ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 31.10.2019
Просмотров: 4534
Скачиваний: 1
Чтобы
уменьшить
риск
послеоперационного
скопления
крови
в
операционной
ране
,
костный
лоскут
на
всем
протяжении
отделяют
от
надкостницы
и
мышцы
и
в
течение
операции
сохраняют
в
изотоническом
растворе
хлорида
натрия
,
В
конце
операции
костный
лоскут
укладывают
на
место
и
фиксируют
костными
швами
.
С
этой
целью
тонким
бором
накладываются
отверстия
в
кости
по
обе
стороны
от
распила
,
через
которые
проводится
специальная
проволока
или
прочные
лигатуры
.
В
современной
нейрохирургии
все
шире
используются
обширные
базальные
доступы
с
резекцией
костей
основания
черепа
.
Такие
доступы
необходимы
для
удаления
опухолей
,
располагающихся
вблизи
срединных
,
наиболее
удаленных
от
поверхности
структур
мозга
(
опухоли
парастволовой
локализации
,
опухоли
ската
и
пещеристого
синуса
,
базальные
аневризмы
и
др
.).
Широкая
резекция
костных
структур
основания
черепа
,
включая
крышу
и
латеральную
стенку
глазницы
,
крылья
клиновидной
кости
,
пирамиду
височной
кости
и
другие
костные
образования
,
позволяет
подойти
к
наиболее
глубоко
расположенным
патологическим
очагам
с
минимальной
тракцией
мозга
.
Для
резекции
костных
структур
вблизи
крупных
сосудов
и
черепных
нервов
применяются
высокооборотные
дрели
и
специальные
фрезы
с
алмазным
напылением
.
В
отдельных
случаях
для
подхода
к
глубинным
,
срединно
расположенным
опухолям
применяются
лицевые
доступы
,
доступы
через
придаточные
пазухи
:
клиновидную
,
верхнечелюстные
(
гайморовы
)
и
через
рот
.
Особое
распространение
получил
трансназальный
-
транссфеноидальный
доступ
к
опухолям
,
развивающимся
в
полости
турецкого
седла
,
в
первую
очередь
к
опухолям
гипофиза
.
Пункция
боковых
желудочков
мозга
осуществляется
с
диагностической
целью
(
получение
цереброспинальной
жидкости
для
исследования
,
измерение
интракраниального
давления
);
для
выполнения
вентрикулографии
(
контрастирование
желудочков
мозга
с
помощью
рентгеноконтрастных
веществ
);
выполнения
некоторых
операций
на
желудочковой
системе
с
помощью
вентрикулоскопа
.
Иногда
приходится
прибегать
к
вентрикулярной
пункции
с
лечебной
целью
,
чтобы
путем
извлечения
цереброспинальной
жидкости
снизить
внутричерепное
давление
при
нарушении
оттока
ликвора
из
желудочков
мозга
.
Вентрикулярная
пункция
производится
также
при
установке
системы
наружного
дренирования
желудочков
мозга
или
выполнении
других
шунтирующих
операций
на
ликворной
системе
мозга
.
Чаще
производится
пункция
переднего
или
заднего
рога
бокового
желудочка
.
При
пункции
переднего
рога
бокового
желудочка
производится
линейный
разрез
мягких
тканей
длиной
около
4
см
.
Края
кожи
разводятся
с
помощью
ранорасширителя
Янсена
.
Накладывается
фрезевое
отверстие
,
которое
должно
располагаться
на
2
см
кпереди
от
коронарного
шва
и
на
2
см
латеральное
средней
линии
(
сагиттального
шва
).
Твердая
мозговая
оболочка
вскрывается
крестообразно
и
в
мозг
вводится
канюля
для
вентрикулопункции
.
Канюлю
продвигают
параллельно
сагиттальной
плоскости
в
направлении
внутреннего
слухового
прохода
.
В
норме
у
взрослых
передний
рог
располагается
на
глубине
5—5,5
см
.
При
гидроцефалии
это
расстояние
может
существенно
сокращаться
.
Для
пункции
заднего
рога
фрезевое
отверстие
накладывают
на
3
см
латеральнее
и
на
3
см
выше
наружного
затылочного
бугра
.
Канюли
погружают
в
мозг
в
направлении
верхненаружного
края
глазницы
.
В
норме
задний
рог
располагается
на
глубине
6—7
см
.
105.
Дислокации
и
вклинения
головного
мозга
.
Клиника
.
Диагностика
.
Лечение
.
•
дислокационные
симптомы
-
симптомы
на
отдалении
,
связанные
со
сдавлением
и
смещением
мозговой
ткани
.
Это
симптомы
вклинения
миндалин
мозжечка
в
большое
затылочное
отверстие
или
симптомы
сдавления
мозга
в
отверстии
мозжечкового
намета
.
В
первом
случае
резко
ухудшается
состояние
больного
:
появляется
сильная
головная
боль
в
затылочной
области
и
шеи
,
рвота
,
головокружение
,
расстраивается
ритм
дыхания
,
снижается
артериальное
давление
,
урежается
пульс
,
возможны
дисфагия
,
дизартрия
.
Смерть
может
наступить
внезапно
вследствие
паралича
дыхательного
центра
.
При
сдавлении
среднего
мозга
в
отверстии
мозжечкового
намета
остро
развивается
картина
поражения
глазодвигательных
нервов
со
снижением
или
отсутствием
зрачковых
реакций
,
появляются
пирамидные
симптомы
,
отмечается
внезапная
потеря
слуха
,
расстройства
дыхания
,
повышение
артериального
давления
,
тахикардия
.
106.
Абсцессы
головного
мозга
.
Хирургическое
лечение
.
АБСЦЕСС
ГОЛОВНОГО
МОЗГА
.
Абсцесс
головного
мозга
–
это
ограниченное
скопление
гноя
в
веществе
мозга
.
Наиболее
часто
абсцессы
бывают
внутримозговыми
,
реже
-
эпи
-
субдуральными
.
Причиной
абсцесса
мозга
являются
стрептококки
,
стафилококки
,
пневмококки
,
менингококки
,
кишечная
палочка
и
др
.
Наиболее
часто
в
клинике
встречаются
контактные
абсцессы
(
связанные
с
близко
расположенным
гнойным
очагом
) -
гнойными
процессами
в
костях
черепа
,
придаточных
полостях
носа
,
глазнице
,
мозговых
оболочках
,
гнойных
воспалениях
ушей
.
Метастатические
абсцессы
чаще
всего
связаны
с
заболеваниями
легких
-
пневмонией
,
абсцессом
и
др
.
Они
глубинные
и
множественные
.
Травматические
абсцессы
обязаны
своим
происхождением
открытым
травмам
черепа
.
КЛИНИКА
.
Выделяют
симптомы
:
*
общеинфекционные
-
повышение
температуры
,
озноб
,
лейкоцитоз
крови
,
увеличение
СОЭ
,
признаки
хронического
инфекционного
заболевания
(
бледность
,
слабость
,
похудание
);
*
общемозговые
,
появляющиеся
вследствие
повышения
внутричерепного
давления
:
головная
боль
,
рвота
,
застойные
диски
зрительных
нервов
,
брадикардия
,
психические
расстройства
.
Обращает
на
себя
внимание
вялость
больного
,
замедленность
мышления
.
Постепенно
могут
развиваться
оглушенность
,
сонливость
и
кома
.
Могут
быть
эпиприпадки
;
*
очаговые
,
зависящие
от
локализации
абсцесса
в
лобных
,
височных
долях
,
мозжечке
.
В
ликворе
отмечаются
плеоцитоз
лимфоцитарный
,
повышение
уровня
белка
и
давления
.
При
подозрении
на
абсцесс
мозга
показаны
компъютерная
,
магнитно
-
резонансная
томография
или
радиоизотопная
сцинтиграфия
.
На
ранней
стадии
формирования
абсцесса
компъютерная
томография
выявляет
гомогенную
зону
пониженной
плотности
,
которая
в
последующем
окружается
кольцом
контрастного
усиления
,
а
по
ее
периферии
располагается
зона
пониженной
плотности
,
соответствующая
перифокальному
отеку
.
С
помощью
ЭХО
-
ЭГ
можно
обнаружить
смещение
срединных
структур
,
но
ее
данные
не
всегда
надежны
.
Для
установления
первичного
очага
прибегают
к
рентгенографии
грудной
клетки
,
эхокардиографии
,
ультразвуковому
исследованию
органов
брюшной
полости
.
Рентгенография
черепа
и
компъютерная
томография
помогает
выявлять
остеомиелит
костей
черепа
,
синусит
,
отит
,
мастоидит
.
ПРОГНОЗ
.
Смертность
держится
на
высоком
уровне
(40 - 60%).
Самый
плохой
прогноз
у
больных
с
множественными
метастатическими
абсцессами
.
ЛЕЧЕНИЕ
проводят
оперативное
.
В
ранней
фазе
,
когда
еще
не
сформировалась
капсула
,
при
небольших
множественных
или
недоступных
для
оперативного
вмешательства
абсцессах
возможна
консервативная
терапия
(
под
контролем
компъютерной
томографии
).
Используют
комбинацию
антибактериальных
средств
(
метронидазол
,
цефалоспорины
III
поколения
,
оксациллин
).
Необходимо
санировать
первичный
очаг
.
При
наличии
признаков
внутричерепной
гипертензии
назначают
осмотические
диуретики
и
кортикостероиды
.
107.
Каротидно
-
кавернозное
соустье
.
Клиника
.
Диагностика
.
Лечение
.
Хирургическое
лечение
геморрагического
инсульта
.
Артериосинусные соустья
Близким
к
АВА
видом
сосудистой
патологии
являются
так
называемые
артериосинусные
соустья
–
прямые
сообщения
между
артериями
и
крупными
венозными
коллекторами
(
обычно
синусами
твердой
мозговой
оболочки
).
К
наиболее
частым
вариантам
артериосинусных
соустий
относится
каротидно
-
кавернозное
соустье
(
ККС
).
Соустье
между
сонной
артерией
и
кавернозным
синусом
,
через
который
она
проходит
,
часто
является
результатом
черепно
-
мозговой
травмы
.
Но
могут
быть
и
так
называемые
спонтанные
ККС
,
возникающие
в
результате
разрыва
аневризмы
интракавернозной
части
внутренней
сонной
артерии
.
Клинические
проявления
.
Заболевание
проявляется
резким
выпячиванием
(
экзофтальмом
)
глазного
яблока
,
хемозом
,
ограничением
подвижности
глаза
,
возможно
снижение
зрения
.
При
осмотре
можно
заметить
пульсацию
глазного
яблока
,
синхронную
с
сокращениями
сердца
.
Шум
определяется
объективно
при
аускультации
в
области
глазного
яблока
.
В
ряде
случаев
аналогичные
симптомы
(
но
менее
выраженные
)
могут
наблюдаться
и
с
противоположной
стороны
,
если
имеется
хорошая
анатомическая
связь
между
двумя
кавернозными
синусами
.
Причина
всех
этих
симптомов
–
переполнение
вен
глаза
и
глазницы
кровью
,
которая
через
дефект
в
стенке
внутренней
сонной
артерии
устремляется
в
кавернозный
синус
и
далее
в
глазные
вены
,
которые
могут
увеличиваться
до
гигантских
размеров
.
Лечение
,
Лечение
только
хирургическое
.
При
этом
производится
эндовазальная
окклюзия
–
прекращается
сообщение
между
сонной
артерией
и
кавернозным
синусом
с
помощью
сбрасываемых
баллонов
.
В
большинстве
случаев
это
приводит
к
быстрой
нормализации
кровообращения
в
области
мазницы
,
прекращению
шума
,
исчезновению
экзофтальма
.
Хирургическое
лечение
при
геморрагическом
инсульте
.
Удаление
типичных
для
геморрагического
инсульта
медиальных
гематом
,
локализующихся
в
подкорковых
узлах
,
внутренней
капсуле
,
таламусе
,
как
правило
,
не
приводит
к
улучшению
состояния
больных
и
существенно
не
изменяет
прогноза
.
Лишь
иногда
показания
к
операции
могут
возникнуть
у
больных
относительно
молодого
возраста
при
нарастании
общемозговых
и
очаговых
симптомов
после
периода
относительной
стабилизации
состояния
.
В
противоположность
этому
удаление
гематом
,
локализующихся
в
белом
веществе
больших
полушарий
латерально
по
отношению
к
внутренней
капсуле
,
как
правило
,
приводит
к
существенному
улучшению
состояния
больного
и
регрессу
дислокационных
симптомов
,
в
связи
с
чем
хирургическое
вмешательство
при
этих
гематомах
следует
считать
абсолютно
показанным
.
Основным
методом
оперативного
лечения
с
целью
удаления
внутримозговых
гематом
является
краниотомия
.
При
латеральном
расположении
гематомы
с
распространением
ее
на
островок
мозга
наименее
травматичным
является
подход
к
гематоме
через
латеральную
(
сильвиеву
)
борозду
,
при
этом
трепанация
проводится
в
лобно
-
височной
области
.
Гематомы
,
локализующиеся
в
области
зрительного
бугра
,
могут
быть
удалены
через
разрез
в
мозолистом
теле
.
При
атипичных
кровоизлияниях
хирургический
доступ
определяется
расположением
гематомы
в
мозге
.
Для
удаления
глубинно
расположенных
гематом
может
быть
использован
метод
стереотаксической
аспирации
.
По
результатам
КТ
-
исследования
определяются
координаты
гематомы
.
С
помощью
стереотаксического
аппарата
,
фиксированного
на
голове
больного
,
через
фрезевое
отверстие
вводится
специальная
канюля
,
подключенная
к
аспиратору
.
В
просвете
канюли
находится
так
называемый
винт
Архимеда
,
вращение
которого
приводит
к
разрушению
и
удалению
гематомы
.
Преимущество
указанного
метода
заключается
в
его
минимальной
травматичности
.
Кровоизлияние
в
мозжечок
может
вызвать
опасное
для
жизни
сдавление
ствола
мозга
,
что
делает
хирургическое
вмешательство
в
данной
ситуации
необходимым
.
Над
местом
расположения
гематомы
проводится
резекционная
трепанация
задней
черепной
ямки
.
Последовательно
вскрывается
твердая
мозговая
оболочка
и
рассекается
ткань
мозжечка
,
скопившаяся
кровь
удаляется
путем
аспирации
и
промывания
раны
.
108.
Артериальные
аневризмы
.
Клиника
.
Диагностика
.
Хирургическое
лечение
.
Артериальные аневризмы
Аневризмы
артерий
головного
мозга
представляют
локальные
выпячивания
сосудистой
стенки
,
часто
имеющие
вид
небольшого
мешочка
,
в
связи
с
чем
их
называют
мешотчатыми
аневризмами
.
В
них
различают
сравнительно
узкую
начальную
часть
–
шейку
,
а
также
тело
и
дно
.
Наиболее
типичная
локализация
аневризм
–
мозговая
часть
внутренней
сонной
артерии
в
месте
отхождения
от
нее
задней
соединительной
или
глазной
артерии
;
передние
мозговые
артерии
на
уровне
расположения
передней
соединительной
артерии
;
область
бифуркации
средней
мозговой
артерии
;
базилярная
артерия
в
месте
деления
ее
на
задние
мозговые
.
В
20 %
случаев
аневризмы
бывают
множественными
.
Большинство
аневризм
сравнительно
небольшой
величины
–
около
1
см
.
Редко
они
достигают
больших
размеров
(2—3
см
в
диаметре
и
больше
).
Аневризмы
,
диаметр
которых
превышает
2,5
см
,
называют
гигантскими
.
Изредка
могут
встречаться
так
называемые
фузиформные
(
веретенообразные
аневризмы
),
представляющие
диффузное
расширение
значительного
по
протяженности
сегмента
артерии
.
Патогенез
.
В
основе
возникновения
аневризм
лежит
врожденная
неполноценность
стенки
артерии
.
По
мере
развития
возрастных
изменений
в
стенке
аневризмы
возникают
дистрофические
процессы
.
Она
начинает
истончаться
,
аневризма
увеличивается
в
размере
.
Результатом
этих
изменений
может
явиться
разрыв
аневризмы
с
развитием
опасного
для
жизни
больного
интракраниального
кровоизлияния
.
Клинические
проявления
.
Основные
клинические
проявления
артериальных
аневризм
обусловлены
их
разрывом
и
развитием
так
называемого
спонтанного
субарахноидального
кровоизлияния
.
Разрывы
артериальных
аневризм
происходят
приблизительно
у
одного
из
10
000
человек
.
Гигантские
аневризмы
до
их
разрыва
могут
проявляться
клиническими
признаками
опухоли
базальных
отделов
мозга
.
Постепенно
увеличиваясь
,
гигантские
аневризмы
вызывают
компрессию
черепных
нервов
,
диэнцефальных
и
стволовых
отделов
мозга
.
Они
часто
тромбируются
.
Большинство
аневризм
артерий
располагается
в
цистернах
на
основании
головного
мозга
.
При
их
разрыве
возникает
субарахноидальное
кровоизлияние
.
Если
аневризма
внедряется
в
мозговое
вещество
,
она
может
стать
причиной
внутримозгового
кровоизлияния
с
распространением
крови
в
его
глубинные
отделы
,
включая
желудочки
мозга
.
Важной
особенностью
кровоизлияний
из
артериальных
аневризм
является
их
рецидивирующий
характер
.
В
связи
со
спазмом
сосудов
,
формированием
сгустков
в
субарахноидальном
пространстве
и
тромбов
в
полости
аневризмы
кровоизлияние
из
нее
прекращается
,
но
оно
может
возобновиться
спустя
несколько
дней
.
Наиболее
часты
повторные
кровоизлияния
на
2—4-
й
неделе
после
разрыва
аневризмы
.
Частым
осложнением
разрыва
артериальных
аневризм
является
стойкое
сужение
базальных
артерий
мозга
–
артериальный
спазм
,
который
обусловлен
влиянием
на
стенку
артерии
продуктов
распада
форменных
элементов
крови
.
Он
развивается
спустя
несколько
дней
после
разрыва
аневризмы
и
сохраняется
в
течение
2—3
нед
.
Следствием
спазма
мозговых
сосудов
может
быть
тяжелое
ишемическое
поражение
мозга
(
инфаркт
мозга
).
Прогноз
при
разрыве
артериальных
аневризм
неблагоприятный
.
От
первичного
кровоизлияния
погибают
около
30
%
больных
,
еще
выше
летальность
при
повторных
кровоизлияниях
.
В
общей
сложности
погибают
около
60 %
больных
,
а
из
выживших
многие
становятся
инвалидами
.
Разрыв
артериальной
аневризмы
происходит
чаще
у
людей
зрелого
трудоспособного
возраста
,
как
правило
,
внезапно
,
без
четких
предвестников
,
на
фоне
эмоционального
,
физического
напряжения
или
без
какой
-
либо
определенной
причины
.
Неожиданно
возникают
резкая
головная
боль
,
рвота
,
потеря
сознания
,
которая
в
тяжелых
случаях
может
перейти
в
длительное
коматозное
состояние
.
По
возвращении
сознания
больные
жалуются
на
резчайшую
головную
боль
,
светобоязнь
.
При
исследовании
выявляются
выраженные
симптомы
раздражения
оболочек
мозга
.
Нередкоопределяются
признаки
очагового
поражения
мозга
.
Характерными
для
разрыва
артериальных
аневризм
являются
симптомы
поражения
черепных
нервов
.
Чаще
всего
возникает
поражение
глазодвигательного
нерва
.
Это
патогномоничный
симптом
для
аневризм
задней
стенки
внутренней
сонной
артерии
в
месте
отхождения
задней
соединительной
артерии
.
Аневризмы
этой
локализации
располагаются
в
непосредственной
близости
от
глазодвигательного
нерва
.
Появление
симптомов
его
поражения
в
сочетании
с
локальной
болью
во
фронтоорбитальной
области
иногда
может
предшествовать
развернутому
симптомокомплексу
кровоизлияния
из
аневризмы
внутренней
сонной
артерии
.
Сравнительно
часто
наблюдается
поражение
зрительных
нервов
и
зрительного
перекреста
,
в
основном
при
аневризмах
внутренней
сонной
артерии
в
месте
отхождения
глазной
артерии
и
аневризмах
передней
мозговой
и
передней
соединительной
артерий
.
Другие
черепные
нервы
поражаются
реже
.
При
массивных
кровоизлияниях
могут
быстро
возникнуть
нарушения
сердечно
-
сосудистой
деятельности
и
дыхания
.
В
той
части
внутренней
сонной
артерии
,
которая
проходит
через
пещеристый
синус
,
нередко
располагаются
гигантские
аневризмы
.
Они
проявляются
нарастающими
по
своей
интенсивности
болями
,
чаще
в
супраорбитальной
области
,
снижением
чувствительности
на
лице
,
поражением
глазодвигательных
нервов
(
синдром
сдавления
III, IV, V, VI
пар
черепных