Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Вывихи голени. Причины: резкое насильственное приведение, отведение или переразгибание голени. При этом травмирующее насилие настолько велико, что вслед за повреждением боковых и крестовидных связок разрывается капсула сустава и смещаются суставные поверхности бедренной и болынеберцовой костей.

Признаки: выраженная деформация коленного сустава, необычное положение голени относительно бедра и несовпадение их осей. Резкие боли в суставе не позволяют больному изменить положение конечности. Голень может быть смещена в любом направлении, в зависимости от действия травмирующей силы. Вывихи могут осложняться сдавлением подколенных сосудов или повреждением малоберцового нерва. Поэтому всегда следует проверять пульсацию периферических сосудов стопы и возможность активного разгибания стопы.

Рентгенологические исследования обязательны даже при отчетливой клинической картине вывиха, чтобы исключить сопутствующие повреждения костей.

Лечение. Вывихи следует вправлять обязательно под наркозом путем тяги по длине и давления на смещенные кости. Если дистальный конец бедренной кости ущемлен в узкой щели поврежденной фиброзной капсулы сустава, то вывих удается устранить только оперативным путем. После успешного бескровного вправления вывиха через 2-3 дня необходимо произвести оперативное восстановление поврежденного связочного аппарата и фиброзной капсулы сустава. Если операция по каким-либо причинам не может быть произведена, то ограничиваются фиксацией конечности циркулярной гипсовой повязкой от пальцев до ягодичной складки (при сгибании в коленном суставе под углом 150-160°) в течение 2 мес. В последующем, если выявится несостоятельность связочного аппарата коленного сустава, производится его пластическое восстановление.

Пронационный подвывих головки лучевой кости. Механизм травмы. Клинические проявления. Лечение.

Подвывих головки лучевой кости у детей Возникают у детей в возрасте 2–5 лет. Кольцевидная связка удерживает головку лучевой кости в ее нормальном положении с плечевой и локтевой костями. У детей структуры, связывающие локтевую кость с лучевой, развиты слабо.

Механизм травмы: При внезапном рывке за кисть в положении пронации предплечья кольцевидная связка натягивается на головку лучевой кости и ущемляется между лучевой костью и головчатым возвышением. Рука ребенка сразу занимает вынужденное положение: она пассивно свисает вдоль туловища, согнута и пронирована в локтевом суставе. поднимание ребенка Вверх для предохранения его от падения или во время игр, при одевании и раздевании ребенка, поднимании ребенком тяжелых предметов, падении ребенка на вытянутую руку или с «подвертыванием» руки. 

---

Клиника. Ребенок сопротивляется любым движениям с супинацией предплечья, которые весьма болезненны. При этом может жаловаться на боли не в локтевом суставе, а в плече, предплечье и даже кисти. При обследовании сгибание и разгибание ограничены.
Лечение. Вправление головки происходит легко, обычно без обезболивания. Для устранения подвывиха врач осуществляет тягу за кисть, добиваясь полного разгибания в локтевом суставе, затем, надавливая большим пальцем на предплечье в области головки лучевой кости, предплечье медленно супинируют и сгибают. Внезапное исчезновение сопротивления, сопровождающееся щелчком и сгибанием в суставе, свидетельствуют о вправлении. После вправления иммобилизация осуществляется мягкой повязкой на срок 2–3 дня.

Помощник фиксирует плечо пострадавшей руки в положении супинации. Хирург рукой, одноименной с вывихнутой рукой больного, захватывает кисть по типу «рукопожатия», а другой рукой обхватывает локтевой сустав таким образом, чтобы большой палец располагался на головке лучевой кости. После этого производится тракция по оси предплечья с одновременным его разгибанием. Достигнув максимального разгибания, все время не ослабляя тяги по оси предплечья, хирург переходит ко второму этапу вправления: супинирует и сгибает предплечье, одновременно надавливая большим пальцем другой руки на головку лучевой кости. Иногда при вправлении ощущается характерное щелкание. После удавшегося вправления (конечность свободно удерживается в супинированном и согнутом положении в локтевом суставе) фиксируют локтевой сустав в положении сгибания под углом 60-70° при супинированном предплечье на срок 2-3 дня мягкой повязкой по Жюде. После снятия у детей повязки функция конечности быстро восстанавливается при обычном режиме, без назначения специального лечения. Повреждение кольцевой связки создает условия, благоприятствующие рецидиву вывиха. Гипотония мускулатуры также является одной из причин, предрасполагающих к возникновению вывиха. Следует рекомендовать в случаях повторных вывихов в целях профилактики активную и пассивную гимнастику, которую целесообразно начинать через 8-10 дней после вправления.

3.3. ортопедия

3.3.1 Врожденный вывих бедра.

Этиология. Патогенез. Патологическая анатомия. Степени дисплазии тазобедренного сустава и их характеристика. Клинические симптомы врожденного вывиха бедра у новорожденных и детей старшего возраста. Рентгенологическая семиотика различных степеней дисплазии тазобедренного сустава.

---

Врожденный вывих бедра – врожденное заболевание тазобедренного сустава, при котором отмечаются патологические изменения в анатомическом строении проксимального отдела бедра и децентрация измененной головки бедренной кости по отношению к недоразвитой вертлужной впадине.

О причинах врожденного вывиха бедра имеется много теорий: 1. Травматическая теория Гиппократа и А. Паре – травма беременной матки. 2. Травматическая теория Фелпса – травма тазобедренных суставов во время родов. 3. Механическая теория Людлофа, Шанца – хроническое избыточное давление на дно матки, маловодие. 4. Патологическое положение плода – Шнейдеров (1934), ягодичное предлежание, разогнутое положение ножек - Наура (1957). 5. Патологическая теория Правица (1837). 6. Теория мышечного дисбаланса – Р. Р. Вреден (1936). 7. Теория порока первичной закладки – Полет (VIII век ). 8. Теория задержки развития тазобедренных суставов –9. Вирусная теория Радулеску. 10. Тератогенное действие эндогенных, физических, химических, биологических и психогенных факторов. 11. Дисплазия нервной системы – (). 12. Наследственная теория . В сумме –полиэтиологическое заболевание с первичным поражением тазобедренного сустава.

---

Патогенез врожденного вывиха бедра связан с предшествующими внутриутробными и постнатальными изменениями элементов тазобедренного сустава – гипоплазией вертлужной впадины, ее уплощением, у новорожденных головка бедра всегда больше размера вертлужной впадины, отмечается чрезмерный поворот верхнего конца бедра вместе с головкой кпереди (антеторсией), аномалиями в развитии нервно-мышечного аппарата области тазобедренного сустава. В первые месяцы жизни ребенка с данной патологией головка бедра смещена кнаружи и незначительно кверху. Постепенно с возрастом смещение кверху и кзади по подвздошной кости увеличивается, что сопровождается растяжением суставной сумки. Смещение головки бедра может быть незначительным при подвывихах и более выраженным при вывихах. Изменения наблюдаются со стороны формы и структуры уплощённой впадины, уменьшенной головки и суставного хряща, суставной сумки, связок и мышц. Уплощение вертлужной впадины увеличивается и за счет утолщения хрящевого слоя дна впадины и развития избыточной соединительной ткани за счёт поперечной и круглой связок.

Патологическая анатомия. Поскольку при рождении вывих отсутствует, компоненты тазобедренного сустава, за исключением капсулы и круглой связки, относительно нормальные. Тазовое предлежание плода в матке обусловливает некоторые отклонения формы хрящевой поверхности вертлужной впадины. Вывих бедра приводит к дисплазии вертлужной впадины, чрезмерной антеверсии бедренной кости и контрактуре соответствующих мышц.

Степени дисплазии.

1-я степень – предвывих, характеризуется только недоразвитием крыши вертлужной впадины. Параартикулярные ткани при этом, благодаря незначительным изменениям, удерживают головку бедра в правильном положении. Следовательно, смещение бедренной кости отсутствует, головка центрирована в вертлужной впадине.

2-я степень – подвывих. При этом кроме недоразвития крыши вертлужной впадины выявляется смещение головки бедра кнаружи (латеропозиция бедра), но за пределы лимбуса она не выходит.

3-й степень – врожденный вывих бедра. Это крайняя степень дисплазии тазобедренного сустава, которая характеризуется тем

---

, что головка бедра полностью теряет контакт с недоразвитой вертлужной впадиной. При этом бедро смещено кнаружи и кверху.

Клинические симптомы у новорожденных: Достоверные

1 – симптом Маркса–Ортолани (симптом соскальзывания, симптом «щелчка»).: у лежащего на спине ребенка ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах до угла 90°. Медленно, избегая форсированных движений, бедра разводятся в стороны. При отведении бедра, когда отведение достигает 45–50°, головка бедра вправляется в вертлужную впадину. При обратном движении – приведении – головка вывихивается. Это вправление и последующее вывихивание осязается руками в виде толчка, определяется визуально и, при крайней степени выраженности симптома, слышно на расстоянии в виде щелчка.

2 – симптом Барлоу . Первая часть определения симптома осуществляется путем давления кнаружи первыми пальцами, располагающимися в проекции малого вертела. Головка бедра при наличии патологии выскальзывает из вертлужной впадины. Вторая часть симптома выполняется давлением пальцами со стороны большого вертела снаружи внутрь. При этом головка бедренной кости вправляется в вертлужную впадину.

3 – симптом ротационной нестабильности . Если при внутренней ротации и незначительной осевой нагрузке головка бедренной кости переходит через задний край диспластичной вертлужной впадины и вывихивается, а при выполнении наружной ротации она вправляется – диагностируется врожденная патология тазобедренных суставов.

Предположительные

1 – ограничение пассивного отведения бедер. У новорожденных отведение бедер возможно до плоскости стола (до угла 90°), к концу первого месяца жизни оно уменьшается до 80°, а к 7–9 месяцу до угла 60–70°. Достоверным признаком считается ограничение отведения до угла 40–50°.

2 – асимметрия кожных складок. При правильной укладке новорожденного на спину с выпрямленными ногами, когда передние верхние ости подвздошных костей, коленные и голеностопные суставы располагаются на одном уровне, в норме у здорового ребенка определяются три кожные складки, симметрично расположенные на переднее-внутренней поверхности бедер – паховые, аддукторные, надколенные. Они, как правило, одинаковые по длине и глубине.

3 – относительное укорочение нижней конечности при одностороннем вывихе. Определяется у новорожденных методом сопоставления, при сгибании ног в тазобедренных суставах до прямого угла, а в коленных полностью.

---