ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 4542
Скачиваний: 1
После
регресса
общемозговых
симптомов
(
через
несколько
часов
,
суток
)
начинается
стадия
очаговых
симптомов
.
При
полушарных
геморрагиях
имеет
место
контрлатеральный
гемипарез
или
гемиплегия
с
нарушением
чувствительности
,
иногда
с
парезом
взора
в
сторону
парализованных
конечностей
,
расширением
зрачка
на
стороне
кровоизлеяния
.
Могут
быть
афазии
,
гемианопсии
и
др
.
Для
кровоизлияния
в
мозговой
ствол
характерно
наличие
,
наряду
с
парезами
конечностей
,
симптомов
поражения
ядер
черепно
-
мозговых
нервов
(
альтернирующие
синдромы
),
более
раннее
нарушение
витальных
функций
.
При
кровоизлиянии
в
мозжечок
характерны
головокружение
с
ощущением
вращения
окружающих
предметов
,
возникающее
часто
одновременно
с
сильной
головной
болью
в
области
затылка
,
многократная
рвота
,
отсутствие
выраженных
парезов
конечностей
,
диффузная
мышечная
гипотония
,
атаксия
,
скандированная
речь
.
Если
кровоизлияние
в
головной
мозг
осложняется
прорывом
крови
в
желудочки
,
состояние
больного
значительно
ухудшается
-
углубляются
расстройство
сознания
,
витальные
функции
,
развиваются
горметония
(
повторяющиеся
тонические
спазмы
в
конечностях
),
децеребрационная
ригидность
(
экстензионные
спазмы
,
когда
голова
запрокинута
назад
,
руки
разогнуты
и
ротированы
внутрь
,
кисти
рук
и
пальцы
согнуты
,
ноги
вытянуты
и
ротированы
внутрь
,
стопы
и
пальцы
ног
согнуты
в
эквиноварусном
положении
),
значительно
повышается
температура
тела
.
При
субарахноидальных
геморрагиях
остро
,
внезапно
развивается
комплекс
общемозговых
и
менингеальных
симптомов
.
ДИАГНОСТИКА
.
В
ликворе
всегда
можно
обнаружить
в
остром
периоде
значительную
примесь
крови
.
С
помощью
офтальмоскопии
выявляются
кровоизлияния
в
сетчатку
глаз
,
признаки
гипертонической
ретинопатии
.
При
ангиографии
находят
наличие
бессосудистой
зоны
,
аневризмы
мозговых
сосудов
,
смещение
интрацеребральных
сосудов
.
На
ЭХО
-
ЭГ
выявляется
смещение
М
-
ЭХО
в
здоровую
сторону
более
,
чем
на
2
мм
.
Компьютерная
томография
и
ядерно
-
магнитно
-
резонансная
томография
устанавливает
зону
повышенной
плотности
тканей
головного
мозга
(
гиперденсивные
очаги
),
характерную
для
геморрагического
инсульта
.
Для
выявления
ангиоспазма
применяют
транскраниальную
допплерографию
.
ЛЕЧЕНИЕ
ВНУТРИМОЗГОВОГО
КРОВОИЗЛИЯНИЯ
.
•
Снижение
высокого
артериального
давления
(
если
превышает
170 /100
мм
рт
.
столба
)
у
больных
с
артериальной
гипертензией
.
•
Введение
прокоагулянтов
(
этамзилата
,
дицинона
),
гемофобина
,
ε
-
аминокапроновой
кислоты
часто
не
имеет
смысла
к
моменту
установления
геморрагического
характера
инсульта
,
кровотечение
спонтанно
останавливается
.
•
Хирургическое
лечение
показано
при
мозжечковых
гематомах
,
сдавливающих
мозговой
ствол
,
обширных
(
объемом
более
40
мл
)
поверхностных
полушарных
гематомах
,
вызывающих
сдавление
окружающих
тканей
(
масс
-
эффект
)
и
угнетение
сознания
,
при
развитии
обструктивной
гидроцефалии
.
•
Потребность
в
постельном
режиме
2
недели
.
Важна
ранняя
реабилитация
.
67.
Нарушения
спинального
кровообращения
:
классификация
,
этиология
,
патогенез
,
клинические
проявления
,
общие
принципы
лечения
.
КЛАССИФИКАЦИЯ
СОСУДИСТЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
СПИННОГО
МОЗГА
.
I.
Заболевания
и
патологические
состояния
,
приводящие
к
нарушению
кровообращения
в
спинном
мозгу
.
•
Поражение
сосудов
спинного
мозга
и
их
истоков
(
врожденная
патология
(
мальформации
),
приобретенная
патология
сосудов
(
атеросклероз
и
его
осложнения
,
инфекционные
и
аллергические
васкулиты
,
токсическое
и
компрессионное
поражение
сосудов
).
•
Нарушение
общей
и
региональной
гемодинамики
(
инфаркт
миокарда
,
гипертоническая
и
гипотоническая
болезни
,
острая
сердечно
-
сосудистая
недостаточность
и
др
.).
•
Болезни
крови
и
изменения
физико
-
химических
свойств
.
II.
Темп
и
характер
нарушения
спинномозгового
кровообращения
.
1.
Начальные
проявления
недостаточности
кровообращения
спинного
мозга
.
2.
Острые
нарушения
спинномозгового
кровообращения
:
•
преходящие
(
транзиторные
)
ишемические
нарушения
(
миелогенная
,
каудогенная
,
сочетанная
перемежающаяся
хромота
);
•
ишемический
инсульт
спинного
мозга
(
тромботический
,
нетромботический
,
эмболический
,
компрессионный
);
•
геморрагический
инсульт
(
гематомиелия
,
гематорахис
,
спинальное
субарахноидальное
кровоизлияние
,
эпидуральная
и
субдуральная
гематома
(
гематорахис
));
3.
Медленно
прогрессирующие
ишемические
нарушения
спинномозгового
кровообращения
.
4.
Характер
нарушения
спинального
кровообращения
не
установлен
.
КЛИНИКА
ПРЕХОДЯЩИХ
НАРУШЕНИЙ
СПИННОМОЗГОВОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
.
Преходящие
нарушения
спинномозгового
кровообращения
–
это
остро
проявляющиеся
симптомы
нарушения
функций
спинного
мозга
в
виде
парапарезов
или
плегии
с
нарушением
чувствительности
или
без
них
,
расстройством
функций
тазовых
органов
(
или
без
них
),
которые
восстанавливаются
в
течение
24
часов
.
Наиболее
типичным
проявлением
преходящих
нарушений
спинномозгового
кровообращения
является
миелогенная
перемежающаяся
хромота
,
характеризующаяся
быстро
нарастающей
слабостью
одной
или
обеих
ног
(
с
возникновением
ощущения
их
подкашивания
),
которая
после
отдыха
исчезает
.
На
высоте
слабости
ног
у
больных
выявляются
судороги
в
ногах
,
пирамидные
знаки
,
расстройства
чувствительности
(
гиперестезия
,
нечеткая
сегментарная
или
пятнистая
гипестезия
),
императивные
позывы
или
недержание
мочи
.
ХРОНИЧЕСКАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
СПИННОМОЗГОВОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
.
Хроническая
недостаточность
спинномозгового
кровообращения
может
начинаться
с
преходящих
расстройств
,
затем
переходить
в
стойкую
органическую
стадию
и
заканчиваться
ишемическим
инсультом
.
Это
связано
с
субкомпенсированной
или
декомпенсированной
стадиями
нарушения
спинального
кровообращения
.
При
субкомпенсированной
стадии
имеются
двигательные
расстройства
(
спастические
,
атрофические
и
смешанные
парезы
),
иногда
с
нестойким
нарушением
чувствительности
и
функций
сфинктеров
.
Больные
при
этом
сохраняют
в
полной
мере
двигательную
способность
.
При
декомпенсированной
стадии
двигательные
нарушения
более
выражены
с
наличием
спастических
,
атрофических
или
смешанных
пара
-
и
тетрапарезов
.
Она
может
сопровождаться
более
стойкими
расстройствами
чувствительности
и
функций
сфинктеров
.
Такие
больные
нередко
нуждаются
в
посторонней
помощи
.
Выделяют
основные
синдромы
:
*
амиотрофический
-
выраженные
мышечные
атрофии
проксимальных
отделов
конечностей
,
чувствительные
расстройства
;
*
спастико
-
атрофический
-
слабость
и
атрофия
одной
из
конечностей
с
переходом
на
противоположную
сторону
с
постепенным
нарастанием
атрофии
в
руках
и
спастики
в
ногах
,
иногда
с
бульбарным
синдромом
,
чувствительные
расстройства
слабо
выражены
;
*
спастический
-
начинается
с
онемения
и
неловкости
в
руках
и
ногах
,
болей
в
суставах
с
последующим
развитием
спастического
тетрапареза
,
чувствительные
расстройства
нарастают
в
каудальном
направлении
,
в
поздних
стадиях
-
тазовые
нарушения
.
Для
всех
форм
миелопатий
характерно
преобладание
двигательных
расстройств
над
чувствительными
.
Течение
заболевания
длительное
время
может
оставаться
стабильным
,
а
летальный
исход
наступает
в
результате
дыхательных
и
сердечно
-
сосудистых
осложнений
или
других
интеркуррентных
заболеваний
.
ИШЕМИЧЕСКИЙ
ИНСУЛЬТ
СПИННОГО
МОЗГА
.
Ишемический
инсульт
спинного
мозга
чаще
развивается
остро
.
Наиболее
уязвимым
местом
является
нижняя
половина
спинного
мозга
.
Ноги
у
больного
мгновенно
слабеют
,
и
он
падает
,
как
подкошенный
.
Выявляются
расстройства
чувствительности
,
нарушения
функции
тазовых
органов
(
это
апоплектический
тип
спинального
ишемического
инсульта
).
В
других
случаях
инсульт
течет
остро
,
но
между
первоначальным
появлением
болей
в
позвоночнике
или
под
лопаткой
и
развитием
параплегии
проходит
небольшой
промежуток
времени
(
несколько
десятков
минут
).
Характерно
,
что
спинальному
инсульту
часто
сопутствует
боль
в
позвоночнике
.
Но
эта
боль
прекращается
с
развитием
паралича
и
анестезии
.
В
момент
развития
тяжелого
спинального
инфаркта
нередко
наблюдаются
рефлекторные
церебральные
расстройства
(
обмороки
,
головная
боль
,
тошнота
,
общая
слабость
),
которые
быстро
проходят
.
Всем
больным
с
инсультом
спинного
мозга
присущи
трофические
расстройства
в
виде
пролежней
.
Часто
они
развивабются
быстро
,
несмотря
на
тщательный
уход
.
Буквально
за
несколько
дней
могут
образовываться
некротические
язвы
,
обнажающие
не
только
мышцы
,
но
и
кости
.
Возникающая
в
таких
случаях
местная
инфекция
всегда
грозит
превратиться
в
общую
.
На
нижней
половине
тела
у
этих
больных
возникают
распространенные
симпатические
расстройства
(
вазомоторные
,
потоотделительные
,
пиломоторные
).
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ
НАРУШЕНИЯ
СПИНАЛЬНОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
.
По
локализации
геморрагические
инсульты
можно
разделить
на
3
группы
:
1.
Гематомиелия
;
2.
Спинальное
субарахноидальное
кровоизлияние
;
3.
Эпидуральная
гематома
.
ГЕМАТОМИЕЛИЯ
(
синдром
Броун
-
Секара
,
переднероговой
синдром
) –
кровоизлияние
в
вещество
спинного
мозга
,
чаще
в
серое
его
вещество
,
сопровождающееся
сегментарными
расстройствами
чувствительности
и
вялыми
параличами
в
зоне
кровоизлияния
и
проводниковыми
расстройствами
чувствительности
,
центральными
парезами
и
тазовыми
нарушениями
ниже
места
поражения
.
СПИНАЛЬНОЕ
СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ
КРОВОИЗЛИЯНИЕ
встречается
сравнительно
редко
и
протекает
разнообразно
.
Ведущим
признаком
является
сильный
болевой
синдром
,
который
начинается
внезапно
просле
провоцирующего
фактора
и
,
исходя
из
локализации
процесса
,
может
иметь
опоясывающий
характер
,
проявляться
по
ходу
позвоночника
или
в
виде
стреляющих
болей
,
иррадиирующих
в
ноги
.
Позже
,
через
несколько
часов
,
могут
присоединиться
общемозговые
симптомы
:
головная
боль
,
тошнота
,
рвота
,
брадикардия
,
легкая
оглушенность
,
заторможенность
.
При
этом
менингеальный
симптом
Кернига
нередко
сопровождается
симптомом
натяжения
Лассега
.
Очаговые
симптомы
могут
проявляться
до
,
во
время
или
через
определенные
сроки
после
развития
кровоизлияния
в
оболочках
спинного
мозга
и
зависят
от
уровня
локализации
очага
.
При
его
локализации
в
шейном
и
грудном
отделах
преобладают
двигательные
нарушения
в
виде
центральных
тетра
-
или
парапарезов
,
нарушений
чувствительности
по
проводниковому
типу
и
,
иногда
,
расстройства
функции
тазовых
органов
по
центральному
типу
.
При
локализации
процесса
в
нижней
части
позвоночного
канала
выступает
клиническая
картина
поражений
конского
хвоста
.
Спинальное
субарахноидальное
кровоизлияние
имеет
склонность
к
рецидивам
.
У
большинства
больных
оно
повторяется
от
2
до
6
раз
,
пока
не
устраняется
этиологический
фактор
.
Наличие
крови
с
цереброспинальной
жидкости
играет
в
диагностике
(
спинномозговая
пункция
)
заболевания
решающую
роль
.
ЭПИДУРАЛЬНАЯ
ГЕМАТОМА
.
Клиническая
картина
складывается
из
3
групп
симптомов
:
•
резкая
локальная
боль
в
позвоночнике
;
•
корешковая
боль
;
•
симптомы
компрессии
спинного
мозга
.
ОБЩИЕ
ПРИНЦИПЫ
ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ
С
НАРУШЕНИЕМ
СПИНАЛЬНОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
.
I
этап
–
специализированная
неврологическая
скорая
помощь
.
В
первые
минуты
и
часы
острейшего
периода
ишемического
инсульта
пациентам
вводят
внутривенно
спазмолитики
,
средства
,
улучшающие
коллатеральное
кровообращение
(
эуфиллин
,
папаверин
,
галидор
).
При
высоком
артериальном
давлении
(
выше
200
мм
рт
.
столба
)
вводят
ганглиоблокаторы
(
пентамин
,
арфонад
),
а
при
наличии
интенсивных
болевых
ощущений
-
анальгетики
и
транквилизаторы
.
При
геморрагическом
характере
спинального
инсульта
в
первые
часы
и
сутки
вводятся
коагулянты
(
хлористый
кальций
,
ε
–
аминокапроновую
кислоту
,
викасол
),
но
не
более
2 – 3
дней
.
При
отсутствии
признаков
повторного
кровотечения
подключают
введение
противоотечных
,
вазоспастических
препаратов
,
витаминов
.
II
этап
–
специализированное
лечение
в
неврологическом
или
нейрохирургическом
стационаре
или
в
палате
интенсивной
терапии
.
Вводятся
спазмолитики
и
препараты
,
улучшающие
коллатеральное
кровообращение
,
микроциркуляцию
(
реополиглюкин
,
компламин
),
при
наличии
тромба
–
антикоагулянты
(
гепарин
,
фибринолизин
в
первые
3
дня
,
а
затем
фенилин
или
синкумар
),
противоотечные
(
маннитол
или
лазикс
),
препараты
,
улучшающие
сердечно
-
сосудистую
деятельность
(
строфантин
,
корглюкон
),
корригирующие
дыхательную
деятельность
(
увлажненный
кислород
,
камфору
,
кордиамин
,
ИВЛ
),
витамины
группы
В
,
С
,
кортикостероиды
(
дексаметазон
)
и
препараты
,
улучшающие
метаболические
процессы
в
спинном
мозге
(
церебролизин
,
актовегин
).
Показан
постельный
режим
без
физических
напряжений
при
геморрагическом
характере
спинального
инсульта
- 8 – 10
недель
(
время
,
необходимое
для
организации
тромба
).
Важное
значение
следует
придавать
уходу
за
больным
.
Из
-
за
строгого
постельного
режима
и
выключения
функции
спинного
мозга
очень
быстро
могут
присоединиться
пролежни
и
гипостатическая
пневмония
.
Много
внимания
необходимо
уделять
обеспечению
функции
тазовых
органов
.
Рекомендуется
пассивная
гимнастика
ног
,
возвышенное
их
положение
и
легкий
массаж
с
целью
профилактики
тромбофлебита
(
флеботромбоза
).
III
этап
–
лечение
в
раннем
восстановительном
периоде
(
в
неврологическом
стационаре
).
Продолжается
введение
сосудорасширяющих
препаратов
,
витаминов
,
антикоагулянтов
и
антиагрегантов
,
метаболических
средств
.
Проводятся
сеансы
гипербарической
оксигенации
,
вводят
вещества
,
способствующие
рассасыванию
некротического
очага
(
стекловидное
тело
,
алоэ
,
экстракт
плаценты
).
IV
этап
–
лечение
в
специализированном
реабилитационном
центре
.
Главное
внимание
уделяется
немедикаментозным
терапевтическим
воздействиям
:
лечебной
физкультуре
,
массажу
мышц
,
физиопроцедурам
,
бальнеопроцедурам
.
V
этап
–
лечение
в
реабилитационном
кабинете
поликлиники
.
В
последующем
больные
находятся
на
диспансерном
наблюдении
.
При
нормализации
функции
тазовых
органов
и
имеющихся
резидуальных
явлений
нарушения
функции
спинного
мозга
проводится
лечение
в
специализированных
санаториях
(
Саки
,
Пятигорск
,
Евпатория
и
др
.).
Хирургическое
лечение
показано
при
компрессионной
природе
ишемического
инсульта
(
сдавлении
сосудов
грыжей
межпозвонкового
диска
,
опухолью
или
отломками
позвонка
)
и
артериовенозных
мальформациях
спинного
мозга
.
68.
Рассеянный
склероз
:
эпидемиология
,
этиология
,
патогенез
,
патоморфология
.
Рассеянный
склероз
(
РС
)
-
хроническое
,
прогрессирующее
заболевание
ЦНС
,
проявляющееся
рассеянной
неврологической
симптоматикой
и
имеющее
в
типичных
случаях
на
ранних
стадиях
ремиттирующее
течение
.
РС
относится
к
группе
демиелинизирующих
заболеваний
,
основным
патологическим
проявлением
которых
служит
разрушение
миелина
.
Миелин
-
это
белково
-
липидная
мембрана
клетки
(
в
ЦНС
-
олигодендроцита
,
в
периферической
нервной
системе
-
шванновской
клетки
),
многократко
обернутая
вокруг
аксона
нейрона
.
Она
служит
для
увеличения
скорости
проведения
,
изоляции
проводимого
импульса
,
для
питания
аксона
.
При
РС
происходит
разрушение
нормально
синтезированного
миелина
.
Заболевание
впервые
было
описано
более
150
лет
назад
,
однако
его
этиология
и
патогенез
остаются
до
конца
неясными
.
У
60%
больных
заболевание
начинается
в
возрасте
от
20
до
40
лет
,
средний
возраст
клинического
начала
колеблется
в
разных
популяциях
от
29
до
33
лет
.
Чаще
болеют
женщины
.
Увеличивается
частота
случаев
начала
РС
в
детском
возрасте
и
в
возрасте
старше
45
лет
.
Распространение
РС
наиболее
высоко
среди
белого
населения
в
областях
,
где
проживают
выходцы
из
Центральной
и
Северной
Европы
,
особенно
из
Скандинавии
.
В
то
же
время
среди
представителей
белой
расы
,
проживающих
в
южных
широтах
,
распространение
РС
значительно
ниже
,
чем
в
Европе
или
Северной
Америке
.
ЭТИОЛОГИЯ
.
В
последние
годы
все
большее
распространение
получает
теория
мультифакториальной
этиологии
РС
,
согласно
которой
для
развития
патологического
процесса
у
генетически
предрасположенных
лиц
внешним
воздействием
,
в
частности
,