Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

---

Осложнения: неостоятельная фиксация, гетеротопическая оссификация, миграция фиксатора, болезненный рубец, артроз акромеально-ключичного сустава.
Вывихи плеча. По отношению к лопатке различают вывихи плеча передние (подклювовидный, внутриклювовидный, подключичный), нижний (подсуставной) и задние. Свежими считаются вывихи, когда с момента травмы прошло не более 3 дней, несвежими – от 3 дней до 3 недель, застарелыми – если прошло 3 недели и больше.

Механизм травмы. Передние вывихи возникают, как правило, в результате непрямой травмы: падение на отведенную руку в положении передней или задней девиации. При этом большой бугорок плечевой кости упирается в задне-верхний край суставной впадины лопатки и акромиальный отросток. Головка плеча соскальзывает кпереди, действуетна переднюю стенку капсулы – она разрывается или отрывается от шейки лопатки в месте суставной губой (повреждение Банкарта). Соударение переднего края суставной впадины с задне-наружным сектором головки плеча ведет к вдавленному костно-хрящевому перелому головки – перелом Хилла-Сакса. Задние вывихи возникают при прямой травме, головка смещается кзади и может располагаться под акромиальным отростком лопатки или в подостной ямке.

Клиническая картина и диагностика. Пострадавшие предъявляют жалобы на боль и нарушение функции плечевого сустава, наступившие вслед за травмой. Пациент здоровой рукой удерживает руку на стороне повреждения, стараясь зафиксировать ее в положении отведения и некоторого отклонения кпереди. Плечевой сустав деформирован: уплощен в переднезаднем размере, акромион выстоит под кожей, под ним имеется западение. Все это придает суставу характерный внешний вид. Активные движения невозможны, попытка выполнения пассивных выявляет положительный симптом «пружинящего сопротивления». Ротационные движения плеча передаются на атипично расположенную головку.

Осложнения – повреждение нервов(подмышечный), сосудов, перелом бугорка плечевой кости.

Методы вправления. Все их можно разделить на три группы: ротационно -рычажные(Кохера); тракционные (Джанелидзе, Гиппократа); способы, предусматривающие проталкивание головки плечевой кости в полость сустава.

1. 
   Способ Кохера:пациента сажают на стул. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают поврежденный плечевой сустав и осуществляют противотягу. Врач одну руку, одноименную с вывихнутой, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его. Второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность в локтевом суставе под прямым углом. Далее врач производит действия в 4 этапа, плавно сменяющих друг друга: I – вытяжение по оси конечности и приведение плеча к туловищу; II – продолжая движения I этапа, производит ротацию плеча кнаружи путем отклонения предплечья в ту же сторону; III – не меняя достигнутого положения и тяги, перемещает локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к средней линии тела; IV – производит внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая его кисть на здоровое надплечье.
   
2. 
   Вправление вывиха по Гиппократу:пациент лежит на кушетке на спине. Врач помещает пятку своей разутой ноги (одноименной с вывихнутой рукой пациента) в подмышечную область пациента. Захватив кисть пострадавшего, производят тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плечевой кости кнаружи и кверху. При подталкивании головки происходит ее вправление.
   
3. 
   Способ Джанелидзе . Это наиболее физиологичный, атравматичный способ, основаннный на расслаблении мышц вытяжением под действием силы тяжести пострадавшей конечности. пациента укладывают на перевязочный стол на бок так, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высокий столик или тумбочку. Туловище фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и пациента оставляют на 20–30 мин.– происходит расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье пострадавшего, производит тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Наступившее вправление можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.
   
4. 
   Способ Чаклина:пациента укладывают на спину. Хирург, захватив верхнюю треть предплечья, согнутого под прямым углом, несколько отводит вывихнутую руку и производит вытяжение по оси плеча. Одновременно другой рукой, введенной в подмышечную впадину, производит давление на головку плечевой кости, что и приводит к вправлению.
   

---

Дальнейшее лечение: Невправимые вывихи являются показанием к оперативному лечению – артротомии плечевого сустава: ликвидации препятствия устранению вывиха и восстановлению конгруэнтности сочленяющихся поверхностей. После закрытого или открытого вправления плеча конечность следует иммобилизовать задней гипсовой лонгетой от здорового надплечья до головок пястных костей поврежденной конечности. Срок обездвиженности во избежание развития привычного вывиха плеча должен быть для молодых людей не менее 4 недель, для лиц старшего возраста – 3 недели. Назначают анальгезирующие средства, УВЧ на плечевой сустав, ЛФК статического типа и активные движения в суставах кисти. После снятия иммобилизирующей повязки назначают ЛФК для плечевого сустава.
Вывихи костей предплечья по частоте, занимают второе место после вывихов плеча и составляют 18–27%. Различают передние, задние, расходящиеся вывихи предплечья. При переднем вывихе обе кости предплечья смещены кпереди от блока плечевой кости. При заднем вывихе кости предплечья находятся кзади от блока плечевой кости. При расходящемся вывихе локтевая кость смещается кзади от блока плечевой кости, а лучевая кпереди.

Механогенез. Падение на разогнутую руку приводит к возникновению заднего вывиха. Передние вывихи возникают обычно при ударе по согнутому локтю со смещением предплечья кпереди. Вывихи являются следствием разрыва лучевых и локтевых боковых связок и капсулы сустава.

Клиника. Пациентов беспокоят сильные боли в локтевом суставе, невозможность движений, при попытке произвести пассивные движения выявляется симптом «пружинистого сопротивления». При задних вывихах предплечья рука согнута в локтевом суставе (рис. 67). За счет смещения предплечья проксимально создается впечатление его укорочения. Локтевой отросток выстоит кзади и образует ступеньку по задней поверхности. Характерно нарушение треугольника и линии Гютера. Передние вывихи – при осмотре рука разогнута в локтевом суставе, плечо кажется укороченным, предплечье – удлиненным и находится в положении супинации. Пальпаторно на месте локтевого отростка определяется западение, по передней поверхности – выпячивание .

Диагностика:рентгенологическое исследование в 2 проекциях подтверждает смежение проксимальной части предплечья кпереди или кзади от блока плечевой кости.

Вправление заднего вывиха предплечья. Пациента укладывают на спину, больную руку отводят от туловища до прямого угла. Хирург обеими руками обхватывает нижнюю часть плеча, большие пальцы рук находятся на локтевом отростке и головке лучевой кости. Хирург и помощник производят тракцию по оси плеча, при этом предплечье находится в положении супинации, надавливая на локтевой отросток, смещают предплечье книзу и кпереди, сгибая руку в локтевом суставе до острого угла.

---

Вправление переднего вывиха. Пациента укладывают на спину, руку отводят до прямого угла. Помощник осуществляет фиксацию и противовытяжение плеча, а хирург, осуществляя тракцию по оси одной рукой и надавливая на проксимальную часть предплечья в направлении книзу и кзади другой рукой, сгибает предплечье в локтевом суставе.

Осложнения: проверить пульс на лучевой артерии, движения в суставе для исключения ущемления капсулы или костного фрагмента.

Дальнейшее лечение: Иммобилизация осуществляется задней лонгетой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений под углом 90° сроком на 1,5–2 недели. С первых дней пациенту рекомендуется выполнять активные движения пальцами кисти, что способствует рассасыванию отека и гематомы в области локтевого сустава. Со 2–3 дня начинаются изометрические напряжения окружающих локтевой сустав мышц. После снятия гипсовой лонгеты приступают к восстановительному лечению. Противопоказаны тепловые процедуры, массаж области локтевого сустава, пассивная ЛФК. При длительной иммобилизации развиваются тяжело устранимые контрактуры. Тепловые процедуры, пассивная ЛФК и массаж способствуют образованию периартикулярных оссификатов и потере функции сустава.
Причины. Травматические вывихи бедра возникают под действием большой силы (автотравма, падение с высоты) у лиц молодого и среднего возраста. У пожилых и стариков при аналогичной травме чаще наступают переломы шейки бедренной кости. В зависимости от смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины различают передние и задние вывихи, которые, в свою очередь, подразделяются на верхние и нижние.

Признаки. Для каждого вида вывиха характерно определенное положение конечности. При задних вывихах бедро согнуто, приведено и ротировано кнутри. Головка бедренной кости прощупывается кзади от вертлужной впадины, ниже или выше ее. Для передних в^ывихов характерно отведение поврежденной конечности с ротацией ее кнаружи. Это особенно резко выражено при нижних запирательных вывихах, конечность при этом согнута в тазобедренном суставе. Любые активные движения в тазобедренном суставе невозможны, а пассивные ограничены и сопровождаются пружинистым сопротивлением. При легкой ротации конечности удается легко обнаружить смещенную из сустава головку бедренной кости. Относительное укорочение конечности наблюдается при любых вывихах. Смещение большого вертела относительно линии Розера - Нелатона дополняет клиническую картину вывиха.

---

Рентгенограммы тазобедренного сустава в прямой и аксиальной проекциях позволяют не только уточнить вид вывиха, но и распознать возможные сопутствующие повреждения вертлужной впадины и головки бедра.

Лечение. Первая помощь - введение анальгетиков, транспортная иммобилизация лестничными шинами, шиной Дите-рихса, госпитализация. Вправление вывиха необходимо проводить обязательно под наркозом с применением препаратов, расслабляющих мускулатуру, чтобы избежать избыточного насилия и возможного при этом повреждения хрящевого покрова головки бедренной кости.

Из многочисленных способов вправления вывихов в этом суставе наиболее распространены способы Джанелидзе и Кохера. По способу Джанелидзе вправляют свежие задние вывихи бедра - подвздошный и седалищный, а также передние или запирательные вывихи. При с п о с о б е Д ж а н е л и д з е больного укладывают на стол лицом вниз, поврежденная нога при этом свешивается через край стола. Помощник хирурга удерживает больного, прижимая его таз к столу. В таком положении больной должен находиться в течение 1 0 - 1 5 мин, чтобы наступило полное расслабление мышц. Затем хирург сгибает поврежденную ногу в коленном суставе под прямым углом, одной рукой или коленом надавливает на область подколенной ямки вниз по оси бедра, другой рукой захватывает область голеностопного сустава и, пользуясь голенью как рычагом, вращает ее кнутри и кнаружи. Вправление происходит с характерным щелкающим звуком. Движения в поврежденном суставе сразу же становятся свободными. Способ Кохера показан при свежих передневерхних или лобковых, а также при всех застарелых вывихах. Вправление по способу Кохера производится при положении больного на спине. Помощник хирурга прочно удерживает таз больного, прижимая его к столу. Хирург сгибает поврежденную ногу под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри. Затем с силой производит тягу вверх по оси бедра с одновременной ротацией конечности кнаружи. Если вправление не произошло, то, продолжая вытяжение по оси бедра, хирург быстро разгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри . Результат вправления обязательно контролируют рентгенографией. После вправления конечность укладывают на шину Белера и налаживают лейкопластырное вытяжение за бедро и голень с грузом в 2-3 кг, через 3-4 нед разрешают ходьбу с костылями и активную реабилитацию, через 14-16 нед разрешают полную нагрузку на ногу. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. В застарелых случаях, когда вывих не был своевременно вправлен, показано оперативное лечение. Характер его зависит от давности вывиха и состояния больного. Открытое вправление вывиха - тяжелое, травматичное вмешательство, которое может быть успешным только при вывихах небольшой давности и хорошей технике хирурга. При вывихах давностью более 6 мес показан артродез тазобедренного сустава или эндопротезирование.

---