромб
при
инфаркте
миокарда
,
кардиомиопатия
),
тромботические
наложения
на
измененном
клапанном
аппарате
.
При
операциях
на
открытом
сердце
с
использованием
аппаратов
искусственного
кровообращения
часто
происходит
эмболия
пузырьками
воздуха
или
тромбоцитарными
агрегатами
.
При
бактериальном
эндокардите
закупорка
мозговых
сосудов
вызвана
септическими
эмболами
,
представляющими
собой
фрагменты
вегетаций
,
образующихся
на
инфицированных
клапанах
.
Источником
эмболии
бывают
крупные
сосуды
(
аорта
,
сонные
и
позвоночные
артерии
),
пораженные
атеросклерозом
.
Эмболия
в
этом
случае
может
быть
осложнением
тромбоза
или
изъязвления
атеросклеротических
бляшек
.
Причиной
эмболии
может
быть
также
небактериальный
тромботический
эндокардит
,
связанный
с
муцин
-
секретирующей
аденокарциномой
легких
и
поджелудочной
железы
,
реже
с
лимфомой
,
лейкозом
,
миеломной
болезнью
;
•
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ
ИНСУЛЬТ
–
возникает
на
фоне
грубого
стенозирующего
поражения
магистральных
артерий
при
условии
резкого
падения
артериального
давления
.
Это
вызывает
ишемию
наиболее
удаленных
(
водораздельных
)
зон
,
находящихся
на
границе
сосудистых
бассейнов
;
•
ЛАКУНАРНЫЕ
ИНСУЛЬТЫ
–
выявляются
в
20%
случаев
ишемического
инсульта
.
Они
связаны
с
патологией
мелких
мозговых
артерий
,
кровоснабжающих
глубинные
отделы
мозга
(
базальные
ганглии
,
внутренняя
капсула
,
таламус
,
семиовальный
центр
,
мост
,
мозжечок
).
Наиболее
частая
причина
лакунарных
инсультов
–
гипертоническая
микроангиопатия
(
артериосклероз
),
возникающая
при
артериальной
гипертензии
.
РЕДКИЕ
ПРИЧИНЫ
ИНСУЛЬТА
:
•
васкулиты
;
•
антифосфолипидный
синдром
;
•
венозный
тромбоз
;
•
мигрень
;
•
расслоение
сонных
и
позвоночных
артерий
;
•
наследственные
артериопатии
;
•
гематологические
заболевания
;
•
побочное
действие
оральных
контрацептивов
;
•
СПИД
.
Снижение
мозгового
кровотока
до
критического
порога
приводит
к
развитию
инфаркта
-
ишемического
некроза
мозговой
ткани
.
Необратимые
изменения
в
этих
условиях
развиваются
в
течение
5 - 8
минут
.
По
периферии
зоны
ядра
инфаркта
расположена
область
с
редуцированным
кровотоком
,
достаточным
для
жизнеобеспечения
нейронов
,
однако
не
позволяющая
реализовать
их
нормальные
функции
.
Эта
область
мозговой
ткани
получила
название
«
ишемическая
полутень
».
Адекватное
терапевтическое
воздействие
позволяет
минимизировать
очаг
поражения
за
счет
восстановления
функций
нервной
ткани
в
зоне
«
ишемической
полутени
».
При
неблагоприятном
течении
происходит
массовая
гибель
нейронов
,
глиальных
клеток
и
расширение
зоны
инфаркта
.
КЛИНИКА
.
При
АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКОМ
ИНСУЛЬТЕ
симптомы
часто
развиваются
в
ночное
время
,
и
больной
уже
просыпается
с
парезом
или
афазией
.
Если
инсульт
возникает
в
дневное
время
,
то
характерно
постепенное
или
,
чаще
ступенеобразное
прогрессирование
неврологического
дефекта
в
течение
нескольких
часов
.
После
первых
симптомов
происходит
кратковременная
стабилизация
,
которая
сменяется
новым
ухудшением
и
т
.
д
.,
пока
инфаркт
не
захватит
весь
бассейн
пораженного
сосуда
.
Общемозговые
симптомы
(
головная
боль
,
угнетение
сознания
,
эпиприпадки
)
чаще
отсутствуют
,
но
при
обширных
инфарктах
они
могут
быть
выраженными
.
Примерно
в
40%
случаев
этому
инсульту
предшествуют
ТИА
.
КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ
ИНСУЛЬТ
–
развивается
внезапно
.
Неврологический
дефект
бывает
максимальным
уже
в
самом
начале
заболевания
.
Однако
в
ряде
случаев
отмечаются
колебания
симптоматики
:
после
первоначального
регресса
возможно
ухудшение
.
Обычно
это
наблюдается
при
эмболии
крупной
артерии
(
внутренней
сонной
или
средней
мозговой
)
и
связано
с
эмболизацией
дистальных
ветвей
.
При
этом
инфаркте
чаще
встречаются
потеря
сознания
,
эпиприпадки
.
Так
,
эмболию
ветвей
средней
мозговой
артерии
следует
предполагать
при
внезапном
развитии
односторонней
слабости
мимических
мышц
,
сопровождающейся
тяжелой
афазией
или
дизартрией
,
а
также
моноплегии
в
руке
,
сенсорной
афазии
или
игнорирования
левой
половины
пространства
.
Внезапное
развитие
гемианопсии
характерно
для
эмболии
задней
мозговой
артерии
.
Внезапная
корковая
слепота
,
часто
сопровождающаяся
сонливостью
,
обычно
бывает
проявлением
эмболии
зоны
бифуркации
базилярной
артерии
.
А
внезапно
возникшая
моноплегия
в
ноге
характерна
для
эмболии
передней
мозговой
артерии
.
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ
ИНСУЛЬТ
–
клинически
проявляется
развитием
очаговой
симптоматики
.
Так
,
при
поражении
зоны
на
границе
бассейнов
передней
и
средней
мозговых
артерий
возникает
верхняя
парапегия
(
или
тетраплегия
,
преимущественно
выраженная
в
руках
),
а
при
вовлечении
спинного
мозга
–
нижняя
параплегия
и
тазовые
нарушения
.
ЛАКУНАРНЫЙ
ИНСУЛЬТ
.
В
отличие
от
тромботических
инсультов
лакунарному
инсульту
реже
предшествуют
ТИА
(
в
20%
случаев
).
Если
же
это
и
происходит
,
то
,
как
правило
,
за
2 – 5
дней
до
развития
инфаркта
.
Инсульт
может
развиться
как
во
время
сна
,
так
и
днем
.
Часто
отмечается
постепенное
нарастание
симптоматики
в
течение
нескольких
часов
.
Отсутствуют
общемозговые
симптомы
(
угнетение
сознания
,
головная
боль
,
эпиприпадки
),
очаговые
нарушения
высших
мозговых
функций
(
афазия
,
апраксия
,
агнозия
),
гемианопсия
,
изменения
на
ЭЭГ
,
что
отражает
сохранность
коры
.
Описано
более
50
синдромов
,
возникающих
при
лакунарных
инфарктах
,
но
наиболее
специфичны
из
них
пять
.
Наиболее
распространенные
лакунарные
синдромы
Название
Клиническая
характеристика
Локализация
поражений
чисто
двигательный
инсульт
гемипарез
без
чувствительных
,
зрительных
нарушений
и
нарушений
высших
мозговых
функций
внутренняя
капсула
,
мост
,
семиовальный
центр
,
ножка
мозга
,
пирамиды
,
продолговатый
мозг
чисто
сенсорый
гемигипестезия
без
двигательных
таламус
,
теменная
доля
коры
больших
инсульт
нарушений
полушарий
,
семиовальный
центр
сенсомоторн
ый
инсульт
сочетание
гемипареза
и
гемигипестезии
таламус
,
внутренняя
капсула
атактический
гемипарез
сочетание
слабости
и
нарушения
координации
в
одних
и
тех
же
конечностях
,
чаще
всего
в
ноге
внутренняя
капсула
,
мост
,
семиовальный
центр
дизартрия
–
неловкая
кисть
сочетание
дизартрии
с
неловкостью
в
кисти
внутренняя
капсула
,
мост
62.
Инфаркт
мозга
(
ишемический
инсульт
).
Клинические
проявления
инфарктов
в
левом
и
правом
каротидном
и
вертебро
-
базилярном
бассейнах
.
Очаговые
симптомы
при
нарушении
кровообращения
в
разных
бассейнах
.
каротидный
бассейн
вертебрально
-
базилярный
бассейн
•
гемипарез
•
гемигипестезия
•
афазия
•
апраксия
•
нарушение
пространственной
ориентации
и
игнорирование
противоположной
половины
пространства
(
поражение
недоминантного
полушария
)
•
гомонимная
гемианопсия
•
парез
горизонтального
взора
с
отведением
глазных
яблок
в
сторону
очага
•
гомонимная
гемианопсия
или
двухсторонняя
корковая
слепота
(
поражение
затылочных
долей
)
•
грубое
нарушение
чувствительности
на
противоположной
стороне
тела
со
спонтанными
болями
и
гиперчувствительностью
к
прикосновению
(
поражение
таламуса
)
•
нарушение
функции
черепно
-
мозговых
нервов
(III, YII, IX, X,
XI,XII)
и
мозжечка
на
стороне
поражения
в
сочетании
с
гемипарезом
или
гемигипестезией
на
противоположной
стороне
–
альтернирующие
синдромы
или
тетрапарез
и
межъядерная
офтальмоплегия
(
поражение
ствола
мозга
)
•
атаксия
,
дизартрия
,
головокружение
,
нистагм
(
поражение
мозжечка
)
•
синдром
Валленберга
–
Захарченко
(
гипестезия
лица
,
симптом
Горнера
(
птоз
,
миоз
и
энофтальм
),
парез
мышц
глотки
,
мозжечковая
атаксия
,
слабость
кивательной
и
трапециевидной
мышц
на
стороне
поражения
и
гемигипестезия
(
без
вовлечения
лица
)
на
противоположной
стороне
(
латеральный
инфаркт
продолговатого
мозга
)
63.
Инфаркт
мозга
(
ишемический
инсульт
):
диагностика
,
основные
принципы
терапии
.
ДИАГНОСТИКА
.
Важную
роль
играют
компъютерная
и
ядерно
-
магнитно
-
резонансная
томографии
:
по
локализации
и
форме
инфаркта
можно
определить
,
является
ли
он
лакунарным
,
эмболическим
или
гемодинамическим
.
Для
более
точной
оценки
состояния
сонных
артерий
применяют
ультразвуковую
допплерографию
и
дуплексную
сонографию
(
позволяющую
определить
состояние
стенки
сосуда
),
а
для
оценки
состояния
внутричерепных
артерий
–
транскраниальную
допплерографию
.
В
дальнейшем
поражение
крупных
мозговых
сосудов
можно
верифицировать
с
помощью
магнитно
-
резонансной
ангиографии
или
контрастной
ангиографии
.
Электроэнцефалография
выявляет
локальное
замедление
биоэлектрической
активности
при
крупных
корковых
инфарктах
,
эпилептическую
активность
(
при
судорожном
синдроме
).
Для
выявления
кардиального
источника
эмболии
применяют
трансторакальную
эхокардиографию
,
которая
позволяет
верифицировать
наличие
тромбов
в
полостях
сердца
и
пораженного
клапанного
аппарата
.
С
помощью
чреспищеводной
эхокардиографии
можно
выявить
рыхлые
пристеночные
тромбы
,
клапанные
вегетации
,
незаращение
овального
отверстия
.
Обязательно
исследование
состояния
свертывающей
системы
крови
(
с
определением
тромбоцитов
,
времени
кровотечения
,
протромбинового
индекса
,
времени
свертывания
крови
,
активированного
частичного
тромбопластинового
времени
,
фибриногена
,
фибринолитической
активности
,
способности
тромбоцитов
к
агрегации
,
вязкости
крови
),
содержания
в
крови
глюкозы
,
мочевины
,
креатинина
,
липидов
.
ЛЕЧЕНИЕ
ИШЕМИЧЕСКОГО
ИНСУЛЬТА
.
Все
больные
инсультом
по
возможности
должны
госпитализироваться
в
первые
4 - 6
часов
от
развития
симптомов
инсульта
.
Противопоказаниями
к
транспортировке
больного
могут
быть
атоническая
кома
и
не
купирующиеся
на
месте
резкое
нарушение
дыхания
,
отек
легких
,
эпилептический
статус
или
шок
.
Цераксон
,
кортексин
(
как
церебролизин
).
Можно
солкосерил
,
актавегин
(
антигипоксанты
) –
не
ведущие
.
Поддержание
витальных
функций
.
поддержание
дыхания
поддержание
гемодинамики
Р
сист
.
не
ниже
160-
выше
физиолю
нормы
,
а
нижнее
≤
90 –
не
трогать
.
Предпочтение
отдается
β
-
блокаторам
(
эсмолол
,
лабеталол
,
анаприлин
)
и
ингибиторам
ангиотензин
-
превращающего
фермента
(
капотен
,
эналаприл
),
которые
снижают
артериальное
давление
более
плавно
.
Возможно
применение
нифедипина
(
коринфара
),
дибазола
,
клофелина
,
рауседила
,
диуретиков
(
лазикса
).
Преднизолон
ч
/
з
г
/
э
барьер
не
проникает
,
лучше
метилпреднизолон
,
дексаметазон
4-5
дней
.
отек
мозга
и
внутричерепная
гипертензия
.
Быстро
–
манит
(
катетер
),
предупредить
отёк
–
дексаметазон
в
/
м
до
50
мг
/
сут
.
поддержание
водно
-
электролитного
баланса
гипогликемия
и
гипергликемия
леч
.
повышение
температуры
тела
выше
38
0
= >
наружное
охлаждение
,
п
/
э
анальгетики
,
НПВС
+
антигист
.
внутрибольничная
легочная
инфекция
.
Для
ее
предупреждения
необходимы
вибрационный
массаж
,
дыхательная
гимнастика
,
ранняя
мобилизация
больного
;
при
психомоторном
возбуждении
используют
реланиум
,
оксибутират
натрия
,
галоперидол
.
для
предупреждения
тромбоза
глубоких
вен
в
парализованных
нижних
конечностях
у
больных
с
ишемическим
инсультом
используют
малые
дозы
гепарина
(2,5 – 5
тысяч
ЕД
подкожно
2
раза
в
сутки
),
низкомолекулярный
гепарин
(
фраксипарин
0,3
мл
,
подкожно
1
раз
в
сутки
).
при
тошноте
и
рвоте
назначают
метоклопрамид
(
церукал
),
домперидон
(
мотилиум
),
торекан
,
этаперазин
,
витамин
В
6
;
эпилептические
припадки
следует
быстро
купировать
с
помощью
внутривенного
введения
реланиума
.
питание
больного
следует
назначать
с
1 – 2–
х
суток
.
для
предупреждения
пролежней
с
первого
дня
необходима
регулярная
обработка
кожных
покровов
дезинфицирующими
средствами
(
камфорным
спиртом
).
Уязвимые
места
обрабатывают
нейтральным
мылом
со
спиртом
,
складки
кожи
припудривают
тальком
.
Больного
необходимо
поворачивать
в
постели
каждые
2 – 3
часа
.
Назначение
витамина
С
(
не
менее
1
г
/
сут
)
и
поливитаминов
с
минералами
.
уход
за
полостью
рта
и
глазами
.
Следует
регулярно
обрабатывать
полость
рта
раствором
фурацилина
или
борной
кислоты
,
смазывать
губы
вазелином
или
облепиховым
маслом
,
в
глаза
закапывать
альбуцид
и
масляные
капли
,
содержащие
витамины
А
и
Е
;
для
предупреждения
контрактур
со
2-
го
дня
начинают
пассивные
движения
(10 – 20
движений
в
каждом
суставе
каждые
3 – 4
часа
).
важно
предупреждать
и
своевременно
распознавать
мононевропатии
предупреждение
мочевой
инфекции
.
при
болевом
синдроме
назначают
анальгетики
(
анальгин
,
парацетамол
,
трамадол
).
При
болях
в
парализованных
конечностях
особенно
важны
пассивные
движения
,
предупреждающие
развитие
контрактуры
,
препараты
,
уменьшающие
спастичность
(
мидокалм
,
баклофен
).
•
В
специализированных
центрах
при
инсульте
,
связанном
с
тромбозом
или
эмболией
крупных
мозговых
артерий
,
в
первые
3
ч
от
начала
заболевания
вводят
тромболитики
(
рекомбинантный
активатор
тканевого
плазминогена
–
альтеплазу
).
•
Прямые
антикоагулянты
(
гепарин
)
применяют
в
случаях
участившихся
ТИА
или
прогрессирующем
инсульте
(
особенно
на
фоне
грубого
стеноза
или
окклюзии
крупной
экстра
-
или
интракраниальной
артерии
),
при
кардиоэмболическом
инсульте
(
для
ранней
вторичной
профилактики
повторных
эмболов
),
при
расслоении
сонных
и
позвоночных
артерий
,
при
остром
тромбозе
внечерепных
или
внутричерепных
артерий
.
Антикоагулянты
не
применяют
при
лакунарных
инфарктах
.
Гепарин
отменяютлишь
после
того
,
как