ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 4609
Скачиваний: 1
процессе
иммуногенеза
.
Миастения
встречается
в
среднем
30 - 40
случаев
на
1
млн
.
жителей
.
Болеют
чаще
женщины
20 - 30
лет
и
мужчины
пожилого
возраста
.
Заболевание
развивается
подостро
или
хронически
.
В
зависимости
от
степени
генерализации
двигательных
расстройств
выделяют
генерализованную
и
локальную
формы
миастении
.
Генерализованная
форма
миастении
встречается
наиболее
часто
(70 - 80%).
Клиническая
картина
слагается
из
диплопии
,
птоза
,
косоглазия
,
лагофтальма
,
дисфагии
,
дизартрии
,
нарушений
подвижности
языка
и
глотки
,
слабости
мышц
конечностей
и
туловища
и
в
ряде
случаев
-
затруднения
дыхания
.
Локальная
форма
миастении
встречается
редко
(2 - 3%),
не
прогрессирует
и
характеризуется
поражением
только
мышц
глаз
и
век
(
глазная
форма
),
скелетных
мышц
(
скелетная
форма
),
мышц
,
иннервируемых
IX - XII
парами
черепно
-
мозговых
нервов
(
бульбарная
форма
).
102.
Лечение
миастении
.
Миастенический
и
холинергический
криз
:
патогенез
,
клинические
проявления
,
неотложная
помощь
.
Для
ЛЕЧЕНИЯ
миастении
применяют
антихолинэстеразные
препараты
,
анаболики
,
кортикостероиды
,
тимэктомию
,
лучевую
терапию
,
иммунодепрессанты
,
плазмаферез
.
При
неэффективности
антихолинэстеразных
препаратов
наступает
ухудшение
в
состоянии
больного
-
миастенический
криз
,
при
передозировке
этих
препаратов
-
холинергический
криз
.
Резко
нарастает
мышечная
слабость
,
развиваются
грубые
бульбарные
явления
,
резко
затрудняя
дыхание
,
как
за
счет
слабости
мышц
грудной
клетки
,
диафрагмы
,
так
и
вследствие
нарушения
проходимости
верхних
дыхательных
путей
(
скопление
трахеобронхиального
секрета
).
Миастенический
криз
:
широкие
зрачки
,
тахикардия
,
нормальное
или
сниженное
артериальное
давление
.
Холинергический
криз
:
узкие
зрачки
,
брадикардия
,
быстро
развивающаяся
гипотония
,
резко
выражены
фасцикуляции
мышц
,
гиперсекреция
слюны
и
бронхиальной
слизи
,
боли
в
животе
,
понос
,
рвота
из
-
за
бурной
перистальтики
кишечника
.
Экстренная
помощь
больным
миастенией
должна
быть
направлена
на
коррекцию
дыхания
-
интубацию
и
перевод
на
ИВЛ
.
При
миастеническом
кризе
немедленно
ввести
1
мл
0,05%
раствора
прозерина
внутривенно
и
через
15
минут
1
мл
прозерина
подкожно
.
Больного
госпитализируют
в
реанимационное
отделение
больницы
.
Кроме
прозерина
можно
использовать
оксазил
в
свечах
и
внутрь
(0,01
г
)
или
местинон
(0,06)
внутрь
.
Показано
введение
преднизолона
по
90 - 120
мг
в
сутки
.
Наилучший
результат
при
миастеническом
кризе
дает
плазмаферез
или
внутривенное
введение
иммуноглобулинов
.
При
холинергическом
кризе
отменяют
антихолинэстеразные
препараты
и
вводят
внутривенно
0,5 -
1
мл
0,1%
раствора
атропина
с
интервалом
1 - 1,5
часа
до
расширения
зрачков
и
появления
сухости
во
рту
.
Показано
введение
реактиватора
холинэстеразы
дипироксима
подкожно
или
внутримышечно
(1
мл
15%
раствора
).
Питание
больных
осуществляется
через
носовой
зонд
.
103.
Клинические
протоколы
диагностики
и
лечения
больных
с
миастенией
в
стационарных
условиях
.
Диагностика
и
лечение
при
оказании
стационарной
медицинской
помощи
пациентам
с
миастенией
На Уро
Объемы
оказания
медицинской
помощи
име
нов
ани
е
ноз
оло
гич
еск
их
фор
м
заб
оле
ван
ий
(
ши
фр
по
МК
Б
-
10)
вен
ь
ока
зан
ия
пом
ощ
и
Диагностика
Лечение
Исход
заболеван
ия
обязатель
ная
кр
ат
но
ст
ь
допол
нител
ьная
(
по
показ
аниям
)
необходимо
е
сред
няя
длит
ельн
ость
1
2
3
4 5
6
7
8
Ми
аст
е
-
ния
(G7
0)
РУ
,
МУ
-
гос
пит
али
зац
ия
в
экс
тре
нны
х
слу
чая
х
гос
пит
али
зац
ия
в
свя
Общий
ан
.
крови
Общий
ан
.
мочи
Биохим
.
исслед
.
крови
:
мочевина
,
креатини
н
,
общий
белок
альбумин
,
АлАТ
,
АсАТ
,
билируби
н
,
глюкоза
,
электрол
иты
ЭКГ
R-
1
1
1
1
1
Обсл
едова
ние
в
случа
е
возни
кнове
ния
синдр
ома
Ламбе
рта
-
Ито
-
на
(
УЗИ
внутр
енних
орган
ов
)
Консу
льтац
Пиридости
гмина
бромид
60
мг
3
раза
/
сут
.
внутрь
,
неостигмин
0,05%
р
-
р
–
1
мл
в
/
м
или
в
/
в
Глюкокорт
икоиды
:
преднизоло
н
от
40
до
100
мг
или
пульс
терапия
метилпредн
изолоном
250-500
мг
в
/
в
12-
20
сут
.,
при
злок
ачест
венн
ом
тече
нии
меся
ц
и
боле
е
Выход
на
ремиссию
полную
.
Стабилиз
ация
симптомо
в
.
Прогресс
ирование
.
Летальны
й
исход
зи
с
кри
зом
-
графия
органов
грудной
клетки
ия
терап
евта
капельно
№
3.
В
/
в
введение
калия
2,5
г
в
500
мл
0,9%
р
-
р
хлорида
натрия
в
5%
глюкозе
Спиронола
ктон
25
мг
3
раза
/
сут
.
внутрь
Милдрона
т
10%-5
мл
в
/
в
Эмоксипи
н
1%-3%
р
-
р
10
мл
в
/
в
или
1%
р
-
р
- 50
мл
в
/
м
Г
У
,
ОУ
То
же
КТ
или
МРТ
средо
стени
я
(
для
исклю
чения
тимом
ы
)
ЭНМ
Г
То
же
+
При
противопок
азаниях
к
глюкокорти
коидам
цитостатик
и
:
циклофосфа
мид
200
мг
в
/
в
или
в
/
м
Нейромид
ин
10-20
мг
1-2
раза
/
сут
.
Переливан
ие
плазмы
.
Тималин
10
мг
(1
мл
)
в
/
м
при
депрессии
иммунной
системы
104.
Общие
принципы
нейрохирургических
операций
.
Трепанация
черепа
.
Пункция
желудочков
,
показания
.
9.2.1. Операции на черепе и головном мозге
Показаниями
к
операции
на
мозге
могут
быть
различные
заболевания
:
опухоли
,
аневризмы
сосудов
мозга
,
внутримозговые
гематомы
,
травматические
повреждения
черепа
и
мозга
,
уродства
,
некоторые
паразитарные
и
воспалительные
заболевания
и
ряд
других
.
Операции
на
черепе
и
мозге
различаются
в
зависимости
от
характера
доступа
и
степени
радикальности
хирургического
вмешательства
.
Кроме
того
,
они
могут
быть
диагностическими
и
лечебными
.
9.2.1.1.
Хирургические
доступы
Фрезевые
отверстия
.
Небольшие
отверстия
в
черепе
,
обычно
диаметром
1,5—2
см
,
делают
в
основном
для
выполнения
диагностических
исследований
:
обнаружения
интракраниальной
гематомы
при
черепно
-
мозговой
травме
,
для
пункции
мозга
с
целью
получения
фрагмента
патологической
ткани
для
гистологического
исследования
или
для
пункции
желудочков
мозга
.
Фрезевые
отверстия
накладываются
в
типичных
местах
через
небольшие
кожные
разрезы
.
Для
выполнения
этой
операции
используются
различные
трепаны
,
наиболее
распространенными
являются
механические
,
электро
–
и
пневмотрепаны
.
Фрезы
,
с
помощью
которых
накладываются
отверстия
в
черепе
,
различаются
по
своему
устройству
и
размеру
.
В
отдельных
случаях
применяют
так
называемые
корончатые
фрезы
,
которыми
выпиливают
в
костях
черепа
кружок
,
который
после
завершения
операции
может
быть
уложен
на
место
.
Краниотомия
(
трепанация
черепа
).
Различают
резекционную
и
костно
-
пластическую
трепанацию
черепа
.
Резекционная
трепанация
–
заключается
в
удалении
участка
черепа
.
С
этой
целью
накладывается
фрезевое
отверстие
,
которое
затем
расширяется
с
помощью
костных
кусачек
до
нужных
размеров
.
Резекционная
трепанация
обычно
производится
с
целью
декомпрессии
мозга
при
черепно
-
мозговой
травме
,
если
внутричерепное
давление
резко
повышено
,
или
при
многооскольчатом
переломе
,
не
позволяющем
сохранить
целостность
кости
.
Кроме
того
,
к
резекционной
трепанации
прибегают
при
операциях
на
задней
черепной
ямке
.
Резекция
кости
в
этой
области
технически
проще
,
чем
костно
-
пластическая
трепанация
.
При
этом
мощный
слой
затылочных
мышц
надежно
защищает
структуры
задней
черепной
ямки
от
возможных
повреждений
,
а
сохранение
кости
в
этих
случаях
не
столь
важно
,
как
при
операциях
на
полушариях
большого
мозга
при
супратенториальных
процессах
.
Костно
-
пластическая
трепанация
заключается
в
формировании
костного
лоскута
нужной
конфигурации
и
размера
,
который
после
завершения
операции
укладывается
на
место
и
фиксируется
швами
.
Место
трепанации
черепа
определяется
локализацией
патологического
процесса
.
При
выполнении
трепанации
хирург
должен
хорошо
ориентироваться
во
взаимоотношении
между
черепом
и
основными
анатомическими
структурами
мозга
,
в
первую
очередь
такими
,
как
латеральная
(
сильвиева
)
борозда
,
отделяющая
височную
долю
от
лобной
,
центральная
(
роландова
)
борозда
,
центральные
извилины
и
др
.
Существуют
различные
способы
и
схемы
переноса
проекции
этих
образований
на
череп
.
Одна
из
схем
,
употребляемых
до
настоящего
времени
,
предложена
Кренлейном
.
Для
определения
проекции
сильвиевой
борозды
и
роландовой
борозды
он
предлагает
следующий
прием
.
Первоначально
проводится
базовая
линия
через
внутренний
слуховой
проход
и
нижний
край
глазницы
,
затем
через
верхний
край
глазницы
проводится
вторая
линия
,
параллельная
первой
.
От
середины
скуловой
кости
восстанавливается
перпендикуляр
,
точка
пересечения
которого
с
верхней
горизонтальной
линией
является
нижней
точкой
роландовой
борозды
,
для
определения
направления
которой
определяется
ее
верхняя
точка
.
Ей
соответствует
место
пересечения
перпендикуляра
,
проходящего
через
сосцевидный
отросток
,
с
конвекситальной
поверхностью
черепа
.
Биссектриса
угла
,
образованного
проекцией
роландовой
борозды
и
верхней
горизонтальной
линией
,
определяет
положение
сильвиевой
борозды
.
В
зависимости
от
локализации
процесса
(
опухоль
,
гематома
,
абсцесс
и
пр
.),
в
связи
с
которым
осуществляется
трепанация
,
делаются
кожные
разрезы
в
соответствующей
области
.
Наиболее
часто
используются
подковообразные
разрезы
,
обращенные
к
основанию
черепа
.
Используются
также
и
прямые
разрезы
.
При
нейрохирургических
операциях
в
косметических
целях
применяют
главным
образом
разрезы
,
располагающиеся
в
пределах
волосистой
части
головы
.
При
разрезах
в
лобно
-
височной
области
желательно
сохранять
основные
стволы
поверхностной
височной
артерии
,
располагающиеся
кпереди
от
уха
.
С
помощью
трепана
по
периметру
формируемого
костного
лоскута
накладывается
несколько
фрезевых
отверстий
(
обычно
4—5).
Важно
,
чтобы
фрезевые
отверстия
располагались
на
некотором
расстоянии
от
кожного
разреза
для
предупреждения
формирования
грубых
Рубцовых
сращений
.
С
помощью
специального
проводника
под
кость
между
соседними
фрезевыми
отверстиями
проводится
проволочная
пила
(
Джигли
)
и
кость
распиливается
по
всему
периметру
.
Чтобы
избежать
проваливания
костного
лоскута
,
кнаружи
,
распил
кости
делают
под
углом
скосом
В
области
надкостнично
-
мышечной
«
ножки
»
лоскута
кость
только
подпиливается
и
затем
переламывается
при
поднимании
кости
с
помощью
специальных
костных
подъемников
.
В
последнее
время
все
чаще
применяются
специальные
пневмо
–
и
электротрепаны
,
позволяющие
выпиливать
костные
лоскуты
любой
величины
и
конфигурации
из
одного
фрезевого
отверстия
.
Специальная
лапка
на
конце
краниотома
отслаивает
твердую
мозговую
оболочку
от
кости
по
мере
его
перемещения
.
Распил
кости
осуществляется
тонкой
быстро
вращающейся
фрезой
.
Разрезы
твердой
мозговой
оболочки
могут
быть
разной
конфигурации
,
в
зависимости
от
величины
и
размера
патологического
процесса
,
к
которому
планируется
доступ
.
Используются
подковообразные
,
крестообразные
и
лоскутные
разрезы
.
По
завершении
операции
,
если
позволяет
состояние
мозга
,
необходимо
по
возможности
герметично
зашить
твердую
мозговую
оболочку
узловыми
или
непрерывными
швами
.
В
тех
случаях
,
когда
после
операции
имеется
дефект
твердой
мозговой
оболочки
,
его
необходимо
закрыть
.
С
этой
целью
могут
быть
использованы
специально
обработанная
трупная
твердая
мозговая
оболочка
,
широкая
фасция
бедра
,
апоневроз
или
надкостница
.
С
целью
остановки
кровотечения
из
кости
место
распила
и
внутренняя
поверхность
костного
лоскута
обрабатываются
хирургическим
воском
.
Для
предупреждения
эпидуральных
послеоперационных
гематом
оболочка
в
нескольких
местах
по
периметру
костного
отверстия
подшивается
к
надкостнице
швами
.