Итак развитие раневой инфекции приводит к усилению ацидоза, дополнительным некрозам, резкому усилению протеолиза и накоплению в ране легко диффундирующих (резорбирующих) в лимфу и общий ток крови продуктов распада белков, жиров и углеводов, что приводит к развитию гнойно-резорбтивной лихорадки и даже сепсису.

Из изложенного следует, что развитие раневой инфекции утяжеляет раневой процесс и сопровождается тяжелой раневой болезнью.

В результате описанных био-физико-химических процессов, развивающихся в первой фазе, и воздействия ферментов микрофлоры на мертвые ткани рана постепенно освобождается от них и переходит во вторую фазу - дегидратации.

Для нормального течения первой фазы необходимо обеспечить покой в зоне раны; снять перераздражение нервной системы; ускорить отторжение мертвых тканей; принять меры к снижению декомпенсированного ацидоза; профилактировать гнойно-резорбтивную лихорадку путем выведения экссудата из раны; нейтрализовать вредное влияние ионов калия; предупреждать развитие инфекции, а при ее возникновении применить комплекс противосептической терапии.

9 (12). Клинико-морфологические и биофизические изменения во второй и третьей фазах раневого процесса.

Вторая фаза - дегидратации характеризуется снижением воспалительной реакции, снижением отека, отбуханием коллоидов и преобладанием регенеративно-восстановительных процессов над некротическими. На протяжении этой фазы клинически достаточно хорошо различимы два основных периода, или стадии. Первый период характеризуется преобладанием гранулирования; второй - преобладанием эпидермизации и рубцевания раны.

Био-физико-химические сдвиги в фазе дегидратации характеризуются регенеративно-восстановительными процессами, развивающимися на фоне нормализации трофики, снижения воспалительных явлений и дегидратации тканей. В ране, освобожденной от мертвых тканей, уменьшается гнойная экссудация, улучшается крово- и лимфообращение, ликвидируются застойные явления. Вследствие обеспечения тканей кислородом анаэробное расщепление углеводов переключается на окислительный тип обмена. В результате этого повышается окислительно-восстановительный потенциал, снижается ацидоз, уменьшается количество редуцирующих веществ (сульфгидрильные соединения и аскорбиновая кислота). Это способствует снижению протеолиза и количества адениловых веществ (аденилввая кислота, аденозин, пуриновые и пиридиновые основания), нормализации тканевого обмена, снижению фагоцитоза и протеолиза белков и уменьшению молекулярной концентрации, что приводит к понижению онкотического и осмотического давления и повышению поверхностного натяжения; уменьшается клейкость коллоидных структур. Снижение ацидоза и ферментативного распада клеток уменьшает в зоне раны количество свободных ионов К и физиологически активных веществ при одновременном увеличении Са в тканевой жидкости. Данный процесс сопровождается уплотнением клеточных мембран и капилляров. Постепенно прекращается экссудация, рассасывается отечная жидкость, снижается гидратация - гидрофильные коллоиды тканей теряют воду и уплотняются. В экссудате и тканевой жидкости накапливаются стимуляторы регенерации и нуклеиновые кислоты, такие, как рибонуклеиновая (РНК) и дезоксирибонуклеиновая кислоты (ДНК) и др., принимающие участие в синтезе белков и регенерации (Касперсон, Браше). Недостаточная выработка нуклеиновых кислот, неполноценное снабжение ими вазогенных клеток, бедное содержание нуклеотидов в раневом секрете являются одной из важных причин нарушения регенерации. Г. К. Хрущев и В. Н. Шредер считают, что полифосфорные нуклеотиды, будучи продуктами распада нуклеиновых кислот, являются наиболее активной фракцией лейкоцитарных трефонов, стимулирующих регенеративные процессы. Ухудшает заживление ран интенсивно протекающая дегидратация грануляций под влиянием ускоренной замены кислой реакции раневой среды на нейтральную (рН 7) и тем более щелочную (рН 7,2-7,3). Это приводит вначале к перезреванию грануляции и замедленному их формированию, затем к рубцеванию их и прекращению эпителизации. Повышенный ацидоз раневой среды, усиливая гидратацию грануляций, затормаживает нарастание на них эпителия, вследствие чего заживление раны задерживается. Такие набухшие грануляции легко повреждаются и не препятствуют проникновению через них патогенных микробов, в результате чего раневой процесс может осложняться инфекцией.

Исходя из изложенного следует, что во второй фазе раневого процесса основной принцип лечения ран должен сводиться к управлению процессом дегидратации, защите грануляций от повреждения и микробного загрязнения.

10 (13). Виды заживления ран. Факторы, способствующие заживлению ран.

В зависимости от характера и степени повреждения ткани, микробного загрязнения и других причин, раны могут заживать:

1) по первичному натяжению. Без нагноения, при слабовыраженных явлениях серозного воспаления.

2) по вторичному натяжению. Заживают с нагноением, при выраженном гнойном воспалении. Это случайно инфицированные и осложненные операционные раны.

Разновидностью первичного и вторичного заживления ран является заживление под струпом. Это вид заживления – основной у грызунов и птиц. При неглубоких ранах у КРС, свиней, реже собак и лошадей. Образование струпа происходит из сгустка фибрина, крови и мертвых тканей.

Раневой процесс развивается и заканчивается в соответствии с биологическими законами. Раневой процесс от начала ранения до полного закрытия раневого дефекта протекает в 2 фазы на фоне воспаления.

11 (14). Заживление ран по первичному натяжению, его биологическое значение.

Заживление ран по первичному натяжению – sanatio per primum intentionem – характеризуется сращением ее краев без образования видимой промежуточной ткани путем соединительно-тканной организации раневого канала и отсутствием признаков нагноения.

Достигается при отсутствии очагов некроза, гематом, кровотечения, анатомически правильного соединения раны.

Заживление раны начинается сразу после остановки кровотечения и сближения ее краев.

В стенках раны развивается умеренная гиперемия и отек тканей, из которых выпадает тончайший слой фибрина, склеивающий края раны, образуя первичную спайку. В первые сутки первичная спайка инфильтрируется мигрирующими лейкоцитами, лимфоцитами, фибробластами, макрофагами, которые постепенно формируют синтиций. Параллельно с этим эндотелиальные клетки сосудистых капилляров набухают с постепенным образованием отростков (ангиобластов), направляясь навстречу один другому от противоположных краев раны, ангиобласты соединяются и образуют анастомозы, в которых образуется канал. Через 4-5 дней в ране образуется значительная сеть кровеносных сосудов, вокруг которых формируется молодая соединительная ткань с богатым содержанием фибробластов. Фибробласты вытягиваются в горизонтальном направлении, а по периферии появляются коллагеновые волокна, которые появляются из протоплазмы фибробластов. Со стороны кожного края без эпидермиса, происходит набухание клеток мальпигиевого слоя, которые делятся и постепенно наползают на соединительнотканную спайку раны

Через 6-8 дней после ранения формируется молодая соединительная ткань. Происходит дегидратация коллагеновых волокон, кислая реакция сменяется на нейтральную, формируется рубец.

12 (15). Заживление ран по вторичному натяжению и под струпом. Их биологическое значение.

Заживление раны по вторичному натяжению – sanatio per secundum intentionem – при случайных широко зияющих ранах, огнестрельных, в результате вскрытия абсцессов, флегмон и других гнойных процессов.

Отличительная особенность – двухфазность, развитие нагноения, заполнение раны грануляционной тканью с последующим рубцеванием и образованием сравнительом массивного эпителизированного рубца. Сроки заживления – от 3 недель до 2 месяцев.

В первые часы после ранения поверхность раны покрывается сгустками крови, плазмой, содержащей в значительном количестве сохранившиеся эритроциты, в меньшем – сегментоядерные нейтрофилы.

Через 3-4 часа – болезненный воспалительный отек тесообразной консистенции. На 2-3 сутки увеличивается до значительных размеров, а из раны выделяется гнойный экссудат. К концу вторых суток образуется струп у крс и свиней, на 5 сутки под ним образуется нагноение и он отторгается. У лошадей и собак мертвые ткани лизируются, развивается фагоцитоз.

На 3-5 сутки раневой процесс переходит в стадию гранулирования. Формирование грануляционной ткани происходит по мере очищения раны от мертвых тканей и снижения воспалительной реакции. В участках полного отторжения мертвых тканей раневая поверхность покрывается раневым секреом, представляющим собой мутноватую жидкость тягучей консистенции соломенного цвета, в которой содержатся некрогормоны, протеоглюканы, гликопротеиды, физиологически активные и питательные вещества. В последующем секрет подсыхает, превращается в корочки, под которым протекает процесс гранулирования. Через 4-5 дней в среднем раневая поверхность оказывается покрытой сплошной грануляционной тканью.

После звершения очищения раны от мертвых тканей и покрытия ее грануляционной ткани – переход во вторую фазу – дегидратации.

Дегидратация характеризуется преобладанием регенерации грануляционной ткани и заполнением ей раневой полости. По мере роста грануляции в глубоких слоях происходит рубцевание, а в средних созревание грануляционной ткани с превращением ее в зрелую соединительную. В эту фазу ослабляются признаки воспаления, снижается килсая реакция до нейтральной, по кожному краю раны происходит регенерация эпителия.

Различают два варианта заживления ран вторичным натяжением:

- концентрическим рубцеванием – в результате образуется небольшой, прочный, подвижный рубец.

- плоскостной эпителизацией – при обширных раневых дефектах.

Заживление ран под струпом – sanatio per crustum. При этом виде заживления поверхностные раны, ссадины, царапины, пролежни, ожоги покрываются темно-коричневой коркой — струпом, состоящим из свернувшейся крови и лимфы вместе с раневым экссудатом. Присуще КРС и свиньям. У лошадей и плотоядных таким образом заживают лишь поверхностные раны, царапины, ссадины.

Струп – фибринозный экссудат + кровяные сгустки.

Струп хорошо защищает рану от механических воздействий и загрязнений, удерживает края раны в состоянии относительной неподвижности, предупреждает высыхание грануляции.

Заживление ран под струпом протекает по типу первичного или вторичного натяжения. В первом случае весь процесс заживления раны протекает сухо, и струп отпадает самостоятельно по окончании эпидермизации. В случае развития инфекции с обильным нагноением струп отслаивается преждевременно и раны заживают уже по вторичному натяжению.

Полное заживление обычно завершается в течение 18-30 суток, при заживлении по первичному натяжению.

Струп у крс коричневый, сухой, без запаха. У свиней – серый, крошковатый, влажный, неприятного запаха.

13 (16). Комплексное лечение ран, принципы и значение.

Лечение условно можно разделить: на общее и местное.

Рана касается всего организма. Сразу после ранения местное лечение, потом – общее. Сначала нужно вывести животное из состояния шока, а затем лечить.

1. Исследование больных животных. Анамнез. Обязательно померить температуру. Любое заболевание сопровождается набором признаков.

Дополнительные методы. Пункции, цвет мочи и кала, консистенция слюнных желез, рентгенография, рентгенография с контрастом, цитография...

Местное лечение: раны надо обследовать пальпацией, зондами. Нужно установить глубину этой раны. Лабораторные исследования раневого содержимого, узнать чувствительность к антибиотикам. Уделить внимание состоянию ЦНС. Применяют седативные, снотворные препараты.

Наилучший эффект – комплексный подход: биологическая, механическая антисептика, физическая, химическая, патогенетическая терапия.

Механическая антисептика.

Удаление из раны размозженных загрязненных, мертвых тканей, инородных предметов – руками, ножницами, скальпелем. Основная задача - создание благоприятных условий для заживления ран. Проводят туалет раны. Вокруг раны нужно выстричь и выбрить шерсть обязательно. Обработать йодом. Взависемости от сроков первичной хирургической обработки раны бывают:

1. Ранняя обработка в первые 6 – 12 часов. Такая рана – свежая. Микробы находятся на стадии контамината. После 12 часов активно начинают развиваться на уровне мертвых тканей. Если рана случайная, значит инфицированная, такую рану нельзя зашивать.

2. Поздняя обработка после 12 – 24 часов. Через сутки гной в ране.

По характеру хирургического вмешательства обработка предусматривает:

- рассечение раны

- частичное иссечение раны

- полное иссечение раны

14 (17). Открытое и закрытое лечение ран. Дренирование, показание и значение.

Закрытый метод – наложение швов, защитных, отсасывающих асептических или антисептических повязок. Показанием к его применению являются операционные, свежие случайные и огнестрельные раны после хирургической обработки, а также гнойные раны, подвергнутые механической, химической и другим антисептическим обработкам (см. ниже). Данный метод совершенно недопустим при подозрении на заражение ран анаэробной и гнилостной инфекцией и при наличии первых ее признаков. При асептических операционных ранах или после полного иссечения свежих ран накладывают клеевую защитную или бинтовую антисептические повязки. В других случаях, когда рана заживает с нагноением, накладывают на рану стерильный или антисептический отсасывающий слой, состоящий из марлевой салфетки и ваты. Такая повязка, активно всасывая экссудат, создает для раны покой и предупреждает развитие гнойнорезорбтивной лихорадки. Чем реже делаются перевязки при отсутствии показаний к их смене, тем лучше для заживления. Ежедневно перевязывают раны только в случаях прогрессирующего развития раневой инфекции, при обильном гноеотделении, а также при использовании протеолитических ферментов вместо хирургической обработки (см. ниже). Во избежание мацерирования кожи окружность раны смазывают цинковой мазью. Если после 3-4 перевязок количество гнойного экссудата не уменьшается, следует внимательно осмотреть рану.

Открытый метод лечения ран выполняется без наложения швов и повязок. Прямым показанием к его применению являются раны в первой фазе раневого процесса с признаками анаэробной инфекции, а во второй фазе - раны, заполненные гидремичными грануляциями, кроме ран конечностей и других частей тела, легко загрязняющихся навозом и почвой. В таких местах раны защищают каркасными повязками, не соприкасающимися с раневой поверхностью. Открытый метод лечения ран обеспечивает возможность аэрации и воздействия на них солнечной радиации, что предупреждает развитие анаэробной инфекции, и целесообразен в период эпителизации ран, заполненных грануляциями. Закрытый и открытый методы лечения ран выполняются с применением дренажей или без применения их.

Применение открытого и закрытого методов лечения раненых животных должно находиться в соответствии с клинико-морфологическими изменениями, происходящими в поврежденных тканях, т.е. с учетом стадийности развития раневого воспалительного процесса. Так, в первой и второй стадиях фазы гидратации, в связи с тем, что ткани ран являются беззащитными по отношению к вредным условиям внешней среды и не адаптированы к ней, лечение должно осуществляться только закрытым методом, т.е. с наложением первичного глухого шва или путем наложения защитной антисептической повязки.

В стадии выведения раздражителя с гнойным экссудатом (3 ст. фазы гидратации) и заполнения раны грануляционной тканью (1 ст ф дегидратации) метод лечения должен зависеть от времени года и конкретных климатических условий. Например, в связи с низкой внешней температурой лечебные мероприятия должны осуществляться закрытым методом, а в летний период – открытым.

Во 2 и 3 стадиях фазы дегидратации (эпидермизация и восстановление функций поврежденного органа) лечение должно проводиться только окрытым методом, т.к. закрытый может вызывать подпаривание и мацерацию эпидермиса и глубоколежащих тканей, что в конечном итоге приводит к образованию язвы. Исключение составляют участки, подверженные загрязнению, механическим повреждением.

Дренирование открытых гнойных очагов необходимо, если после операции остались мертвые ткани, ниши и карманы, которые нельзя устранить оперативным путем по анатомическим соображениям (опасность повреждения крупных сосудов, нервов анатомических полостей и пр.).

По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать: удаление из раны избыточного количества крови (раневого содержимого) и тем самым профилактику раневой инфекции (любые вилы тренирования); плотное соприкосновение раневых поверхностей, способствующее остановке кровотечении из мелких сосудов (вакуумное дренирование пространств, расположенных под лоскутами); активное очищение раны (при ее дренировании с постоянным послеоперационным орошением).