Файл: Ыявление причины.docx

Диагностика

Диагностика хронической сердечной недостаточности основана на обнаружении ее характерных симптомов при одновременном определении вызвавшей ее причины. Обычно достаточно проведения первых двух этапов диагностического поиска, и лишь для установления ранних (доклинических) стадий хронической сердечной недостаточности приходится прибегать к помощи инструментальных методов исследования (в частности, к ЭхоКГ). В связи с этим, согласно рекомендациям Европейского и Всероссийского общества кардиологов, диагностика сердечной недостаточности на ранней стадии основана на обнаружении двух клинических симптомов (одышки и отеков) и признаков нарушения сократительной функции сердца (по данным ЭхоКГ). В последние годы важным лабораторным диагностическим критерием хронической сердечной недостаточности считают повышение концентрации мозгового натрийуретического пептида.

Формулировка развернутого клинического диагноза должна учитывать:

• основное (фоновое) заболевание;

• стадию хронической сердечной недостаточности;

• функциональный класс хронической сердечной недостаточности;

• осложнения хронической сердечной недостаточности.

Лечение

Назначают комплекс мероприятий, направленных на создание бытовых условий, способствующих снижению нагрузки на сердечно-сосудистую систему, а также лекарственные средства, призванные воздействовать на миокард и различные звенья патогенеза хронической сердечной недостаточности. Объем проводимых мероприятий определяется стадией заболевания.

Существуют следующие пути достижения поставленных целей при лечении хронической сердечной недостаточности:

• соблюдение определенной диеты;

• соблюдение определенного режима физической активности;

• психологическая реабилитация (организация врачебного контроля, школ для больных хронической сердечной недостаточности);

• медикаментозное лечение;

• хирургические, механические и электрофизиологические методы лечения.

Диета для больных хронической сердечной недостаточностью

При I функциональном классе не следует употреблять соленую пищу (до 3 г соли в день). При II функциональном классе рекомендуют не досаливать пищу (не более 1,5 г соли в день). При III-IV функциональном классе необходимо употреблять продукты с уменьшенным содержанием соли и готовить пищу без соли (по 1 г соли в день).

---

При тяжелом течении хронической сердечной недостаточности, требующем внутривенного введения диуретиков, рекомендовано ограничение потребления жидкости. В обычных ситуациях максимум приема жидкости составляет 1,5 л.

Пища должна содержать достаточное количество белка и быть легко усваиваемой.

Ожирение ухудшает прогноз, и при индексе массы тела более 25 кг/м²требуются применение специальных мер и ограничение энергетической ценности пищи. В то же время резкое снижение массы тела (индекс менее 19 кг/м²) свидетельствует о критической активации нейрогормональных систем и требует сочетания коррекции нейрогормональных расстройств (см. раздел «Патогенез») и парентерального питания.

Режим физической активности

При хронической сердечной недостаточности I стадии (I функциональный класс) обычная физическая нагрузка не противопоказана. Допустимо выполнение нетяжелой физической работы и занятия физкультурой без значительного напряжения.

При хронической сердечной недостаточности II функционального класса занятия физкультурой и тяжелая физическая работа исключены. Рекомендованы сокращение продолжительности рабочего дня и введение дополнительного дня отдыха.

Больным с хронической сердечной недостаточностью III стадии (особенно при IV функциональном классе заболевания) рекомендован домашний режим, а при прогрессировании симптомов - полупостельный режим. Очень важен достаточный сон (не менее 8 ч/сут).

При развитии хронической сердечной недостаточности следует исключить употребление алкоголя, крепкого чая и кофе - средств, возбуждающих работу сердца прямым путем и посредством активации симпатико-адреналовой системы.

Психологическая реабилитация

Заключается в обучении больного и его ближайших родственников приемам контроля течения хронической сердечной недостаточности и методам самопомощи. Больной должен иметь возможность регулярно консультироваться со специалистами для своевременной коррекции своего состояния.

Медикаментозное лечение

Цели медикаментозного лечения:

• разгрузка сердца путем воздействия на нейрогормональные механизмы патогенеза хронической сердечной недостаточности и периферические сосуды;

• нормализация водно-солевого обмена;

• повышение сократимости сердца (инотропная стимуляция);

• воздействие на нарушенные процессы метаболизма в миокарде.

В связи с этим все лекарственные средства для лечения хронической сердечной недостаточности можно разделить на две основные группы.

---

• Основные препараты - ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к альдостерону, антагонисты к рецепторам ангиотензина II (при непереносимости ингибиторов АПФ), диуретики, сердечные гликозиды.

• Вспомогательные средства - их применение диктуют особые клинические ситуации. Их не используют для лечения собственно недостаточности кровообращения. К ним относят:

- блокаторы медленных кальциевых каналов (при стенокардии и стойкой АГ);

- пролонгированные нитраты (при стенокардии);

- антиаритмические средства (в основном III класса при опасных для жизни желудочковых аритмиях);

- ацетилсалициловую кислоту (для вторичной профилактики после перенесенного ИМ);

- непрямые антикоагулянты (при риске развития тромбоэмболических осложнений, особенно у больных с МА, внутрисердечных тромбах, после операций на сердце);

- глюкокортикоиды (симптоматическое средство при упорной гипотензии);

- цитопротекторы (триметазидин) - для улучшения функционирования кардиомиоцитов при недостаточности, развившейся на почве ИБС.

Важное место в лечении занимает разгрузка сердца путем воздействия на нейрогормональные механизмы патогенеза хронической сердечной недостаточности. С этой целью назначают ингибиторы АПФ, которые препятствуют переходу ангиотензина I в ангиотензин II, который обладает мощным вазопрессорным действием и стимулирует образование альдостерона. Кроме того, ингибиторы АПФ уменьшают избыточный синтез норадреналина и вазопрессина. Особенностью этих препаратов считают их воздействие не только на циркулирующие, но и на локальные органные (тканевые) РААС. Комплекс этих влияний определяет широкий спектр клинических эффектов ингибиторов АПФ: снижение пред- (вследствие расширения венозных сосудов) и постнагрузки (в результате снижения периферического сосудистого сопротивления), ЧСС и АД; блокирование ремоделирования левого желудочка и крупных сосудов; уменьшение гипертрофии и дилатации левого желудочка; диуретическое действие; нормализация и предотвращение возникновения электролитных нарушений; антиаритмические эффекты.

Ингибитор АПФ короткого действия каптоприл назначают в дозе 25,0- 50,0 мг/сут, разделенной на 2-4 приема. Ингибитор АПФ пролонгированного действия (действуют в течение 12-24 ч) эналаприл назначают в дозе 10-20 мг/сут в два приема, рамиприл - в меньших дозах (по 2,5-5 мг/сут в 1-2 приема), лизиноприл - в дозе 10-20 мг/сут, периндоприл - в дозе 4-6 мг/сут. Для достижения терапевтического эффекта ингибиторы АПФ следует использовать не менее 2-4 нед. В дальнейшем препараты принимают постоянно. Стартовая доза ингибиторов АПФ обычно составляет 1/4-1/8 максимальной, что позволяет предотвратить развитие так называемого эффекта первой дозы, заключающегося в возникновении гипотензии. Для предупреждения этого явления следует придерживаться определенных правил: не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения ингибиторами АПФ (за 24 ч отменить диуретики) и начинать с приема малых доз вечером, когда больной находится в горизонтальном положении.

---

При назначении ингибиторов АПФ могут возникать побочные реакции в виде сухого кашля, вызываемого избыточным образованием брадикинина (при назначении препаратов деградации брадикинина не происходит). В этих случаях, а иногда и с самого начала лечения, назначают блокаторы рецепторов к ангиотензину II - лозартан (по 50-100 мг/сут) и валсартан (по 80-160 мг/сут).

Бета-адреноблокаторы следует назначать всем больным, не имеющим противопоказаний к их применению, причем эти препараты применяют не изолированно, а обязательно в сочетании с ингибиторами АПФ. Как доказывают многочисленные исследования, бета-адреноблокаторы замедляют прогрессирование болезни, число госпитализаций и улучшают прогноз у декомпенсированных больных. Тяжесть декомпенсации не играет самостоятельной роли в определении противопоказаний к назначению препарата. Используют бисопролол (максимальная доза - 10 мг/сут), карведилол (по 50 мг/сут), метопролол сукцинат (по 200 мг/сут) и небиволол (по 5-7,5 мг/сут). Лечение бета-адреноблокаторами начинают после стабилизации состояния больного (без признаков выраженных застойных явлений), при этом первоначальная доза составляет 1/8 максимальной. Дозу удваивают не чаще 1 раза в две недели до достижения оптимально переносимой. Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности: плохо контролируемая БА, брадикардия менее 50 в минуту, гипотензия (систолическое АД менее 85 мм рт.ст.), предсердно-желудочковая блокада II степени и более, а также тяжелый облитерирующий эндартериит.

Нормализации водно-солевого обмена достигают назначением мочегонных препаратов. Диуретики не замедляют прогрессирование хронической сердечной недостаточности и не улучшают прогноз, но существенно повышают качество жизни. Существуют разные группы препаратов, применение которых зависит от выраженности заболевания и индивидуальной реакции больного на них.

На I стадии диуретики не назначают. При хронической сердечной недостаточности НА стадии или при II функциональном классе заболевания (при существовании симптомов застоя) применяют тиазидные средства (гидрохлоротиазид, хлорталидон). Начальная доза составляет 25 мг, максимальная - 75-100 мг. Не следует применять массивную диуретическую терапию (так называемый ударный диурез 1 раз в несколько дней). Правильным будет ежедневное назначение умеренных доз диуретиков (превышение диуреза над принятой жидкостью должно составлять 0,5-1,0 л при снижении массы тела на 1 кг/сут). При достижении эффекта переходят на поддерживающее лечение (диурез должен быть сбалансированным, а масса тела - стабильной), т.е. на ежедневный прием меньших доз препарата.

---

Если такая мочегонная терапия гидрохлоротиазидом (хлорталидоном) недостаточно эффективна, то следует назначать петлевые диуретики - фуросемид (стартовая доза - 20-40 мг, максимальная - до 200 мг) или торасемид (стартовая доза - 5 мг, максимальная - 20 мг).

При хронической сердечной недостаточности ПБ стадии, сопровождающейся выраженным отечным синдромом и трудно поддающейся лечению, следует использовать фуросемид или торасемид в сочетании с антагонистами альдостерона (спиронолактон). Если такая комбинация мочегонных окажется недостаточно эффективной, то следует сочетать фуросемид с гидрохлоротиазидом (или диакарбом) и теми же антагонистами альдостерона.

При рефракторном отечном синдроме решающим фактором может оказаться дополнение лечения осмотическими диуретиками (маннитол), блокирующими реабсорбцию натрия и воды в проксимальной части канальцев нефрона, снижающими сопротивление почечных сосудов и улучшающими почечный кровоток. Увеличивая «загрузку» натрием нижележащих отделов нефрона, они повышают эффективность других диуретиков (прежде всего, фуросемида и торасемида).

Антагонисты альдостерона заняли особое место в лечении хронической сердечной недостаточности после получения результатов крупных исследований, в которых их назначение в небольших дозах (спиронолактон по 25-50 мг/сут) к стандартному лечению приводило к увеличению продолжительности жизни больных. Это можно объяснить нейтрализацией токсического действия повышенной концентрации альдостерона на сердечную мышцу и, в частности, замедлением прогрессирования фиброза в миокарде, ведущего к развитию жизнеугрожающих аритмий.

Механические способы удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункция, парацентез) применяют лишь по жизненным показаниям.

В настоящее время при лечении хронической сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды, хотя в последнее десятилетие отношение к ним изменилось. Эти препараты не улучшают прогноз у больных и не замедляют прогрессирование болезни, но уменьшают клинические симптомы.

Сердечные гликозиды обычно назначают больным при хронической сердечной недостаточности НА стадии. Выбор оптимального препарата для лечения конкретного больного - важная задача, основанная на ряде принципов.

• Внутривенное назначение гликозидов (строфантин К, дигоксин, ландыша листьев гликозид) должно быть ограничено лишь случаями обострения хронической сердечной недостаточности, когда эффект необходимо получить немедленно. В остальных случаях лечение лучше начинать с приема внутрь дигоксина или дигитоксина.

---