ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 4544
Скачиваний: 1
7)
Инфекция
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
.
В
развитии
болезни
имеет
значение
,
с
одной
стороны
,
измененная
"
судорожная
реактивность
",
с
другой
-
вредоносные
факторы
среды
:
травмы
,
инфекции
,
интоксикации
и
др
.
Ф
-
ры
,
участвующие
в
возникновении
эпилепсии
1)
Эндогенный
(
насл
.
обусловленные
,
врожденные
,
приобретенные
)
2)
Экзогенный
(
внешние
раздражители
различной
силы
и
продолжительности
)
Патогенез
Результат
патологических
разрядов
(
изменение
процессов
возбуждения
нервных
клеток
),
их
клинич
.
проявления
–
от
места
происхождения
,
длительности
и
распределения
зарядов
.
ДИАГНОСТИКА
.
-
описание
пароксизмального
события
(
анамнез
)
-
классификация
приступов
(
анамнез
,
визуально
,
ЭЭГ
)
-
диагностика
формы
(
клиника
,
ЭЭГ
+
нейровизуализация
)
-
установление
этиологии
(
МРТ
,
кариотип
)
ЛЕЧЕНИЕ
.
Необходимо
соблюдать
следующие
принципы
:
*
индивидуальность
лечения
-
доза
препарата
зависит
от
возраста
больного
и
частоты
припадков
;
*
непрерывность
и
длительность
лечения
.
После
полного
исчезновения
приступов
противосудорожное
лечение
продолжают
не
менее
2
лет
.
В
дальнейшем
дозы
постепенно
снижают
(
в
течение
года
и
больше
)
до
полной
ее
отмены
.
Исключения
составляют
дети
в
пубертатном
периоде
,
где
отмены
противосудорожных
препаратов
нет
.
*
комплексность
лечения
-
с
противосудорожными
препаратами
назначать
витамины
,
противоотечные
препараты
и
другие
;
*
преемственность
лечения
*
постепенная
отмена
*
корректная
(
эфф
-
ть
/
побочные
/
стоимость
)
74.
Эпилепсия
:
классификация
.
Эпилептические
припадки
:
классификация
,
клиническая
характеристика
.
Классификация
припадков
Этиопатологическая
(
Шанько
)
1)
Эпилептические
2)
Аноксические
3)
Токсические
4)
Метаболические
5)
Психогенные
6)
Гипнотические
7)
Неопределенного
генеза
КЛИНИКА
.
Выделяют
2
основных
типа
эпилептических
припадков
:
•
парциальные
•
генерализованные
.
Эпилепсия
-
это
не
единое
заболевание
,
а
группа
заболеваний
,
каждое
из
которых
характеризуется
возрастом
начала
,
определенным
типом
припадков
,
специфическими
изменениями
электроэнцефалографии
,
этиологией
и
сопутствующими
симптомами
.
В
соответствии
с
типом
припадков
выделяют
парциальную
(
локализованную
,
или
фокальную
)
эпилепсию
,
характеризующуюся
различными
вариантами
парциальных
припадков
или
фокальными
изменениями
на
электроэнцефалографии
,
и
генерализованную
эпилепсию
,
которая
характеризуется
генерализованными
припадками
и
отсутствием
фокальных
изменений
на
электоэнцефалограмме
.
С
этиологической
точки
зрения
каждый
из
этих
вариантов
эпилепсии
,
в
свою
очередь
,
подразделяют
на
идиопатическую
,
симптоматическую
и
криптогенную
формы
.
Идиопатическая
эпилепсия
(
ранее
обозначавшаяся
как
первичная
,
или
генуинная
)
обычно
имеет
наследственный
характер
,
начинается
в
детском
,
подростковом
или
юношеском
возрасте
и
редко
сопровождается
какими
–
либо
другими
неврологическими
или
психическими
нарушениями
.
При
этом
в
межприступном
периоде
электроэнцефалография
обычно
не
выявляет
каких
-
либо
отклонений
,
отсутствуют
изменения
на
компъютерной
и
магнитно
-
резонансной
томографии
.
Частой
особенностью
является
сравнительно
доброкачественное
ее
течение
с
возможностью
спонтанной
ремиссии
и
хорошей
отзывчивостью
на
антиэпилептическую
терапию
.
Симптоматическая
эпилепсия
–
следствие
первичного
структурного
или
метаболического
поражения
головного
мозга
,
вовлекающего
его
серое
вещество
(
например
,
травма
,
опухоль
,
врожденная
аномалия
).
Генерализованная
эпилепсия
чаще
(
но
не
всегда
)
имееет
идиопатический
характер
,
тогда
как
парциальная
эпилепсия
чаще
бывает
симптоматической
(
исключение
составляют
варианты
идиопатической
парциальной
эпилепсии
детского
возраста
).
О
криптогенной
эпилепсии
говорят
в
том
случае
,
когда
клинически
можно
предполагать
симптоматическую
эпилепсию
(
например
у
взрослого
больного
со
сложными
парциальными
припадками
),
однако
выявить
конкретное
заболевание
центральной
нервной
ситемы
не
удается
.
Криптогенная
эпилепсия
нередко
связана
с
микроскопическими
структурными
изменениями
в
веществе
мозга
(
например
,
склерозом
гиппокампа
).
75.
Эпилептический
статус
:
этиология
,
клиника
,
лечение
.
Это
серия
припадков
,
между
которыми
больной
не
приходит
в
сознание
.
Больной
находится
в
коматозном
состоянии
,
сухожильные
рефлексы
угнетены
,
зрачки
сужены
,
плавающие
движения
глазных
яблок
,
выраженное
расходящееся
косоглазие
.
Это
явления
прогрессирующего
отека
мозга
.
При
резком
отеке
мозга
может
наступить
сдавление
важных
центров
продолговатого
мозга
с
последующей
остановкой
сердца
и
дыхания
.
Терапия
на
месте
(
на
дому
,
на
улице
)
должна
предупредить
или
устранить
механическую
асфиксию
вследствие
западения
языка
или
аспирации
рвотных
масс
,
поддерживать
сердечную
деятельность
и
по
возможности
блокировать
судороги
.
С
этой
целью
необходимо
освобождение
полости
рта
от
инородных
тел
,
рвотных
масс
,
введение
воздуховода
,
инъекции
препаратов
первой
очереди
выбора
–
диазепама
в
дозе
10 – 20
мг
(1 – 2
ампулы
на
изотоническом
растворе
натрия
хлорида
или
20 – 40%
глюкозе
) (
реланиума
,
седуксена
).
В
машине
скорой
помощи
вводят
воздуховод
и
через
него
с
помощью
электроотсоса
удаляют
содержимое
верхних
дыхательных
путей
.
При
необходимости
проводится
интубация
,
позволяющая
проводить
полноценный
дренаж
трахеи
.
При
возобновлении
судорог
повторно
вводят
внутривенно
10 - 20
мг
диазепама
.
В
случае
отсутствия
эффекта
применяют
препараты
барбитуровой
кислоты
(1
г
тиопентала
натрия
или
гексенала
разводят
в
10
мл
изотонического
раствора
натрия
хлорида
и
вводят
внутримышечно
из
расчета
1
мл
на
10
кг
массы
тела
).
В
стационаре
помощь
осуществляется
в
реанимационном
отделении
больниц
.
При
неэффективности
медикаментозной
терапии
проводят
наркоз
с
закисью
азота
с
кислородом
в
соотношении
2:1.
76.
Генерализованные
эпилептические
припадки
:
классификация
,
клиника
,
диагностика
,
лечение
,
оказание
первой
медицинской
помощи
.
Генерализованные
припадки
-
результат
диффузного
охвата
головного
мозга
эпилептическим
возбуждением
,
инициированным
,
вероятно
,
патологической
активацией
срединных
структур
мозга
.
Судорожные
и
бессудоррожные
а
)
Тонико
-
клонические
б
)
Абсансы
в
)
Миоклонические
г
)
Атонические
(
астатические
)
д
)
Клонические
е
)
Тонические
1.
Тонико
-
клонические
припадки
(
большие
припадки
)
начинаются
с
поворота
головы
и
падения
больного
,
после
чего
следует
тоническая
фаза
,
которая
продолжается
10 - 20
сек
.
и
включает
следующие
друг
за
другом
открывание
глаз
,
сгибание
,
ротацию
и
отведение
рук
,
разгибание
головы
,
тонический
крик
,
разгибание
рук
,
разгибание
,
ротацию
и
приведение
ног
.
Затем
напряжение
начинает
«
мерцать
»,
вызывая
дрожание
тела
,
переходящее
в
клоническую
фазу
.
Последняя
продолжается
около
30
с
и
проявляется
кратковременными
сгибательными
спазмами
всего
тела
.
В
этот
момент
часто
происходит
прикус
языка
.
Припадок
обычно
сопровождается
тахикардией
и
артериальной
гипертензией
.
В
результате
повышения
давления
в
мочевом
пузыре
возникает
непроизвольное
мочеиспускание
.
Обычно
отмечаются
расширение
зрачков
,
гипергидроз
,
гиперсаливация
.
Апноэ
вазывает
цианоз
кожи
.
Общая
продолжительность
припадка
от
20
сек
.
до
2
мин
(
в
среднем
около
1
мин
).
Послеприпадочный
период
длится
от
нескольких
минут
до
нескольких
часов
.
2.
Абсансы
(
малые
припадки
)
проявляются
внезапным
кратковременным
выключением
сознания
,
продолжающимся
несколько
секунд
и
обычно
сопровождающимся
застыванием
.
Легким
клоническим
,
тоническим
или
атоническим
компонентами
,
автоматизмами
,
вегетативными
проявлениями
.
Типичный
абсанс
продолжается
5 - 20
сек
.
и
может
сопровождаться
легкими
клоническими
подергиваниями
,
особенно
в
мимической
мускулатуре
,
изменением
мышечного
тонуса
,
иногда
короткими
автоматизмами
,
вегетативными
проявлениями
,
но
не
падением
больного
.
При
электроэнцефалографии
выявляются
характерные
разряды
пик
-
медленная
волна
частотой
3/
сек
.
Заканчивается
припадок
столь
же
внезапно
,
как
и
начинается
.
После
него
не
возникает
послеприпадочной
спутанности
.
Абсанс
может
остаться
незамеченным
как
для
окружающих
,
так
и
самим
больным
.
Типичные
абсансы
обычно
служат
проявлением
идиопатической
генерализованной
эпилепсии
и
возникают
,
главным
образом
,
в
детском
и
подростковом
возрасте
(4 – 12
лет
).
Атипичные
(
сложные
)
абсансы
,
как
правило
,
более
продолжительны
и
сопровождаются
более
выраженными
колебаниями
тонуса
.
В
зависимости
от
характера
последних
выделяют
атонические
,
акинетические
и
миоклонические
абсансы
.
Во
время
приступа
возможны
падение
или
непроизвольное
мочеиспускание
.
Для
атипичных
абсансов
свойственны
неполное
выключение
сознания
,
более
постепенное
начало
и
окончание
припадка
,
гетерогенные
изменения
на
электроэнцефалографии
(
медленная
пик
-
волновая
активность
частотой
менее
2,5/
с
или
более
быстрая
,
но
не
столь
регулярная
,
как
типичных
абсансов
активность
).
Атипичные
абсансы
могут
возникать
в
любом
возрасте
,
но
чаще
наблюдаются
у
детей
.
Обычно
они
бывают
проявлением
симптоматической
эпилепсии
,
возникающей
на
фоне
тяжелого
органического
поражения
головного
мозга
,
и
сочетаются
с
припадками
иного
типа
,
зажержкой
развития
и
другими
неврологическими
нарушениями
.
3.
Миоклонические
припадки
.
Миоклонии
–
отрывистые
кратковременные
неритмичные
или
ритмичные
мышечные
подергивания
,
которые
могут
возникать
на
корковом
,
подкорковом
или
спинальном
уровнях
.
Миоклонические
припадки
обычно
характеризуются
единичными
подергиваниями
или
их
короткой
серией
.
Эпилептические
миоклонии
обычно
двусторониие
,
нередко
мультифокальные
и
асимметричные
.
Одиночный
припадок
продолжается
около
1
сек
.
и
напоминает
удар
тока
.
Сознание
во
время
приступа
обычно
сохранено
.
Миоклонические
подергивания
могут
наблюдаться
в
структуре
абсансов
и
парциальных
припадков
.
4.
Атонические
(
актинетические
или
астатические
)
припадки
характеризуются
внезапной
утратой
тонуса
и
падением
больного
на
пол
,
часто
приводящим
к
травме
головы
.
Продолжительность
припадка
несколько
секунд
(
до
1
мин
).
В
легких
случаях
припадок
проявляется
внезапным
свисанием
головы
(
если
больной
сидит
за
столом
)
или
нижней
челюсти
.
Падение
тонуса
наблюдается
не
только
при
атонических
припадках
,
но
и
при
абсансах
,
простых
или
сложных
парциальных
припадках
,
но
во
всех
этих
случаях
падение
тонуса
происходит
не
столь
внезапно
,
и
больные
не
падают
на
пол
стремительно
,
а
оседают
более
постепенно
.
Признаки
эпилептического
генерализованного
припадка
-
продромальный
период
(
предвестники
)
–
часы
,
сутки
вегетовисцеральные
/
психоэмоциональные
нарушения
-
фаза
ауры
–
кратковр
. (
сек
),
строго
специфична
и
посторяема
-
нарушение
сознания
–
внезапно
,
глубокое
,
не
контролируемо
больным
-
судорожная
фаза
(
определяет
длительность
припадка
).
Может
–
непроизвольное
мочеиспускание
,
дефекация
,
пена
изо
рта
-
восстановление
сознания
(
медленно
)
-
постприпадочный
сон
(
мин
.
или
больше
)
Отягощ
.
наследственный
анамнез
,
перенесенные
заболевания
ГМ
,
ЭЭГ
,
течение
.
Антиэпилептические
средства
не
предотвращают
развития
эпилепсии
,
а
только
уменьшают
вероятность
повторного
припадка
.
Выбор
препарата
зависит
от
типа
припадка
и
его
побочных
действий
.
Так
,
препаратами
выбора
при
парциальных
припадках
являются
карбамазепин
,
дифенин
,
вальпроевая
кислота
,
при
абсансах
–
этосуксимид
,
вальпроевая
кислота
и
т
.
д
.
Следует
стремиться
к
монотерапии
,
так
как
она
уменьшает
вероятность
побочного
действия
и
болеее
удобна
для
больного
,
но
в
рефракттерных
случаях
приходится
прибегать
к
комбинации
препаратов
.
При
неэффективности
медикаментозной
терапии
,
особенно
при
сложных
парциальных
припадках
,
иногда
прибегают
к
хирургическому
лечению
(
височной
лобэктомии
или
резекции
других
отделов
мозга
,
пересечению
мозолистого
тела
).
Специальной
диеты
нет
,
но
следует
ограничить
прием
острых
блюд
,
соленого
,
следить
за
питьевым
режимом
,
не
допуская
задержки
воды
в
организме
,
не
употреблять
алкоголь
,
показана
молочно
-
растительная
диета
.
Важное
значение
имеют
организация
рационального
режима
труда
и
отдыха
,
полноценный
сон
.
Больной
должен
по
возможности
вести
активный
образ
жизни
.
Правильная
профессиональная
ориентация
оказывает
решающее
влияние
на
качество
жизни
больных
.
Больные
не
должны
заниматься
деятельностью
,
связанной
с
работой
на
высоте
или
с
огнем
,
обслуживанием
движущихся
механизмов
,
вождением
автомобиля
.
Базовые
АЭП
Основные
:
Вальпроаты
(
депакин
,
конвульсофин
),
карбамазепин
,
топирамат
Добавочные
:
Сукциленты
,
бензодеазепины
77.
Фокальные
эпилептические
припадки
:
классификация
,
клиника
,
диагностика
,
лечение
.
Парциальные
(
фокальные
)
припадки
-
результат
охвата
эпилептическим
возбуждением
ограниченного
участка
коры
.
Клиническое
значение
парциальных
припадков
состоит
в
том
,
что
они
указывают
на
очаговый
процесс
в
головном
мозге
.
О
парциальности
припадка
судят
по
его
клиническим
проявлениям
,
данным
электроэнцефалографии
,
наличию
фокального
поражения
при
компъютерной
и
магнитно
-
резонансной
томографий
.
К
парциальным
относятся
примерно
80%
припадков
у
взрослых
и
не
менее
60%
припадков
у
детей
.
Парциальные
припадки
делят
на
3
группы
.
а
)
простые
парциальные
припадки
(
без
наруш
.
созн
.)
1)
Моторные
2)
Соматосенсорные
со
специальными
сенсорными
синдромами
3)
Вегетативно
-
висцеральные
4)
С
нарушением
психических
фунцкций
б
)
Сложные
парциальные
с
нарушением
сознания
Простые
парциальные
припадки
характеризуются
элементарными
движениями
(
судорогами
),
ощущениями
или
вегетативными
изменениями
,
возникающими
на
фоне
сохранного
сознания
.
Обычно
они
связаны
с
вовлечением
только
одного
из
полушарий
.
Продолжительность
припадка
от
10
до
180
с
.
Послеприпадочные
расстройства
(
спутанность
,
ослабление
внимания
,
сонливость
,
головная
боль
,
чувство
разбитости
)
отсутствуют
или
легко
выражены
.
•
Моторные
парциальные
припадки
бывают
1)
без
марша
, 2)
с
маршем
(
джексоновские
),
проявляются
изменением
позы
(3)
постуральные
припадки
),
вращательным
движением
головы
и
туловища
(4)
адверсивные
припадки
),
вокализацией
или
остановкой
речи
(5)
фонаторные
припадки
);
после
припадка
иногда
отмечается
преходящий
парез
в
конечности
,
только
что
вовлеченной
в
судорожную
активность
.
•
Сенсорные
припадки
проявляются
покалыванием
,
ощущением
ползания
мурашек
,
неприятным
вкусом
или
запахом
,
а
также
зрительными
,
слуховыми
или
вестибулярными
ощущениями
.
Подергивания
или
парестезии
иногда
последовательно
вовлекают
различные
части
конечности
, «
маршируя
»
по
ней
(
джексоновские
припадки
).
•
Вегетативные
припадки
сопровождаются
изменением
окраски
кожи
,
атрериального
давления
,
ритма
сердца
,
зрачков
,
дискомфортом
в
эпигастральной
области
.