Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

· симптом "заднего выдвижного ящика" при разрыве задней крестообраз-ной связки;

· неустойчивость коленного сустава при ходьбе;

· избыточная ротация голени внутрь;

Выделяют три степени повреждения связок. Первая характеризуется разрывом небольшого количества волокон, локальной припухлости и болезненностью при отсутствии объективных признаков нестабильности. При второй степени имеется повреждение более 50% волокон связки, гемартроз, выраженная локальная болезненность и умеренная, но значимая для функции сустава нестабильность I–II степени. Третья степень повреждения определяется полным разрывом связки с утратойее функции, но часто без болевого синдрома и гемартроза.

Оценивают стабильность коленного сустава путем проведения нагрузочных тестов, выполняемых мануально или с помощью специальных аппаратов – артрометров. В моменты стрессовой нагрузки можно сделать сравнительные рентгенограммы больного и здорового суставов и по ним количественно рассчитать степень смещения мыщелков большеберцовой кости относительно бедренной. Первая степень нестабильности характеризуется расхождением (или смещением) суставных поверхностей до 5 мм, вторая –от 5 до 10 мм, и третья – свыше 10 мм.

Появление вальгусной или варусной деформации коленного сустава свидетельствует о выраженной нестабильности, связанной с разрывами коллатеральных и задней крестообразной связок, свежими или неправильно сросшимися переломами мыщелков.

Заднюю нестабильность выявляют тестом, именуемым симптомом «заднего выдвижного ящика». При согнутом под прямым углом коленном суставе и фиксированной рукой или бедром врача стопе форсированной тягой кпереди голень пассивно выводят из положения подвывиха. При этом восстанавливают правильные взаимоотношения между мыщелками бедренной и большеберцовой костей, сверяемые по здоровому коленному суставу. При отсутствии заднего подвывиха проводят исследование состоятельности ПКС. Классический положительный симптом «переднего выдвижного ящика» свидетельствует о несостоятельности ПКС

Для оценки состояния задней крестообразной связки выполняют тест Годфри. Согнув колено и бедро пострадавшего до прямого угла, наблюдают западение голени – образуется ступенька между большеберцовой костью и надколенником. При активном сокращении четырехглавой мышцы бедра можно заметить вправление этого подвывиха

---

Тест Лахмана. При слегка согнутом положении сустава повторяют передний выдвижной тест, который носит уже названиене «переднего выдвижного ящика», а Лахмана. Он также характеризует состояние ПКС, но имеет большую диагностическую точность в связи с исключением противодействия задней группы мышц бедра . Тест Лахмана (Lachman). Пробу проводят при согнутом под углом 20–30 градусов колене. Оценивают степень смещения голени вперед

Тест Лози (Losee) выполняют следующим образом. Больной лежит на спине с максимально расслабленными мышцами конечности. При исследовании, к примеру, правого сустава врач встает с правой стороны и берет правой рукой голень в области голеностопного сустава. Левая рука фиксирует коленный сустав таким образом, чтобы большой палец лежал на головке малоберцовой кости, а остальные четыре охватывали его передневнутреннюю поверхность. Правая рука только поддерживает голень, свободно допуская ее самопроизвольные ротационные движения. Коленный сустав пассивно сгибают до прямого угла. При этом мыщелки приходят в нормальное взаимоотношение. Далее правой рукой голень медленно пассивно разгибают, проводя одновременно с этим ее отведение внутреннюю ротацию путем давления большим пальцем левой руки на головку малоберцовой кости. В положении близком к разгибанию, около 150°, при несостоятельности ПКС происходит соскальзывание наружного мыщелка большеберцовой кости с наружного мыщелка бедренной в передне-медиальном направлении со смещением в том же направлении всей голени. Это движение отчетливо ощущается большим пальцем левой руки врача, заметно визуально и отмечается пациентом как проявление беспокоящей его неустойчивости сустава.

---

Повреждение боковых связок

Клиника. После травмы возникает боль по внутренней стороне колена. Выраженность боли зависит от степени разрыва. Если повреждается глубокая часть внутренней боковой связки, которая непосредственно граничит с полостью коленного сустава, возникнет гемартроз.

Выделяют три степени разрывов внутренней боковой связки (рис.196): I степень –частичный разрыв связки, не сопровождается нестабильностью коленного сустава. Частичный разрыв возникает либо в поверхностной, либо в задней части связки. Выраженность симптомов минимальна. Восстановление при таком повреждении внутренней боковой связки наступает через 1– 2 недели после травмы. II степень – такие повреждения тоже являются частичными. При II степени повреждаются обе части связки. Боль и отек более выражены. Поскольку при II степени повреждается большее число волокон связки, то возможно развитие нестабильности. Для восстановления обычно требуется 3–4 недели. III степень – полный разрыв внутренней боковой связки. Это приводит к развитию нестабильности. Лечение может потребовать 5–7 недель. Неполные разрывы (I или II степень), как правило, возникают в результате бесконтактной ротационной травмы (кручение на ноге), полные (III степень) – из-за удара снаружи по бедру или верхней части голени. Неполные разрывы часто более болезненны, чем полные. Для определения нестабильности выполняют вальгусварус – стресс-тест, то есть насильственное отклонение голени кнаружи-кнутри. Тест выполняют в положении сгибания в коленном суставе под углом в 30 градусов, поскольку именно в этом положении связка в норме натянута. Врач выполняет этот тест на здоровой и на пострадавшей ноге и сравнивает полученные результаты

«Золотым стандартом» инструментальной диагностики повреждений и разрывов связок коленного сустава является магнитно-резонансная томография (МРТ).

Самым достоверным диагностическим методом у пациентов данной группы является артроскопия.

Переломы диафиза костей голени: механизм повреждения. Клинические проявления. Диагностика. Лечение. Повреждения связок голеностопного сустава: дифференциальная диагностика, лечение. Переломы лодыжек: классификация, клинические проявления, диагностика, консервативные и оперативные методы лечения.

Механизм травмы. Переломы голени возникают как следствие воздействия прямой и непрямой травмы. Переломы диафиза голени вызванные прямой бытовой или спортивной травмой, а также высокоэнергетические повреждения – автомобильные дорожно-транспортные происшествия, травмы при падении с мотоцикла, автоаварии с пешеходами, как правило, бывают открытыми, оскольчатыми, многофрагментными. Следствием непрямого механизма травмы обычно является возникновение закрытых винтообразных переломов костей голени.

---

Клиника и диагностика.Переломы костей голени сопровождаются симптомами, характерными для всех диафизарных переломов. При сборе анамнеза необходимо учитывать механизм травмы, а также высокоэнергетический характер травмы. Особое значение при переломах костей голени придается наличию сопутствующих заболеваний, которые могут значительно нарушать консолидацию, а также приводить к развитию осложнений в процессе лечения.

При осмотре на уровне повреждения определяется деформация оси голени, выступающий под кожей центральный отломок. Кожа над ним напряжена, бледна. Через несколько часов развивается отёк голени, возможно образование фликтен. При пальпации определяется патологическая подвижность и крепитация отломков. Нарушена опорность ноги. При изолированном переломе малоберцовой кости клинические признаки не выражены. При переломах костей голени следует обязательно исследовать пульс на a. dorsalispedis и a. tibialisposterior. Если пульс отсутствует, необходимо провести доплеровскую сонографию, а при признаках нарушения кровообращения ангиографию нижней конечности.

Рентгенограммы производят в двух стандартных проекциях с обязательным захватом коленного и голеностопного суставов

Лечение. Изолированные переломы большеберцовой кости без смещения отломков лечат циркулярной гипсовой повязкой (гонитной) в течение 2 - 4 месяцев. При выраженном отеке голени - вскрывается дорожка по передней поверхности. После спадения отека повязка превращается в глухую циркулярную. Гипсовой повязкой лечат так же репонируемые и легко удерживаемые переломы у детей.

Переломы обеих костей голени со смещением отломков лечат методом по-стоянного скелетного вытяжения. Вытяжение производят за пяточную кость или надлодыжечную область, груз по оси голени 10% от массы пострадавше-го в течение 4-х недель.

После демонтажа скелетного вытяжения конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой на 2-3 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 месяцев со дня травмы.

Оперативное лечение:

открытые

· осложненные

· изолированные переломы б\б кости

· нерепонируемые скелетным вытядением

· при интерпозиции мягких тканей

При переломах диафизов обеих костей проводят остеосинтез только больше-берцовой кости.
Повреждение связок голеностопного сустава. Механизм травмы. Чаще всего происходит подворачивание стопы внутрь с её приведением. При этом торанная кость смещается кнутри и кпереди, вызывая частичный или полный разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава. В первую очередь страдает передняя торанно-малоберцовая связка.

---

Диагностика. Сразу после травмы появляется припухлость мягких тканей кпереди и книзу от наружной лодыжки, которая в последующем сменяется выраженным отёком и подкожной гематомой. Движения в суставе ограничены из-за болей. Пассивная супинация и аддукция особенно болезненны. При пальпации боль локализуется кпереди и книзу от наружной лодыжки и почти отсутствует по её задней поверхности. Пассивное смещение таранной кости кпереди и кнутри свидетельствует о полном разрыве наружных боковых связок.

Рентгенография в двух проекциях исключает перелом костей.

Первая помощь заключается в фиксации сустава 8-образной повязкой, аналгетики, местно холод. Лечение. При частичном повреждении (небольшой отёк мягких тканейи невыраженная подкожная гематома) наружных боковых связок голеностопный сустав иммобилизируют 8-образной повязкой из эластичного бинта сроком на 2–3 недели. Можно использовать стандартные эластичные фиксаторы «голеностоп». При полном разрыве боковых связок накладывают U-образную гипсовую лонгету до верхней трети голени. После спадения отёка, лонгету заменяют циркулярной гипсовой повязкой на 6 недель. В течение года рекомендуется наложение супинаторов. Если полный разрыв связок не был диагносцирован и лечение проводилось неправильно, развивается привычный подвывих стопы. Пациенты жалуются на неустойчивость в суставе и частое подворачивание стопы. В таких случаях приходится осуществлять хирургическое восстановление торанно-малоберцовой связки.

Переломы лодыжек – пронационный и супинационный.

Пронационный : повреждение внутр поверхности голеностопа· разрыв дельтовидной связки; · отрыв дельтовидной связки с фрагментом верхушки внутренней лодыжки; · горизонтальный перелом внутренней лодыжки на уровне щели голеностопного сустава

Повреждение внешн поверхности голеностопа · перелом наружной ло-дыжки на уровне щели сустава без повреждения синдесмоза; · перелом н/3 малоберцовой кости с разрывом синде-смоза
подвывих стопы кнаружи.

Супинационный: повреждение внутр поверхности голеностопа · косой или вертикальный перелом внутренней лодыжки
Повреждение внешн поверхности голеностопа · разрыв наружно боковой связки; · отрыв ее с фрагментом верхушки наружной лодыжки; · горизонтальный перелом наружной лодыжки на уровне щели

---