Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

голеностопного сустава без повреждения синдесмоза

Подвывих стопы кнутри.
Если в момент травмы стопа была в положении подошвенного сгибания, то при этом может произойти отрыв заднего края большеберцовой кости, а при тыльном сгибании стопы (пяточная стопа) - отрыв переднего края больше-берцовой кости.

Клиника

· боли в поврежденном суставе,

· потеря опороспособности ноги,

· деформация сустава, обусловленная гемартрозом и смещением стопы,

· ограничение активных и пассивных движений.

Диагноз уточняет рентгенологическое обследование голеностопного сустава

Лечение

Первая помощь при повреждениях голеностопного сустава заключается в обезболивании и фиксации поврежденной конечности транспортными ши-нами по задней и боковым поверхностям голени от коленного сустава с фик-сацией стопы.

Основной метод лечения переломов со смещением отломков консервативный – одномоментная репозиция и фиксация циркулярной гипсовой повязкой «са-пожек» 6-10 недель (в зависимости от вида перелома).

При изолированных переломах одной из лодыжек без смещения или подкож-ном повреждении связок лечение проводят в глубокой задней гипсовой шине от коленного сустава до кончиков пальцев в течение 3-4 недель.

Положение стопы в гипсовой повязке зависит от механизма травмы:

· При пронационных переломах пятке придают положение супинации;

· При супинационных переломах стопа занимает0-положение;

· При переломе заднего края стопе придают положение тыльного сгибания под углом 10°-20° .

· При переломе переднего края фиксация осуществляется в положении по-дошвенного сгибания под углом 10°-20°.

Во всех случаях в гипсовой повязке вскрывается "дорожка" над голеностоп-ным суставом во избежание сдавления конечности.

Больной должен быть госпитализирован для дальнейшего наблюдения в ста-ционар.

Контрольные рентгенограммы в гипсовой повязке производят

· сразу после вправления;

· через 6-7 дней (после спадения отека);

· при смене повязке.

Оперативному лечению подвергаются

· открытые переломы,

· при безуспешной двухразовой репозиции,

· появлении вторичного смешения в гипсовой повязке.

Восстановление трудоспособности больных наступает через 3-4 месяца.
Переломы пяточной кости: механизм травмы, клинические проявления, диагностика, лечение. Переломы плюсневых костей и фаланг пальцев. Вывихи пальцев стопы. Диагностика, лечение.

---

Механизм травмы. Переломы пяточной кости возникают в результате низкоэнергетической травмы (переломы без смещения или переломы с незначительным смещением отломков) и высокоэнергетической травмы – падение с высоты или в результате дорожно-транспортного происшествия (многооскольчатые, внутрисуставные переломы со значительным смещением).

Клиника. Проявляется резкой или умеренной болью в области пяток, усиливающейся при пальпации и осевой нагрузке. Характерна выраженная отечность, фликтены (проявляющиеся через 36 часов после травмы), кровоподтек распространяющийся на подошвенную поверхность (симптом Мондора), видимая деформация в виде удлинения либо расширения пяточной области, нарушение функции. Открытые переломы встречаются редко, чаще с медиальной поверхности пятки либо в области пяточного бугра. В 10% случаев переломы пяточной кости сопровождаются развитием компартмент-синдрома стопы.

Диагностика. Выполняется рентгенография в трех проекциях: прямой, боковой и аксиальной. Наибольшее значение в рентгендиагностике имеет боковая проекция. На боковой проекции оценивают степень импрессии задней суставной фасетки, величину угла Белера (N=20-40°), угла Гиссана (N=120-145°) и смещение «таламического» фрагмента. Угол Гиссана формируется двумя линиями: одна проводится вдоль верхней поверхности переднего отростка, вторая – вдоль задней суставной поверхности пяточной кости. Угол Белера формируется линией проведенной от высшей точки пяточного бугра к высшей точке задней суставной фасетки, вторая линия от высшей точки задней суставной фасетки к высшей точке переднего отростка пяточной кости. Продолжение второй линии кзади формирует угол Белера (рис. 220В). Для детализации характера перелома и выработки тактики лечения используется РКТ.

При консервативном методе лечения накладывают заднюю гипсовую лонгету, которую после спадания отека переводят в циркулярную гипсовую повязку. Непрерывная гипсовая иммобилизация накладывается на 8 недель с моделированным продольным сводом и затем съемная на 3–4 недели. Нагрузка массой тела запрещена в течение 10–12 недель. После чего пациент должен носить стельки-супинаторы в течение 1 года. Рентген-контроль выполняется на 6 и 12 неделях после травмы или операции.

При наличии противопоказаний к оперативному лечению проводят лечение методом скелетного вытяжения по А.В. Каплану. Спицу проводят за пяточный бугор с грузом по оси 8 кг. На 3–4 день груз уменьшают до 6 кг и к этой же спице подвешивают груз 4-8 кг. Через 5 суток оба груза уменьшают до 4 кг. На 7–10 сутки производят боковое сжатие пяточной кости и накладывают повязку, не снимая вытяжения.

---

Оперативное лечение переломов пяточной кости выполняется путем использования пластин и аппаратов внешней фиксации.
Переломы плюсневых костей . Переломы плюсневых костей чаще всего происходят при прямой травме. Клинически переломы плюсневых костей характеризуются болезненностью и отеком в области тыла стопы, крепитацией костных отломков при пальпации. Пальпируются диафизы и основания плюсневых костей, осуществляется стресс-нагрузка в сагиттальной плоскости и продольная на каждый палец для выявления точки наибольшей болезненности над местом перелома, которая наиболее точно определяется в течении нескольких часов после травмы. Наибольшую настороженность должен вызывать напряженный отек мягких тканей стопы,так как это является признаком компартмент-синдрома, лечение которого должно выполнятся незамедлительно.. На рентгенограммах определяются вид перелома и смещение отломков.

Лечение зависит от характера перелома. При переломах без смещения отломков накладывается гипсовая повязка: на 4 недели– при переломе одной плюсневой кости, на 8 недель – при множественных переломах. Обязательно ношение супинаторов в течение года.

При переломах плюсневых костей со значительным смещением отломков производятся или скелетное вытяжение, или открытая репозиция и фиксация спицами. Гипсовая повязка накладывается на те же сроки, как и при переломах без смещения.

Переломы пальцев стопы

Переломы пальцев стопы распознаются без особого труда. Отмечаются локальная припухлость и болезненность, патологическая подвижность и крепитация отломков. Диагноз уточняет рентгенография.

ЛечениеПереломы I пальца без смещения лечатся иммобилизацией путем фиксации к соседнему пальцу, при этом разрешается ходьба в обуви с твердой подошвой. Лечение переломов пальцев заключается в циркулярном наложении липкого пластыря, если перелом без смещения, или накладывается скелетное вытяжение на 2–3 недели, если имеет место перелом со смещением отломков.
Вывихи пальцев стопы

Медиальный подтаранный вывих стопы характеризуется синдромом «приобретенной косолапости». Пятка смещена медиально, передний отдел стопы приведен и согнут, головка таранной кости пальпируется в дорсо-латеральной части стопы или возле наружной лодыжки

Латеральный подтаранный вывих стопы характеризуется боковым смещением пятки, абдукцией и пронацией переднего отдела стопы и в 50% случаев является открытым.

---

Диагностика; Медиальный подтаранный вывих стопы характеризуется внутренним и подошвенным смещением ладьевидной кости относительно головки таранной кости и медиальным смещением пяточной кости. Рентгенографическим признаком латерального подтаранного вывиха стопы являются смещение ладьевидной и пяточной костей в латеральную сторону с сохранением конгруэнтности в пяточно-кубовидном суставе.

Лечение.Основным методом лечения подтаранного вывиха стопы является закрытое одномоментное вправление.
Вывих в суставе Лисфранка: Клиника. При осмотре выявляется болезненность и отечность в области тыла среднего отдела стопы с наличием кровоподтека по медиальному краю подошвенной поверхности. Для повреждения области сустава Лисфранка характерен положительный стресс-тест. Данный тест выполняется путем захватывания головок I и II плюсневых костей и их движения в сторону сгибания и разгибания относительно друг друга. Усиление болей при выполнении данного маневра, а также пассивной пронации и отведения переднего отдела стопы свидетельствует о положительном стресс-тесте. Рентгенографическое обследование является ключевым в постановке диагноза. Выполняются рентгенограммы в прямой, боковой и внутренней косой (под углом 30°) проекциях.

Стабильные повреждения сустава Лисфранка, при которых сохраняется конгруэнтность, лечатся консервативно –путем применения гипсовой иммобилизации до в/3 голени на 6–8 недель. После снятия иммобилизации необходимо ношение стелек-супинаторов в течение 1 года. Любые повреждения сустава Лисфранка, при которых наблюдается смещение более 2 мм на стандартных или стресс-рентгенограммах рассматриваются как нестабильные. При нестабильных повреждениях методом выбора является хирургический. Конгруэнтность репозиции путем закрытого вправления и фиксации спицами Киршнера в большинстве случаев не достижима, поэтому в настоящее время большинством авторов рекомендуется открытое вправление.
3.2.9. Травматические вывихи.
Вывихи ключицы, плеча, предплечья, бедра, голени. Классификация. Механизм травмы. Клинические проявления. Первая врачебная помощь. Методы вправления. Лечение в посттравматическом периоде. Профилактика осложнений.
Вывихи ключицы .Вывихи ключицы делятся на вывихи акромиального конца ключицы и стернального. Стернального конца – предгрудинный, загрудинный, надгрудинный. Вывихи акромиального конца ключицы классифицируются в зависимости от степени повреждения капсульно-связочного аппарата. Различают полные и неполные вывихи акромиального конца ключицы: при неполных вывихах разрывается только акромиально-ключичная связка, а клювовидно-ключичная связка остается цела, тогда как при полных вывихах разрываются обе связки и капсула акромиальноключичного сустава. По времени, прошедшему с момента получения травмы, повреждения делятся на свежие (с момента травмы прошло не более 3 суток), несвежие (от 3 суток до 3 недель), застарелые (более 3 недель).

---

Механизм травмы. Причиной вывиха акромиального конца ключицы в большинстве случаев является падение на приведенное плечо или в результате действия прямой силы, направленной на надплечье сверху вниз (удар, падение на плечо значительного груза). В этот момент плечевой сустав вместе с акромиальным отростком опускается вниз до упора ключицы в первое ребро. Стернального конца ключицы – удар сбоку по плечу, сильный удар спереди по ключице.

Клиническая картина. Ведущий симптом вывиха – боль в области акромиально-ключичного сустава. Пострадавший обычно прижимает руку к туловищу. При полных вывихах во время осмотра области поврежденного надплечья обращает на себя внимание ступенеобразное выпячивание ключицы, резкая болезненность . Отмечается симптом «клавиши»: во время надавливания на акромиальный конец ключицы она опускается, при прекращении внешнего воздействия – поднимается вновь.

Рентген: Ее проводят в прямой и аксиальной проекции. Более информативны рентгенограммы, выполненные по методике Zanca илирентгенограммы функциональные. Функциональные рентгенограммы выполняют в положении стоя после того, как к обеим рукам фиксируют груз по 3–5 кг. Снимают оба надплечья, желательно на одной рентгеновской пленке. О наличии подвывиха или вывиха свидетельствует смещение нижнего контура ключицы в области сочленения вверх по отношению к соответствующему контуру акромиального отростка.

Методы вправления: Для этого плечо поднимают, отводят назад и одновременно надавливают пальцами на наружный конец ключицы. Однако удержать ключицу во вправленном положении до сращения связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения трудно. При консервативном лечении с этой целью накладывают шины и повязки на 4–6 недель, предусматривающие длительное давление на акромиальный конец ключицы. Это давление должно быть достаточным для вправления, но не настолько сильным, чтобы вызвать пролежень. К таким повязкам относятся: торакобрахиальная повязка Шимбарецкого с компрессирующим винтом, повязка Погорельского, шина ЦИТО. Оперативное лечение - Фиксация акромиально-ключичного сустава спицами Если фиксация окажется состоятельной, то через 4–6 недель, когда поврежденные связки срастутся, спицы удаляют. Для более прочной фиксации ключицу можно фиксировать винтом к клювовидному отростку лопатки .

---