ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 4537
Скачиваний: 1
протромбиновый
индекс
уменшится
в
2
раза
.
Затем
назначают
непрямые
антикоагулянты
(
варфарин
).
•
Антиагреганты
(
аспирин
, 100 – 325
мг
/
сут
)
назначают
в
отсутствии
показаний
к
антикоагулянтам
.
•
Антагонисты
кальция
(
нимодипин
,
никардипин
),
обладающие
нейропротекторным
действием
,
назначают
в
первые
6 – 12
часов
от
начала
ишемии
.
•
Для
улучшения
гемореологических
свойств
крови
применяют
трентал
,
гемодилюцию
с
помощью
реополиглюкина
и
реомакродекса
,
альбумина
,
свежезамороженной
плазмы
или
кристаллоидных
растворов
.
•
Антиоксиданты
(
витамин
Е
),
антигипоксанты
(
актовегин
)
могут
быть
эффективны
при
условии
их
раннего
назначения
(
начиная
с
первых
6 – 12
часов
).
•
С
целью
«
метаболической
защиты
мозга
»
прибегают
к
раннему
назначению
ноотропных
средств
,
избирательно
стимулирующих
мозговой
метаболизм
(
пирацетам
,
гаммалон
,
церебролизин
,
инстенон
и
т
.
д
.).
•
Широко
применяют
вазоактивные
средства
(
кавинтон
,
нисерголин
(
сермион
)),
метаболические
средства
(
милдронат
,
мексидол
,
цитохром
С
).
•
При
инфаркте
мозжечка
,
вызывающем
выраженный
отек
и
сдавление
ствола
мозга
с
развитием
комы
и
остановки
дыхания
,
жизнь
больного
иногда
может
спасти
лишь
оперативное
вмешательство
(
декомпрессия
задней
черепной
ямки
).
64.
Клинические
протоколы
диагностики
и
лечения
больных
с
инфарктом
мозга
в
стационарных
условиях
.
Наим
енова
ние
нозол
огиче
ских
форм
забол
евани
й
(
шиф
р
по
МКБ
-
10)
Урове
нь
оказа
ния
помо
щи
Объемы
оказания
медицинской
помощи
Исх
од
забо
лева
ния
Диагностика
Лечение
обязате
льная
кр
ат
но
ст
ь
доп
олн
ите
льн
ая
(
по
пок
аза
ния
м
)
необходимое
сред
няя
дли
тел
ьно
сть
1
2
3
4 5
6
7
8
Инф
аркт
мозга
(
ИМ
)
(I63)
РУ
,
МУ
-
госпи
тализа
ция
по
Общий
ан
.
крови
Общий
ан
.
мочи
Биохим
ическое
1
1
1
R-
гра
фия
орг
ано
в
гру
Регуляция
функции
внешнего
дыхания
.
Коррекция
АД
на
10
мм
рт
ст
выше
«
рабочего
От
15
до
20
сут
.
В
тяж
Пол
ное
восс
тано
влен
ие
функ
неотл
ожны
м
показ
аниям
-
долеч
ивани
е
после
выпис
ки
из
город
ских
,
облас
тных
больн
иц
и
респу
блика
нских
центр
ов
исследо
вание
крови
:
глюкоза
,
мочевин
а
,
креатин
ин
,
билируб
ин
,
АлАТ
,
АсАТ
Коагул
ограмма
(
кефали
н
-
каолино
-
вое
время
,
фибрино
ген
,
фибрино
ген
В
,
этаноло
вый
тест
,
спонтан
ный
фибрино
лиз
,
гематок
рит
)
К
-
во
тромбоц
итов
ЭКГ
Эхо
ЭГ
Консул
ьтация
окулист
а
(
острота
зрения
,
1
1
1
1
1
1
дно
й
кле
тки
Л
юм
бал
ьна
я
пун
кци
я
Ко
нсу
льт
аци
я
кар
дио
лог
а
уровня
».
Коррекция
пароксизмов
нарушения
сердечного
ритма
.
При
тяжелом
ИМ
АД
систолическом
выше
180
мм
рт
.
ст
(
у
нормотоников
),
выше
200
мм
рт
.
ст
. (
у
гипертоников
) –
гемодилюция
(
до
н
t=35%)
реополиглюкин
200-400
мл
в
/
в
капельно
в
течение
30-60
мин
.
Противоотечная
терапия
:
дексаметазон
20
мг
в
/
в
,
лазикс
20
мг
в
/
в
,
маннитол
10-15%
р
-
р
400
мл
в
/
в
Пентоксифилли
н
2,0%
р
-
р
5
мл
в
/
в
капельно
Бета
-
адреноблокатор
ы
:
пропранолол
10-20
мг
4
раза
/
сут
.
Аминофиллин
2,4%
р
-
р
10
мл
в
/
в
,
магния
сульфат
25%
р
-
р
– 10
в
/
в
При
прогредиентном
елы
х
слу
чая
х
до
104
сут
ок
при
бла
гоп
рия
тно
м
исх
оде
.
Кур
сы
вос
ста
нов
ите
льн
ого
леч
ени
я
в
теч
ени
е
2-
х
лет
ций
.
Част
ично
е
восс
тано
влен
ие
функ
ций
.
Прог
ресс
иров
ание
.
Лета
льны
й
исхо
д
глазное
дно
)
Консул
ьтация
терапевт
а
течении
ИМ
,
тромботическом
,
эмболическом
(
кардиоэмболич
еском
)
ИМ
,
ДВС
-
синдроме
-
гепарин
(
под
контролем
времени
кровотечения
и
протромбина
)
10-20
тыс
.
ЕД
/
с
через
перфузор
или
по
2,5
тыс
ЕД
4
раза
/
сут
п
/
кожно
в
живот
в
течение
7-14
дней
с
последующим
переводом
на
фениндион
0,05
г
внутрь
(
под
контролем
ПТИ
).
Антикоагулянты
не
вводят
при
коме
3
стадии
,
внутреннем
кровотечении
,
высоком
уровне
АД
(200/100
мм
рт
.
ст
.)
и
выше
,
эпилептических
припадках
,
тяжелом
поражении
почек
,
печени
Гепарин
можно
заменить
низкомолекуляр
ным
гепарином
по
3
тыс
.
ЕД
п
/
кожно
1
раз
/
сут
.
в
область
живота
.
При
противопоказан
иях
к
гепаринотерапии
ацетилсалицило
вая
кислота
внутрь
1
мг
/
кг
/
сут
.
Нейропротекто
ры
:
пирацетам
20%
р
-
р
10
мл
в
/
в
эмоксипин
1%-
3%
р
-
р
- 10-20
мл
в
/
в
.,
глицин
1
г
2
раза
/
сут
.
сублингвально
При
судоргах
:
карбамазепин
0,2-0,4
г
/
сут
или
клоназепам
0,5-2
мг
1-4
раза
/
сут
или
вальпроевая
кислота
200-600
мг
внутрь
1-3
раза
/
сут
.
При
нетромботическ
ом
ИМ
то
же
,
за
исключением
антикоагулянтов
.
65.
Субарахноидальное
кровоизлияние
:
этиология
,
патогенез
,
диагностика
,
лечение
.
Субарахноидальное
кровоизлияние
возникает
в
результате
разрыва
сосудов
мягкой
мозговой
оболочки
.
Клиническая
картина
развивается
остро
или
постепенно
.
Ранний
период
характеризуется
явлениями
раздражения
коры
большого
мозга
(
эпилептические
припадки
,
психомоторное
возбуждение
:
больные
вскрикивают
,
пытаются
встать
,
размахивают
руками
),
менингеальными
и
радикулярными
симптомами
.
Больные
предъявляют
жалобы
на
головную
боль
,
преимущественно
в
затылочной
или
теменной
областях
,
боли
в
спине
.
Отмечаются
головокружение
,
шум
в
ушах
,
мелькание
точек
перед
глазами
.
Рано
появляются
менингеальные
симптомы
,
психомоторное
возбуждение
,
бред
,
расстройство
ориентировки
во
времени
и
в
пространстве
,
эйфория
.
Пульс
замедлен
.
Наблюдается
гипертермия
.
Давление
цереброспинальной
жидкости
обычно
повышено
,
в
ней
обнаруживается
примесь
крови
.
Течение
благоприятное
,
если
удается
остановить
кровотечение
.
ЛЕЧЕНИЕ
СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО
КРОВОИЗЛИЯНИЯ
.
•
Наилучшие
результаты
при
легких
и
умеренных
нарушениях
дает
ранняя
операция
(
клипирование
аневризмы
),
но
при
тяжелых
состояниях
операцию
целесообразно
отсрочить
.
•
В
течение
первых
3-
х
недель
,
когда
повторное
кровоизлияние
наиболее
вероятно
,
необходим
строгий
постельный
режим
и
максимальный
покой
,
следует
исключить
натуживание
(
применять
слабительные
средства
),
кашель
(
препараты
кодеина
),
обеспечить
адекватное
обезболивание
,
стабилизировать
артериальное
давление
.
•
Традиционно
для
предотвращения
повторного
кровотечения
применять
антифибринолитические
средства
,
в
частности
,
ε
-
аминокапроновую
кислоту
.
Хотя
положительный
эффект
(
снижение
вероятности
повторного
кровотечения
)
этих
препаратов
существенно
перевешивается
их
отрицательным
действием
(
увеличением
риска
ангиоспазма
и
гидроцефалии
).
•
Ввиду
возможности
ангиоспазма
следует
избегать
гиповолемии
(1,5 – 3
л
/
сут
)
и
артериальной
гипотензии
(
систолическое
артериальное
давление
поддерживать
на
уровне
130 – 150
мм
рт
.
столба
).
С
целью
предупреждения
и
лечения
ангиоспазма
назначают
нимодипин
с
4-
го
по
21 –
й
день
после
кровоизлияния
.
66.
Внутримозговое
кровоизлияние
(
геморрагический
инсульт
):
этиология
,
патогенез
,
диагностика
,
лечение
.
Чаще
всего
вызывается
гипертонической
болезнью
(50 - 60%),
реже
-
при
атеросклерозе
,
симптоматической
гипертонии
,
болезнях
крови
.
Причиной
субарахноидальных
и
субарахноидально
-
паренхиматозных
кровоизлияний
у
молодых
людей
в
большинстве
случаев
являются
артериальные
или
артериовенозные
аневризмы
сосудов
головного
мозга
.
В
патогенезе
:
разрыв
сосуда
или
диапедезное
кровоизлияние
.
Кровоизлияние
в
вещество
мозга
чаще
локализуется
в
больших
полушариях
(
реже
-
в
мозговом
стволе
и
мозжечке
)
и
в
области
подкорковых
узлов
.
Во
многих
случаях
кровоизлияние
в
мозг
осложняется
прорывом
крови
в
мозговые
желудочки
.
Встречаются
редкие
случаи
первичных
желудочковых
кровоизлияний
.
Наличие
различных
комбинированных
вариантов
локализации
очагов
кровоизлияний
позволило
выделить
смешанные
формы
.
При
паренхиматозных
кровоизлияниях
наблюдается
разрушение
мозговой
ткани
в
месте
очага
,
а
также
сдавление
окружающих
гематому
образований
.
Вследствие
компремирующего
действия
гематомы
нарушается
венозный
и
ликворный
отток
,
появляется
отек
мозга
,
повышается
внутричерепное
давление
,
что
приводит
к
явлениям
дислокации
,
сдавлению
и
ущемлению
мозгового
ствола
.
Все
это
утяжеляет
клиническую
картину
геморрагического
инсульта
и
вызывает
появление
грозных
,
часто
несовместимых
с
жизнью
вторичных
стволовых
симптомов
с
расстройством
витальных
функций
.
КЛИНИКА
.
Характерно
внезапное
развитие
(
при
волнении
,
физических
нагрузках
,
переутомлении
)
общемозговых
симптомов
-
возникает
резкая
головная
боль
(«
удар
в
затылок
», «
распространение
в
голове
горячей
жидкости
»),
появляется
рвота
,
больной
падает
,
теряет
сознание
.
Лицо
становится
багрово
-
красным
,
дыхание
храпящим
,
по
типу
Чейн
-
Стокса
,
выявляются
брадикардия
,
высокое
артериальное
давление
,
напряженный
пульс
.