Файл: Научное обоснование совершенствования разработки информационных систем сбора и анализа показателей здоровья населения и деятельности системы здравоохранения.docx

Рисунок 1 - Результаты опросов субъектов РФ об использовании ПО при кодировании смертности
Из 51 субъекта, в которых не реализовано автоматизированного кодирования случаев смерти по МКБ-10: (рис. 2):

• 
  В 44-х – нет и не запланировано (при наличии Концепции и региональных программ информатизации);
  
• 
  В 7-и – запланированы работы.
  

Следует отметить, что ПО Вайсмана Д.Ш. технологически устарело и не соответствует современным требованиям, в том числе требованиям приказа Минздравсоцразвития РФ № 364 от 28 апреля 2011 года.



Рисунок 2 - Результаты опроса в 51 субъекте, где не используется ПО при кодировании смертности

В ходе ранее выполненной НИР в ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко» НИР 0528-2018-006 «Научное обоснование организации информационной поддержки кодирования по международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10, версия 2014-2016)» при создании концепции автоматизированной системы поддержки кодирования и последующей ее апробации была выявлена универсальная особенность процесса трансформации клинического диагноза (поставленного и записанного в традициях русской медицинской школы) в статистический код: отсутствие как фундаментально-научного, так и методического инструментария поддержки такой трансформации.

В рамках данной работы был создан справочник клинических состояний, включающий 10 800 позиций, а также создана таблица взаимосвязей с типом связи «один ко многим» для диагнозов МКБ-10 и справочника клинических состояний. Однако при использовании такой таблицы необходимым является переход от клинического диагноза, сформулированного в традициях русской медицинской школы к определению клинического состояния. Как уже было отмечено ранее, этот переход, осуществляемый в нашей стране врачом, является весьма субъективным и может привести к ошибкам в кодировании заболеваемости и смертности.

Предварительное изучение процессов кодирования, с одной стороны, показало многообразие подходов к решению задачи кодирования в зависимости как от специфики нозологических форм, профиля деятельности врача устанавливающего диагнозы, региона и учреждения, в котором происходит процедура кодирования, с другой, - выявило одну универсальную особенность процесса трансформации клинического диагноза в статистический код — отсутствие как фундаментально-научного так и методического инструментария поддержки такой трансформации.

---

При этом особо следует отметить, что на сегодняшний день на практике не проводилась формализованная оценка влияния процесса кодирования на другие процессы в сфере здравоохранения, не применялись методы математической лингвистики, новые методы математической статистики, не разрабатывались ни математический аппарат, ни алгоритмы, ни, тем более методические рекомендации, имеющие специфическую нацеленность на унификацию, формализацию и автоматизацию процесса кодирования диагноза по МКБ-10.

Частота выявления нарушений при оказании медицинской помощи за 2018 год, по данным Всероссийского союза страховщиков, составляет около 33,0%. Поскольку ФФОМС не определяет единую методику экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи, то каждый из субъектов федерации проводит ЭКМП согласно сложившейся в страховой медицинской организации, территориальном фонде экспертной практике.

Отсутствие единых подходов формирует высокую частоту расхождения экспертного мнения (по данным оценки пяти страховых медицинских организаций с наибольшим количеством застрахованного населения – около 12% от случаев, подвергнутых ЭКМП).

В структуре причин расхождения экспертного мнения при проведении повторных ЭКМП встречается использование экспертами разных эталонов сравнения, субъективность суждения о степени значимости нарушений на формирование неблагоприятного исхода или риск его формирования, полное игнорирование необходимости подтверждения или мотивированного опровержения нарушений, выявленных при первичной ЭКМП.

Экспертные ошибки не позволяют применить результаты ЭКМП в рамках реализации дифференцированного подхода при устранении нарушений в системе менеджмента качества медицинской помощи.

По результатам проекта «Межведомственное управление качеством медицинской помощи», в соответствии с данными ООО «АльфаСтрахование-ОМС», только 4% поликлиник и 6,5% стационаров используют результаты ЭКМП при устранении нарушений. Игнорирование результатов контроля при управлении качеством медицинской помощи обусловливают:

- медицинский риск для пациента;

- юридический, финансовый и репутационный риск для медицинской организации.

Так, по данным экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи, поданных на оплату по ОМС в 2017 году, частота реализации этих рисков в течение 12 месяцев в МО, не устранявших выявляемые нарушения, оказалась выше в 2,1 раза (p<0,05), чем в МО, устранявших такие нарушения.

---

Таким образом, разработка способов оптимизации и совершенствования оказания медицинской помощи по результатам ЭКМП предусматривает:

- разработку научно обоснованной методики проведения ЭКМП;

- научное обоснование использования этой методики при устранении нарушений.

3. 
   Нормативно-правовые и организационные аспекты информатизации здравоохранения в Российской Федерации
   

Первые попытки информатизации здравоохранения в нашей стране были предприняты в 1970-х годах. При этом, ведущая роль в этом принадлежала, созданному в 1974 году, Научному совету по медицинской кибернетике и вычислительной технике при ученом медицинском совете Минздрава РСФСР. Одной из первых программ информатизации была «Разработка и внедрение автоматизированных консультативных систем диагностики, прогноза и выбора лечебной тактики при неотложных состояниях», разработанная к применению в медицинских учреждениях сельской местности. В этой программе сделаны попытки определить основные принципы современной телемедицины, а ее реализация позволила повысить качество оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, что выразилось в снижении летальности пациентов. В дальнейшем, в период с 1993 по 1998 годы, были реализованы некоторые целевые программы по информатизации здравоохранения, в которых с учетом предыдущего опыта, помимо консультативной помощи практикующим врачам, были автоматизированы некоторые этапы документооборота, предоставлена возможность ведения регистров и формирования статистических отчетов, а также определенные попытки внедрения интеллектуальных систем по помощи в диагностике и выборе тактике лечения. Однако, в связи с недостаточностью финансирования, подавляющее большинство данных проектов таки не были доработаны и реализованы. [39,40,41].

Определенным толчком к дальнейшему развитию информатизации здравоохранения, должно было стать, определение основных направлений её развития, отраженных в Приказе Минздрава России от 14.07.99 № 279, среди которых, информатизация всех служб здравоохранения, как на федеральном, так и на региональном уровне; автоматизация рабочих мест и создание медико-технологических систем, для сбора данных о состоянии здоровья и поддержки врачебных решений

---

; внедрение телекоммуникационных технологий и глобальных корпоративных сетей; совершенствование правовых аспектов информационных технологий. [42]. Однако, в связи с неопределенностью в вопросах финансирования, связанной, в том числе, с экономическим кризисом, а также отсутствием внимания к вопросам информатизации со стороны органов управления здравоохранением, последующий, почти десятилетний период, данные направления не получили своего развития в виде конкретных программ или проектов.

Принятая в 2008 году концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, среди приоритетных задач по развитию здравоохранения, определила её информатизацию, в том числе: внедрение электронного документооборота в медицинских организациях; создание медицинского информационного и образовательного ресурса. [43]. Вслед за этим, первым нормативным документом по информатизации здравоохранения явилась, утвержденная в 2011 году, концепция создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ), в которой обозначены предпосылки, цель, принципы создания, а также определены основные функции системы. [24].

В результате реализации данной концепции, к 2020 году планировалось ввести ЕГИСЗ в промышленную эксплуатацию; внедрить единую систему идентификации получателей медицинских услуг на основе использования единой социальной карты гражданина; создание системы централизованного ведения и актуализации научно-справочной информации, включая справочники, классификаторы, медико-экономические стандарты; создание единой федеральной системы сбора и хранения электронных историй болезни на базе национальных стандартов. Главным элементом информатизации здравоохранения должна стать электронная медицинская карта (ЭМК), в которой должна храниться вся информация о здоровье человека. [44].

В дальнейшем вопросы информатизации нашли отражение в таких нормативных документах как Государственная программа «Развитие здравоохранения». В версии данной программы от 2012 года в подпрограмме Г «Управление развитием отрасли», среди задач по повышению эффективности управления качеством медицинской помощи, значится «информатизация, в том числе развитие телемедицины», а также «внедрение электронных образовательных курсов и систем поддержки принятия врачебных решений в повседневную деятельность медицинских работников». Однако среди целевых индикаторов и показателей подпрограммы, определена только доля отчетной медицинской документации, представленной в электронном виде, которая с 2013 по 2020 гг., должна вырасти с 0,3% до 95%. При этом ответственным исполнителем по реализации информатизации определены Минздрав РФ, а участниками Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и Федеральное медико-биологическое агентство. [25].

---

С учетом положений данной Госпрограммы, в рамках концепции региональной информатизации утвержденной Правительством РФ 29.12.2014 г., субъектам РФ предложено осуществлять самостоятельно региональные программы информатизации в сфере здравоохранения, которые включают в себя достаточно широкий спектр мероприятий, среди которых внедрение различных информационных систем поддержки принятия врачебных решений, учета оказываемой медицинской помощи, контроля за исполнением стандартов медицинской помощи, систем, обеспечивающих дистанционную запись на прием к врачу с предоставлением пациентам удаленного доступа к ЭМК, получение телемедицинских консультаций. [45].

Реализация данных направлений в отсутствие определения целевых конечных показателей, ответственных сторон и участия региональных органов исполнительной и государственной власти, а также профильных ведомств, крайне затруднительна. Такая неопределенность способствует формированию различных путей и подходов к информатизации региональных систем здравоохранения. В частности, при развитии информатизации здравоохранения Краснодарского края, если координатором определен местный Минздрав, то участники реализации данной программы вовсе не предусмотрены. Также не предусмотрена этапность данной программы. Целевыми показателями определены доля медицинских организаций, осуществивших переход на электронный документооборот; доля государственных учреждений здравоохранения, использующих технологию ведения электронной истории болезни; доля пациентов, у которых ведутся ЭМК. [46]. В случае программы информатизации Новосибирской области определено всего два целевых показателя: доля пациентов, у которых ведутся ЭМК и доля государственных медицинских организаций, осуществляющих автоматизированную запись на прием к врачу с использованием сети Интернет и/или информационно-справочных сенсорных терминалов. [47]. Обращает на себя внимание программа развития информатизации в Республике Татарстан, где помимо Минздрава Республики, ответственным исполнителем также определен Республиканский медико-информационный аналитический центр. В отличие от предыдущих регионов, здесь предусмотрена этапность реализации и большее количество целевых индикаторов, таких как, число граждан, воспользовавшихся услугами (сервисами) в Личном кабинете пациента "Мое здоровье" на Едином портале государственных услуг; доля медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, обеспечивающих преемственность оказания медицинской помощи путем организации информационного взаимодействия с централизованными подсистемами государственных информационных систем в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации; доля медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, обеспечивающих доступ гражданам к электронным медицинским документам в Личном кабинете пациента "Мое здоровье"; доля медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, использующих медицинские информационные системы для организации и оказания медицинской помощи гражданам, обеспечивающих информационное взаимодействие с ЕГИСЗ. [48]. В программе развития информатизации здравоохранения Самарской области предусмотрен более развернутый список целевых индикаторов. Помимо показателей представленных в программах других регионов, в ней представлены такие как, доля врачей, постоянно работающих с медицинскими информационными системами; доля автоматизированных рабочих мест учреждений здравоохранения, подключенных к региональному фрагменту ЕГИСЗ; доля медицинских организаций, в которых осуществляется автоматизированное формирование счетов (реестра счетов) за оказанную медицинскую помощь и автоматизированное информационное взаимодействие с информационной системой территориального фонда обязательного медицинского страхования. [49].

---