ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 4532
Скачиваний: 1
нервов
),
проходящих
в
пещеристом
синусе
.
Гигантские
аневризмы
могут
возникать
также
в
области
бифуркации
сонной
артерии
и
в
вертебробазилярной
системе
.
Диагностика
.
Разрыв
артериальной
аневризмы
с
большой
долей
вероятности
можно
заподозрить
у
больных
с
внезапно
развившимся
так
называемым
спонтанным
субарахноидальным
кровоизлиянием
.
Наиболее
характерными
симптомами
спонтанного
субарахноидального
кровоизлияния
являются
внезапное
начало
,
резкая
головная
боль
,
рвота
,
разной
длительности
утрата
сознания
,
симптомы
раздражения
оболочек
(
ригидность
шейных
мышц
,
симптом
Кернига
и
др
.).
Решающим
является
обнаружение
крови
в
цереброспинальной
жидкости
.
Окончательный
диагноз
может
быть
поставлен
лишь
с
помощью
церебральной
ангиографии
.
При
предположении
о
разрыве
артериальной
аневризмы
необходимо
обследовать
все
сосудистые
бассейны
мозга
,
поскольку
в
20 %
случаев
аневризмы
могут
быть
множественными
,
и
с
той
же
частотой
они
могут
располагаться
в
вертебробазилярной
системе
.
Ангиография
позволяет
также
выявить
артериальный
спазм
,
его
степень
и
распространенность
,
состояние
коллатерального
кровообращения
.
С
помощью
компьютерной
томографии
можно
обнаружить
только
крупные
аневризмы
,
этот
метод
важен
прежде
всего
для
выявления
вызванных
разрывом
аневризмы
гематом
и
обусловленных
последующим
спазмом
сосуда
очагов
ишемии
мозга
.
Консервативное
лечение
.
Чтобы
снизить
риск
повторныхкровотечений
при
кровоизлиянии
вследствие
разрыва
аневризмы
,
показан
постельный
режим
,
контроль
за
уровнем
артериального
давления
,
которое
целесообразно
поддерживать
на
уровне
120—150
мм
рт
.
ст
.
(
снижение
давления
ниже
этого
уровня
опасно
,
особенно
при
наличии
выраженного
артериального
спазма
).
Показаны
противоболевые
и
седативные
препараты
:
бета
-
адреноблокаторы
,
антагонисты
ионов
кальция
(
нимодипин
).
После
хирургического
«
выключения
»
аневризмы
применяются
препараты
,
улучшающие
мозговое
кровообращение
,
расширяющие
сосуды
,
улучшающие
реологические
свойства
крови
и
др
.
Следует
,
однако
,
отметить
,
что
терапевтическими
мерами
,
как
правило
,
не
удается
предупредить
повторные
кровотечения
из
аневризмы
.
Единственным
радикальным
методом
лечения
является
операция
,
цель
которой
– «
выключить
»
аневризму
из
кровообращения
.
Если
в
результате
разрыва
аневризмы
произошло
кровоизлияние
в
мозг
с
формированием
гематомы
,
показано
также
ее
хирургическое
удаление
.
Хирургическое
лечение
.
Основным
методом
лечения
арте
-
риальных
аневризм
является
прямое
интракраниальное
вмешательство
с
обнажением
пораженного
сосуда
и
«
выключением
»
аневризмы
из
кровообращения
.
В
последнее
время
для
«
выключения
»
некоторых
аневризм
с
успехом
применяется
эндовазальный
метод
.
Показания
и
время
операции
.
Опыт
последних
лет
показал
,
что
наиболее
оправданы
операции
в
первые
сутки
после
разрыва
аневризмы
,
если
позволяет
состояние
больного
.
Смысл
ранних
операций
заключается
в
профилактике
повторных
кровоизлияний
.
Кроме
того
,
при
подходе
к
аневризме
удается
в
той
или
иной
степени
удалить
кровь
из
базальных
субарахноидальных
пространств
и
этим
самым
уменьшить
риск
развития
стойкого
артериального
спазма
.
Операции
в
позднем
периоде
производят
в
более
сложных
условиях
(
интракраниальное
давление
в
этот
период
уже
,
как
правило
,
повышено
,
мозг
отечен
,
легко
раним
,
что
крайне
затрудняет
подход
к
аневризме
).
Если
операцию
невозможно
выполнить
в
первые
дни
после
разрыва
аневризмы
,
она
может
быть
выполнена
спустя
10—14
дней
.
Определяющим
для
решения
вопроса
о
возможности
проведения
операции
является
состояние
больного
.
При
крайней
тяжести
состояния
больного
операция
опасна
и
от
нее
целесообразно
воздержаться
до
улучшения
состояния
больного
.
Анестезия
.
При
разорвавшихся
артериальных
аневризмах
операции
проводят
с
использованием
приемов
,
которые
позволяют
уменьшить
объем
мозга
и
облегчают
доступ
к
его
глубинным
базальным
отделам
(
люмбальная
или
вентрикулярная
пункция
,
гипервентиляция
);
защищают
мозг
от
гипоксии
(
барбитураты
)
и
позволяют
при
необходимости
кратковременно
снижать
артериальное
давление
(
нитроглицерин
,
натрия
нитропруссид
).
В
наиболее
ответственный
момент
(
выделение
и
«
выключение
»
аневризмы
)
с
целью
предупреждения
разрыва
аневризмы
артериальное
давление
приходится
иногда
снижать
до
50
мм
рт
.
ст
.
и
более
.
Особенности
хирургической
техники
.
Операции
при
артериальных
аневризмах
обоснованно
относят
к
одному
из
наиболее
сложных
и
ответственных
нейрохирургических
вмешательств
.
Одно
из
непременных
условий
их
наименее
травматичного
«
выключения
» –
применение
микрохирургической
техники
.
Следующая
особенность
состоит
в
том
,
что
необходимо
применять
доступы
,
позволяющие
подойти
к
аневризме
с
минимальной
тракцией
мозга
.
Наиболее
распространен
лобно
-
височный
(
птериональный
)
доступ
с
резекцией
чешуи
и
гребня
крыльев
клиновидной
кости
.
Сложные
базальные
доступы
применяются
при
аневризмах
вертебробазилярной
системы
.
Подход
к
аневризме
должен
производиться
с
максимальной
осторожностью
,
чтобы
не
вызвать
преждевременного
ее
разрыва
.
С
этой
же
целью
снижают
артериальное
давление
или
временно
накладывают
на
приводящие
артерии
аневризмы
съемные
клипсы
.
Для
«
выключения
»
аневризм
используют
специальные
миниатюрные
зажимы
-
клипсы
,
которые
стараются
наложить
на
самое
основание
аневризмы
–
ее
шейку
.
Используются
клипсы
различной
конструкции
и
конфигурации
;
в
основном
применяются
пружинные
клипсы
,
положение
которых
в
случае
необходимости
может
быть
легко
изменено
.
Иногда
для
выключения
аневризмы
приходится
использовать
несколько
клипсов
.
При
аневризмах
больших
размеров
,
полость
которых
часто
заполнена
плотными
тромбами
,
наложить
клипсу
удается
только
после
вскрытия
аневризмы
и
удаления
тромбов
.
В
отдельных
случаях
приходится
«
выключать
»
аневризму
вместе
с
артерией
.
Это
возможно
лишь
при
хорошем
коллатеральном
кровообращении
(
из
бассейнов
других
артерий
).
При
невозможности
«
выключить
»
аневризму
из
кровообращения
производится
укрепление
ее
стенки
.
Эффективным
может
быть
окутывание
аневризмы
кусочком
хирургической
марли
.
Через
несколько
дней
формируется
мощный
соединительнотканный
каркас
,
способный
предотвратить
повторные
кровоизлияния
из
аневризмы
.
С
этой
же
целью
могут
использоваться
быстро
твердеющие
пластические
вещества
,
которые
наносятся
на
поверхность
аневризмы
.
Эндоваскулярное
«
выключение
»
артериальных
аневризм
.
Для
внутренней
окклюзии
аневризм
применяются
специальные
катетеры
со
сбрасывающимися
баллончиками
различной
конструкции
.
Заполняется
баллончик
полимерным
материалом
,
и
при
достижении
определенной
величины
он
автоматически
отделяется
от
катетера
.
Эти
операции
делаются
под
телевизионным
контролем
.
Возможны
разные
варианты
:
баллончик
(
несколько
баллончиков
)
вводится
в
полость
аневризмы
,
окклюзирует
только
ее
шейку
;
аневризма
«
выключается
»
вместе
с
артерией
(
производится
проксимальная
окклюзия
приводящей
артерии
).
Тромбирование
аневризмы
может
быть
вызвано
с
помощью
тонкой
платиновой
проволоки
,
введенной
через
катетер
в
полость
аневризмы
.
Тонкая
проволока
легко
сгибается
,
образуя
кольца
,
что
позволяет
туго
тампонировать
полость
аневризмы
.
Проволока
вызывает
активный
процесс
тромбирования
,
вследствие
чего
наступает
облитерация
аневризмы
.
Удаление
гематом
.
Интракраниальные
гематомы
,
возникшие
вследствие
разрыва
аневризмы
,
удаляют
во
время
основной
операции
–
клипирования
аневризмы
.
В
отдельных
случаях
,
если
тяжесть
состояния
в
основном
обусловлена
гематомой
,
операция
может
ограничиться
лишь
ее
удалением
.
Исходы
.
При
хирургическом
лечении
артериальных
аневризм
исходы
во
многом
зависят
от
предоперационного
состояния
больных
.
При
удовлетворительном
общем
состоянии
больных
до
операции
летальность
составляет
менее
5 %.
109.
Артериовенозные
мальформации
.
Клиника
.
Диагностика
.
Хирургическое
лечение
.
Артериовенозные
мальформации
-
вид
соустий
между
системой
внутренней
сонной
артерии
и
венами
головного
мозга
.
Обычно
они
возникают
спонтанно
,
особенно
у
пожилых
женщин
.
Поскольку
соустья
в
данном
случае
образуются
между
мелкими
артериями
и
венами
,
симптомы
артериовенозных
мальформации
мало
выражены
и
их
часто
не
диагностируют
.
Размеры
сосудистых
мальформаций
ЦНС
бывают
самыми
разными
.
Крупные
мальформации
могут
вызывать
головную
боль
,
сдавливать
головной
мозг
,
приводить
к
эпилептическим
припадкам
или
кровоизлияниям
.
Самая
частая
разновидность
сосудистых
мальформации
ЦНС
-
артериовенозные
.
Они
представляют
собой
переплетение
извитых
измененных
тонкостенных
сосудов
,
соединяющих
между
собой
артерии
и
вены
.
В
большинстве
случаев
эти
сосуды
формируются
из
артериовенозных
свищей
,
которые
со
временем
увеличиваются
.
Приносящие
артерии
расширены
,
а
их
стенка
гипертрофирована
.
По
выносящим
венам
течет
артериальная
кровь
.
Встречаются
как
небольшие
(
диаметром
до
нескольких
миллиметров
),
так
и
гигантские
артериовенозные
мальформации
.
В
последнем
случае
кровоток
через
мальформации
может
быть
достаточно
большим
для
того
,
чтобы
ощутимо
увеличился
сердечный
выброс
.
Отходящие
от
них
вены
часто
представляют
собой
гигантские
пульсирующие
сосуды
.
Артериовенозные
мальформации
встречаются
во
всех
отделах
полушарий
головного
мозга
,
в
стволе
мозга
и
в
спинном
мозге
,
но
наиболее
крупные
из
них
располагаются
в
задних
отделах
полушарий
.
Такие
мальформации
имеют
вид
клиновидного
образования
,
обращенного
широкой
частью
к
коре
,
а
острием
-
к
желудочкам
мозга
.
Артериовенозные
мальформации
чаще
встречаются
у
мужчин
и
могут
отмечаться
у
разных
членов
семьи
в
одном
или
нескольких
поколениях
.
Они
имеются
с
рождения
,
однако
проявляются
клинически
(
в
том
числе
и
кровоизлиянием
)
обычно
в
возрасте
10-30
лет
,
изредка
-
после
50
лет
.
Основные
клинические
проявления
артериовенозных
мальформации
-
головная
боль
,
эпилептические
припадки
,
а
также
симптомы
,
связанные
с
их
разрывом
.
Головная
боль
может
быть
односторонней
и
пульсирующей
,
как
при
мигрени
,
или
диффузной
.
Парциальные
припадки
(
иногда
со
вторичной
генерализацией
)
встречаются
в
30%
случаев
.
В
50%
случаев
артериовенозные
мальформации
проявляются
внутричерепным
кровоизлиянием
.
Чаще
кровоизлияние
бывает
внутримозговым
и
лишь
небольшое
количество
крови
проникает
в
субарахноидальное
пространство
.
Как
правило
,
кровь
не
скапливается
в
субарахноидальных
цистернах
основания
мозга
,
поэтому
спазм
сосудов
не
характерен
.
Повторные
кровоизлияния
в
первые
недели
заболевания
редки
,
в
связи
с
чем
антифибринолитические
средства
не
назначают
.
Возможно
как
массивное
кровоизлияние
,
быстро
приводящее
к
смерти
,
так
и
небольшое
-
диаметром
около
1
см
.
В
последнем
случае
оно
сопровождается
лишь
минимальными
очаговыми
неврологическими
нарушениями
или
протекает
бессимптомно
.
В
любом
случае
гематома
может
сдавливать
артериовенозную
мальформацию
,
так
что
ее
не
удается
обнаружить
с
помощью
церебральной
ангиографии
.
Поэтому
при
подозрении
на
артериовенозную
мальформацию
церебральную
ангиографию
откладывают
до
полного
рассасывания
гематомы
,
то
есть
на
6-8
нед
.
В
редких
случаях
артериовенозная
мальформация
бывает
настолько
большой
,
что
вызывает
ишемию
соседних
участков
головного
мозга
по
механизму
обкрадывания
.
Чаще
всего
такие
мальформации
встречаются
в
бассейне
средней
мозговой
артерии
и
распространяются
от
коры
мозга
до
желудочков
.
Если
кровь
из
артериовенозной
мальформации
оттекает
по
большой
мозговой
вене
(
вене
Галена
) ,
то
возможна
гидроцефалия
.
Крупные
артериовенозные
мальформации
в
бассейне
сонной
мозговой
артерии
и
средней
мозговой
артерии
могут
сопровождаться
систолическим
и
диастолическим
шумом
,
слышимым
самим
больным
.
Шум
слышен
над
глазницей
,
лбом
или
шеей
в
области
сонной
артерии
.
Головная
боль
при
разрыве
артериовенозной
мальформации
не
такая
резкая
,
как
при
разрыве
аневризмы
.
КТ
с
контрастированием
,
а
в
особенности
МРТ
выявляют
неразорвавшиеся
артериовенозные
мальформации
.
Артериовенозные
мальформации
диаметром
менее
0,5
см
обычно
оказываются
венозными
ангиомами
,
кровь
в
которых
находится
под
низким
давлением
.
Кровотечения
из
таких
ангиом
встречаются
редко
и
не
бывают
массивными
.
В
таком
случае
показана
резекция
ангиомы
(
в
том
числе
с
использованием
гамма
-
ножа
)
или
ее
эмболизация
.
Если
кровоизлияние
все
же
произошло
,
то
вероятность
повторного
разрыва
составляет
2-3%
в
год
.
Чем
меньше
мальформация
,
тем
выше
вероятность
кровотечения
.
Диагностика
АВМ
Для
диагностики
такого
заболевания
сосудов
,
как
артериовенозная
мальформация
,
применяют
различные
способы
диагностики
.
•
Ангиография
(«
золотой
стандарт
»
диагностики
сосудистых
патологий
)
•
КТ
-
ангиография
(
менее
инвазивен
,
но
и
менее
информативен
по
сравнению
с
ангиографией
)
•
МР
-
ангиография
(
малоинформативен
,
в
состоянии
показать
только
крупные
мальформации
)
Методы
лечения
артериовенозных
мальформаций
.
1.
Хирургические
:
открытые
операции
,
эндоваскуляные
вмешательства
2.
Консервативное
3.
Радиохирургическое
Принципы
оказания
хирургической
помощи
больным
с
АВМ
.
1.
Полноценное
лечение
больных
с
АВМ
требует
возможности
проведения
трех
основных
вариантов
лечения
–
хирургического
,
эмболизации
,
радиохирургического
.
2.
Решение
о
лечебной
тактике
и
хирургическое
вмешательство
на
АВМ
должен
осуществлять
хирург
,
имеющий
личный
опыт
в
этой
области
.
3.
При
обсуждении
вопроса
о
показаниях
к
активным
методам
лечения
больных
с
АВМ
исходят
из
соотношения
риска
спонтанного
течения
заболевания
и
риска
осложнений
того
или
иного
способа
лечения
.
4.
Основная
задача
любого
вида
вмешательства
является
полная
облитерация
мальформации
для
профилактики
внутричерепных
кровоизлияний
.
Хирургическое
лечение
.
•
Риск
операции
должен
быть
соотнесен
с
риском
естественного
течения
заболевания
.
•
Целью
операции
является
полное
иссечение
АВМ
,
т
.
к
.
даже
при
оставленных
фрагментах
риск
кровоизлияния
сохраняется
и
даже
возрастает
.
Классический
способ
удаления
АВМ
.
Коагуляция
афферентов
.
Выделение
узла
АВМ
.
Превязка
эфферентных
сосудов
и
удаление
АВМ
Эндоваскулярные
операции
.
Виды
внутрисосудистой
эмболизации
АВМ
1.
Эмболизация
в
потоке
(
неуправляемая
).
2.
Стационарная
баллон
-
окклюзия
питающих
артерий
СМ
.
3.
Комбинация
временной
или
постоянной
баллон
-
окклюзии
с
эмболизацией
в
потоке
.
4.
Суперселективная
эмболизация
или
тромбирование
АВМ
. (N-
бутилцианоакрилат
(Hystoacryl) +
жирорастворимое
контрастное
вещество
).
Радиохирургическое
лечение
.
Показания
к
радиохирургии
:
1.
Мальформации
диаметром
менее
3
см
,
недоступные
для
прямого
хирургического
удаления
.
2.
Остатки
АВМ
того
же
размера
после
прямых
или
эдовазальных
операций
.
Степень
радикальности
различных
методов
лечения
АВМ
ν
Хирургическое
лечение
–
технически
осуществима
радикальная
экстирпация
АВМ
объемом
до
100
мл
.
ν
Эмболизация
–
радикальное
выключение
АВМ
из
кровотока
возможно
у
10-40%
больных
,
в
остальных
случаях
–
облитерация
АВМ
происходит
на
15 – 75 %.
ν
Радиохирургическое
лечение
–
возможна
полная
облитерация
СМ
диаметром
менее
3
см
у
85%
больных
(
на
протяжении
2
лет
).
В
настоящее
время
активно
применяются
комбинированные
методы
лечения
(
эмболизация
+
хирургия
и
/
или
радиохирургия
и
др
.
комбинации
).
Это
позволяет
значительно
снизить
риск
осложнений
и
увеличить
радикальность
вмешательства
.
110.
Межпозвонковые
диски
,
грыжи
на
поясничном
уровне
.
Диагностика
.
Межпозвонковые
диски
состоят
из
фиброзного
кольца
и
расположенного
в
центре
диска
студенистого
ядра
.
Диск
связан
с
выше
–
и
нижележащими
позвонками
с
помощью
хрящевых
гиалиновых
пластинок
.
Фиброзное
кольцо
состоит
из
концентрически
расположенных
слоев
прочных
соединительнотканных
волокон
.
Студенистое
ядро
представляет
собой
круглое
эластичное
образование
,
состоящее
из
соединительной
ткани
,
отличающееся
большой
гидрофильностью
.
В
студенистом
ядре
содержится
80 %
воды
.
С
возрастом
содержание
воды
и
эластические
свойства
диска
существенно
снижаются
.
Диски
в
большей
степени
определяют
высоту
позвоночного
столба
:
на
их
долю
суммарно
приходится
около
1/4
длины
позвоночника
.