Файл: Научное обоснование совершенствования разработки информационных систем сбора и анализа показателей здоровья населения и деятельности системы здравоохранения.docx

Таким образом, в отсутствии конкретных единых подходов к в формировании региональных программ информатизации, отмечаются существенные различия в выборе индикаторов выполнения программ информатизации. По данным Гусева А.В. [50] индикаторы выполнения региональных программ информатизации отличает некорректность, несовместимость, а также невозможность их оценки, что является предпосылками неэффективного расхода средств, предусмотренных на информатизацию.

Сравнительный анализ некоторых разделов программ информатизации здравоохранения регионов, выявляет в них различия, которые формируются и зависят от уровня экономического благосостояния регионов и их технологического развития, правовых, финансовых, организационных и управленческих факторов. Всё это, в конечном счете, способствует дезинтеграции и формированию существенных различий, что определяет трудности в создании единого информационного контура и неравенство в оказании медицинской помощи.

В версии Госпрограммы от 2017 года информатизация уже выделена в отдельную подпрограмму «Информационные технологии и управление развитием отрасли», а также в подпрограмме №1 по совершенствованию оказания медицинской помощи, среди мероприятий по её реализации, упоминается «информатизация оказания медицинской помощи в неотложной и экстренной формах». В данной версии, уже выделено достижение целевых показателей по ведению медицинской документации в электронном виде не менее чем в 50% медицинских организаций к 2018 году и не менее 80% к 2020 году, при этом предусмотрена реализация не менее 10 видов электронных услуг, которыми в 2018 году должны воспользоваться не менее 5млн. граждан, а в 2020 году не менее 30 млн. Стоит отметить, что в отличие от предыдущей версии госпрограммы, здесь ответственность предложено разделить между ФОМС, Минкомсвязи РФ, а также органами исполнительной и государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья и информационных технологий. [51]. Последовавшее за этим, утвержденное постановлением Правительства РФ от 05.05.2018 №555 положение «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения» определило её структуру и порядок ведения, участников, требования к ней, порядок доступа к информации и её защиты и т. д. [52].

---

Переломным моментом, в развитии нормативно-правового обеспечения информатизации здравоохранения, является указ Президента РФ № 204 от 07.05.2018 г. «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года», согласно которому, Правительству РФ поручено представить национальные проекты по развитию цифровых технологий в социальной сфере, в том числе здравоохранении. Также, Правительству РФ поручено обеспечить взаимодействие медицинских организаций на основе ЕГИСЗ. [1].

В соответствии с этим, Правительством РФ был представлен и 24.12.2018 г. утверждён Советом по стратегическому развитию и национальным проектам при президенте РФ национальный проект «Здравоохранение», в котором предусмотрен федеральный проект «Создание единого цифрового контура здравоохранения на основе ЕГИСЗ». Целью данного проекта, является повышение эффективности функционирования здравоохранения на основе развития и углубленного внедрения информационных и платформенных решений, с формированием единого цифрового контура. В проекте определен перечень мероприятий, которые должны быть реализованы к 2024 году, среди которых: реализация во всех субъектах РФ государственных информационных систем; обеспечение взаимодействия всех региональных информационных систем с ЕГИСЗ и едиными порталом государственных услуг; автоматизация не менее 820 тыс. рабочих мест медицинских работников; возможность проведения телемедицинских консультаций всеми медицинскими организациями второго и третьего уровня; реализация во всех субъектах системы электронных рецептов; обеспечение межведомственного электронного взаимодействия между всеми медицинскими организациями, в том числе и с учреждениями медико-социальной экспертизы и т. д. [53].

С целью обеспечения упорядоченности и единообразия, в данном проекте конкретно определено, в отличие от предыдущих программ, внедрение информационных систем в соответствии с установленными требованиями, которые отражены в приказе Минздрава РФ №911н от 24.12.2018 г. «Требования к государственным информационным системам в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинским информационным системам медицинских организаций и информационным системам фармацевтических организаций». [54].

Стоит отметить, что если федеральный проект определяет электронное взаимодействие медицинских организаций с учреждениями медико-социальной экспертизы, то такое взаимодействие с информационной системой в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено, хотя, согласно положению о ЕГИСЗ, данные системы должны быть интегрированы. [55].

---

Одним из пробелов в существующем нормативно-правовом обеспечении информатизации здравоохранения, является отсутствие внимания к вопросам внедрения и развития интеллектуальных систем поддержки принятия решений в практике медицинских работников, систем обеспечивающих автоматизацию процесса анализа показателей деятельности медицинских организаций, а также систем, позволяющих выявлять нарушения при оказании медицинской помощи, в соответствии со стандартами, порядками оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями, с определением причинно-следственных связей.

Вместе с тем, поиск путей оптимизации расходов в здравоохранении, без ущерба для доступности и качества медицинской помощи, с учетом растущего спроса и затрат на медицинскую помощь, что особенно проявилось в период пандемии COVID-19, диктует необходимость интенсификации цифровой трансформации здравоохранения. Что нашло подтверждение в Указе Президента РФ от 21.07.2020 г. «О национальных целях развития РФ на период до 2030 года», где одним из приоритетных направлений определена цифровая трансформация, в рамках которой поставлена задача по достижению «цифровой зрелости» здравоохранения, а Правительству РФ поручено привести нормативно-правовые акты в соответствие данному указу. [56].

В целом, информатизация здравоохранения в РФ имеет тенденцию к росту, однако существующие финансовые, организационно-управленческие, технические, юридические различия между субъектами РФ могут быть весомыми факторами в замедлении темпов её роста, что в условиях продолжающегося экономического кризиса и конкуренции приоритетов в развитии системы здравоохранения, формирует риски недостаточного финансирования информатизации здравоохранения.

Анализ нормативно-правового обеспечения определяет необходимость дальнейшего совершенствования правового регулирования вопросов информатизации здравоохранения, что требует научного обоснования и проведения исследований различных аспектов её применения, с учетом практического опыта и анализа существующих практик, а также серьезных фундаментальных исследований.

Как видно из вышеизложенного, в настоящее время информатизация здравоохранения является одним из приоритетных направлений развития здравоохранения, с государственным регулированием в плане основных концептуальных положений.

---

Общую ситуацию с развитием информационных технологий можно охарактеризовать следующим:

• 
  Развитие информационных технологий в настоящее время находится на таком уровне, что позволяет решать самые сложные в технологическом плане задачи.
  
• 
  К настоящему времени кардинально изменилась оснащенность медицинских организаций (МО) компьютерами.
  

Согласно данным Эльянова М.М., за период с 2000 по 2007 годы: в структуре парка компьютеров МО превалировали компьютеры в бухгалтерии, кадрах, статистики и ОМС. «Собственно лечебно-диагностический процесс был слабо оснащен компьютерами в 2000 году и, ситуация не менялась в течение многих лет». При этом, при нарастании общего количества компьютеров в МО в период с 2000 по 2007 год, оснащенность компьютерами собственно лечебно-диагностического процесса в абсолютных числах менялась очень мало, а в % от общего количества – уменьшалась.

Согласно данным Какориной Е.П. (сентябрь 2015) [57], которые являются обобщенными данными по таблице 7000 30 формы: ситуация кардинально изменилась. «Существенная доля ПК и вообще компьютерного оборудования – 61,4%, используется для автоматизации именно лечебно-диагностического процесса».

Фактически мы можем подвести итог тому большому периоду, когда компьютеры в основном применялись в МО для бухгалтерии, статистики и отделов кадров. Сейчас их доля хоть и высока (например, ПК – 31.1%), но все же не главная.

В настоящее время с точки зрения оснащения компьютерами – превалирует лечебно-диагностический процесс.

При этом, как видно из изложенного ранее, ситуация с целенаправленным применением имеющихся возможностей для решения актуальных потребностей системы здравоохранения является нерешенной и отсутствуют разработанные соответствующие научно-методические подходы. Разумеется, такая ситуация требует изменений.

1. 1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

---

ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа представляет собой комплексное исследование, посвященное научному обоснованию совершенствования разработки информационных систем сбора и анализа показателей здоровья населения и деятельности системы здравоохранения.

Теоретическую и методологическую основу настоящего диссертационного исследования составили научные труды отечественных и зарубежных специалистов по проблемам информатизации и цифровизации здравоохранения, в том числе в системе организации медицинской помощи и деятельности медицинских организаций, результаты фундаментальных и прикладных исследований по разработке методологических и методических подходов к оптимизации деятельности медицинских организаций, нормативно-правовые акты, официальные статистические данные и материалы.

1. 
   Программа и основные этапы исследования.
   

С целью организации и проведения исследования были обоснованы методические и методологические подходы, разработан поэтапный план и программа исследований, методика сбора и обработки материала, алгоритм и дизайн проведения исследования. Исследование выполнялось в течение 2019-2021 гг.

Интегрированный и комплексный характер настоящего исследования и сформулированные автором цель и задачи определили предмет и объекты исследования, единицы наблюдения и позволили сформировать Программу исследования (Таблица 1).

Объектами исследования являлись:

• 
  медицинская документация в части клинического диагноза;
  
• 
  автоматизированные информационные системы, реализующие автоматизированную поддержку кодирования по МКБ-10;
  
• 
  действующая система организации оказания и оценки качества медицинской помощи при заболеваниях внутренних органов.
  

Предметом исследования являлись:

• 
  особенности русскоязычных текстов медицинской документации в части клинического диагноза;
  
• 
  качество медицинской документации в части клинического диагноза;
  
• 
  проблемы использования методов математической лингвистики в целях лексического анализа клинического диагноза;
  
• 
  проблемы внедрения автоматизированных информационных систем, реализующих анализ качества медицинской документации в части клинического диагноза с использованием лексического анализа;
  
• 
  современное состояние организации оказания и оценки качества медицинской помощи при патологии внутрениних органов, нормативная правовая база, методы обеспечения качества медицинской помощи пациентам с заболеваниями внутренних органов.
  

Единицами наблюдения являлись (в зависимости от решаемых задач) научная публикация, нормативный правовой документ, случай оказания медицинской помощи пациенту с патологией внутренних органов, медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного стационарного больного, карта вызова скорой помощи, протокол внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

В исследовании использованы методология и методы: системный подход и системный анализ, библиосемантический метод, организационно-правовой анализ, социологического исследования (анкетирование), методы математической статистики, функциональная декомпозиция, лексический анализ, объектно-ориентированная и алгоритмическая декомпозиции, объектно-ориентированное программирование, анализ и синтез, абстрагирование, математическое моделирование, логический, метод вывода на основе аналогии, метод формализации.

Системный подход и системный анализ использовался практически на всех этапах исследования.

Библиосемантический – для изучения данных литературы по теме исследования.

Статистические методы использованы при обработке случаев наблюдения.

Для автоматизации статистической обработки использовали статистический пакет Statistica for Windows (version 10.0).

Минимальный объем выборки определялся с помощью номограмм Алтмана для мощности 95% и двустороннего уровня значимости 0,01.

Для определения нормальности распределения значений переменных показателей в выборках нами использованы критерии Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка.

Случаи сгруппированы в единый массив. Поэтапно производилась оценка результатов: сначала производилось выявление нарушения при оказании медицинской помощи, затем – оценка влияния нарушения на исход.

Во всех случаях отсутствовало нормальное распределение, поэтому достоверность различий между группами определялась с помощью критериев Хи – квадрат и Манна-Уитни-Вилкоксона. Оценка значимости влияния нарушения при оказании медицинской помощи на формирование исхода производилась с помощью диагностического коэффициента (ДК) по методу А. Вальда:

ДК(x₁) = 10 * lg (P (x₁ / A) / P (x₂ / B)),

где ДК(x₁) – диагностический коэффициент, P(x₁/A) – вероятность признака в подгруппе A, P(x₂/B) – вероятность признака в подгруппе B.

Впоследствии производился расчет информативности нарушений при оказании медицинской помощи – проведения медицинской услуги соответствующего стандарта медицинской помощи – по методу С. Кульбака:

I(x₁) = K * (P (x₁ / A) + P(x₂ / B)), где

K = 0,5 * ДК(x₁) * (1 – (2 / (1 + 10^{0,1 * ДК}))).

Для объективизации экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи с несколькими нарушениями использовался показатель накопленной информативности нарушений при оказании медицинской помощи, представляющий собой алгебраическую сумму информативности каждого из выявленных нарушений. В результате для каждого конкретного случая мы имели два ключевых показателя: накопленная информативность и исход (за период наблюдения), отражающие степень влияния выявленных нарушений на исход.

Для объективизации влияния нарушений на исход к рассчитанным показателям накопленной информативности мы применили числовые ориентиры, отражающие вероятность благоприятного и неблагоприятного исхода. Для этого использовался метод бинарной логистической регрессии, так как он позволяет исследовать зависимость имеющих два возможных значения (благоприятный и неблагоприятный исход) от независимых переменных (наличия либо отсутствия нарушений при оказании медицинской помощи). С его помощью рассчитывалась вероятность формирования неблагоприятного исхода:

f(y) = 1 / (1 + e^-y), где

y = F (x₁,+ x₂,+ … + x_n),

где f(y) – вероятность формирования неблагоприятного исхода, e – основание натуральных логарифмов 2,7183, y – стандартное уравнение регрессии, x – бинарная переменная со значениями 1 и 0 (1 – неблагоприятный исход, 0 – благоприятный исход).

---