Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

4- отсутствие головки бедра в бедренном треаугольник

5- уплощение ягодичной области.
Клинические симптомы у детей старшего возраста:

· позднее начало ходьбы. Ребенок начинает ходить на 13-15 месяце;

· нещадящая хромота на больную ногу;

· верхушка большого вертела находится выше линии Розера-Нелатона;

· положительный феномен Тренделенбурга («умение ходить на вывихнутой ноге»);

· симптом неисчезающего пульса на a. dorsalis pedis при давлении на типичную точку пальпации пульса на бедренной артерии;

· симптом Рэдулеску (ощущение головки бедра при ротационных движениях по наружно-задней поверхности ягодичной области);

· симптом Эрлахера - максимально согнутая больная нога в тазобедренном и коленном суставе касается живота в косом направлении;

· симптом Эттори - максимально приведенная вывихнутая нога перекрещивает здоровую на уровне средины бедра, тогда как здоровая нога перекрещивает больную в области коленного сустава);

· симптом Дюпюитрена или «поршня» (как симптом пружинящего сопротивления при травматических вывихах бедра);

· нарушение треугольника Бриана;

· отклонение линии Шемакера. Линия, соединяющая верхушку большого вертела и передне-верхнюю ость таза при вывихе проходит ниже пупка;

· поясничного лордоз увеличен

· + симптомы, выявляемые в период новорожденности, проявляются более четко (+ограничение отвердения, +наружная ротация, +укорочение).
Путти установил 3 основных рентгенологических признака врожденного вывиха бедра:

1. избыточная скошенность крыши вертлужной впадины;

2. смещение проксимального конца бедра кнаружи-кверху;

3. позднее появление ядра окостенения головки бедра (в норме оно появля-ется в 3,5 месяца).



Раннее выявление дисплазии тазобедренного сустава и лечение детей на первом году жизни. Консервативное (вытяжение по Мау) и оперативное лечение врожденного вывиха бедра у детей и подростков. Раннее выявление патологии в родильном доме. Профилактические осмотры детей. Организация ортопедической помощи детям в Республике Беларусь.

Чтение рентгенограмм ребенка в этом возрасте представляет определенные трудности

---

, т.к. проксимальная часть бедра почти полностью состоит из хрящевой, рентген прозрачной ткани, кости таза еще не слились в одну безымянную кость. У детей слишком сложно добиться симметричной укладки. Для решения этих сложных задач диагностики было предложено множество схем и рентгенологических признаков.

Путти установил 3 основных рентгенологических признака врожденного вывиха бедра:

1. избыточная скошенность крыши вертлужной впадины;

2. смещение проксимального конца бедра кнаружи-кверху;

3. позднее появление ядра окостенения головки бедра (в норме оно появляется в 3,5 месяца).

Хильгенрейнер предложил схему чтения рентгенограммы ребенка для выявления врожденной патологии тазобедренного сустава. Для ее построения небходимо:

1. Провести осевую горизонтальную линию Келера через У-образные хрящи (расположены на дне вертлужной впадины);

2. Опустить перпендикуляр от этой линии до самой выступающей видимой части бедра - высота h (в норме равна 10 мм.);

3. от дна вертлужной впадины провести касательную линию к наиболее выстоящему отделу крыши вертлужной впадины. Таким образом образуется ацетабулярный угол (индекс) - a. В норме он равен 26º-28,5º.

4. Определить дистанцию d – расстояние от вершины ацетабулярного угла до перпендикуляра h на линии Келера. В норме она составляет 10-12 мм.
Для различных степеней тяжести дисплазии тазобедренного сустава параметры схемы Хильгенрейнера будут следующими:

Степень дисплазии	a - ацетабул. угол	d – дистанция	h – высота
норма	26-28,5º	10-15 мм.	10 мм.
I cт. предвывих	> 26-28,5º	норма	норма
II ст. подвывих	> 26-28,5º	> 10-12 мм.	норма
III ст. вывих	> 26-28,5º	> 10-12 мм.	< 10 мм.

В возрасте появления на рентгенограмме контура ядра окостенения головки бедра (3,5 месяца) применяют схему Омбредана . Для этого на рентгенограмме проводят три линии: – осевую линию Келера, как и в схеме Хильгенрейнера и два перпендикуляра (справа и слева) от самой выступающей точки крыши вертлужной впадины к линии Келера. При этом каждый тазобедренный сустав разделяется на 4 квадранта. В норме ядро окостенения находится в нижне- внутреннем квадранте. Всякое смещение ядра окостенения в другой квадрант указывает на имеющееся смещение бедра.

---

У более старших детей и у взрослых обращают внимание на прохождение линий Шентона и Кальве. Линия Шентона в норме проходит от верхней полуокружности запирательного отверстия и плавно переходит на нижний контур шейки бедра, а при вывихе дугообразная линия отсутствует, т.к. появляется уступ из-за более высокого расположения нижнего контура шейки бедра. Линия Кальве – правильной формы дуга, плавно переходящая с наружного контура крыла подвздошной кости на проксимальную часть бедра. При вывихе эта дуга прерывается из-за высокого стояния бедра.
Консервативное лечение врожденной патологии тазобедренных суставов желательно начинать в родильном доме.

Лечение в этом возрасте заключается в создании функционально правильного положения головок бедренных костей по отношению к несформированным вертлужным впадинам. Это достигается широким пеленанием новорожденных и использованием в отдельных случаях мягких отводящих шин типа подушки Фрейка. При более позднем начале лечения детей грудного возраста используют различные ортопедические отводящие шины. В настоящее время имеется около 400 видов ортопедических шин. Их можно разделить на 5 основных типов: 1 – мягкие отводящие шины – подушки (подушка Фрейка) ; 2 – лямочные устройства – стремена Павлика; 3 – ортопедические шины (шина Ситенко, Волкова, Розена, ЦИТО, ортопедическая шина с плечевыми ремнями и манжетками на бедра – Лашковского–Мацкевича); 4 – ортопедические аппараты жесткой конструкции (аппарат Гневковского, Абакарова); 5 – шины-распорки (шина Виленского).

Как правило, консервативное лечение врожденной патологии тазобедренных суставов в ортопедических шинах продолжается в течение 2–3 – 6 месяцев с периодическим рентгенологическим или сонографическим контролем центрации головки бедренной кости и формирования вертлужной впадины. На протяжении всего периода нахождения ребенка в ортопедической шине проводится физиотерапевтическое лечение, массаж. В отдельных случаях при отсутствии эффекта от лечения в ортопедических шинах используют лечение в различных функциональных гипсовых повязках.

В тех случаях, когда лечение не было начато своевременно, у детей старше 7 – 10–12 месяцев для вправления и удержания головки в вертлужной впадине прибегают к постепенному щадящему вправлению путем вытяжения в течение 10–14 дней по методике Ситенко, Мау-Соммервилла

---

Методика Мау - после наложения на ножки липкопластырных (бинтовых или клеевых) повязок на голень и бедро системой грузов через блоки, ножки устанавливают в тазобедренных суставах под углом сгибания 90º, а в коленных – полное разгибание под углом 0º. Затем постепенно, в течение 3-4 недель, достигают уровня полного отведения в тазобедренных суставах до угла близкого к 90º. В таком положении фиксируют положение ножек гипсовой повязкой на срок полной отстройки крыши вертлужной впадины, определяемый по рентгенограмме. Средний срок лечения – 5-6 месяцев.
При безуспешности лечения или позднем выявлении патологии показано оперативное лечение. Чаще всего оно производится по достижении 3-4 летнем возраста ребенка.

1 – открытое вправление вывиха
2 – остеотомия таза – по Киари ( на уровне вертлужной впадины), по Солтеру ( седалищная вырезка-спина илиака антериор инфериор), по Соколовскому ( тройная)
3 – остеотомия бедра – задняя ротационная (отсекаем большой вертел), костно-пластическая реконструкция проксимального отдела бедра, двойная удлиняющая, деторсионная с эпифизиодезом, с аппаратом внешней фиксации.

Раннее выявление в роддоме:осмотр неонатолога, акушерки, УЗИ (Сканирование тазобедренных суставов у новорожденных и грудных детей выполняется с использованием линейного датчика с частотой 5–7,5 МГц. Краткость обследования определяется клиническими показаниями или принятыми стандартами. Преимущества УЗИ диагностики по сравнению с рентгенографиейпозволяет выявить ядро окостенения головки бедренной кости на 1–2 месяца раньше, не сопровождается лучевой нагрузкой, возможность визуализации положения лимбуса).
Ортопедическая помощь и профосмотры: После окончания лечения необходима профилактика рецидивов и длительное диспансерное наблюдение до завершения роста. Важной составляющей успешного конечного результата лечения является диспансеризация данной группы детей до завершения роста скелета, то есть до 14–15 лет. Данное наблюдение и лечение проводится в амбулаторных условиях детскими ортопедами и хирургами.

3.3.2 Врожденная косолапость.

Частота. Этиология. Патогенез. Патологическая анатомия. Клинические признаки в различных возрастных группах. Лечение в зависимости от степени выраженности патологии и возраста ребенка. Реабилитация пациентов.

---

Врожденная косолапость– врожденная контрактура суставов стопы, проявляющая подошвенным сгибанием стопы в голеностопном суставе (эквинусом), опущением наружного края (супинацией) приведением переднего отдела (варусом) с одновременным увеличением свода.

Деформация занимает одно из первых мест среди врожденных пороков развития опорно-двигательного аппарата и составляет до 40% деформации нижних конечностей. Частота данного заболевания колеблется в пределах 1 – 2 случаев на 1000 новорожденных.

Этиология: мышечная теория – аномальное расположение мышц и связок стопы, нейрогенная теория – нарушения иннервации малоберцовых мышц, костная теория – изменение костей предплюсны – диспластический процесс, Теория задержки внутриутробного развития стопы.

Патологическая анатомия. При врожденной косолапости имеется укорочение и чрезмерное натяжение задней большеберцовой, икроножной и передней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев. Эти мышцы меньшего размера. В дистальной части икроножной мышцы увеличено содержание соединительной ткани, богатой коллагеном, которая имеет тенденцию распространяться на ахиллово сухожилие и глубокую фасцию голени. Обширный синтез коллагена в связках, сухожилиях и мышцах продолжается до 3–4 лет и является причиной рецидива. При косолапости связки по задней и внутренней сторонам голеностопного, подтаранного суставов и суставов предплюсны значительно укорочены, утолщены и напряжены. В тоже время сухожилия малоберцовых мышц и мягкие ткани тыльной и наружной поверхности стопы имеют избыточную длину. Костные изменения: ладьевидная кость смещена кнутри по отношению к головке таранной кости и прилежит к медиальной лодыжке. Шейка и головка таранной кости изогнуты кнутри и книзу. Пяточная кость ротирована вовнутрь на уровне подтаранного сустава. Кубовидная кость смещена кнутри по отношению к переднему концу пяточной кости. Первая плюсневая кость находится в положении выраженного подошвенного сгибания и формирует важный кавусный компонент деформации.

При клиническом осмотре

• 
  отмечается эквинусное положение стопы, она супинирована (подошвенная поверхность повернута кнутри, наружный отдел стопы опущен), передний отдел приведен, увеличен свод стопы, у ряда пациентов имеется глубока кожная складка по нижне-внутренней поверхности стопы – борозда Адамса.
  
• 
  Пяточная область сформирована неправильно: имеется поперечная надпяточная борозда, пятка расположена высоко. Укорочено и напряжено ахиллово сухожилие. При одностороннем процессе хорошо заметно укорочение стопы на стороне поражения и гипотрофия мягких тканей голени. Объем активных и пассивных движений в голеностопном и подтаранном суставах ограничен.
  
• 
  У детей грудного возраста к вышеперечисленным признакам добавляется наружная торсия костей голени, усиливается гипотрофия мягких тканей всей нижней конечности, формируется рекурвация в коленном суставе.
  
• 
  С началом ходьбы все признаки заболевания резко усиливаются. На тыльной поверхности стопы формируются натоптыш (натоптыш – гиперкератоз кожи в сочетании с гипертрофией подлежащих слизистых сумок на тыльной и боковой поверхности стопы в области кубовидной кости, который формируется от постоянного давления на данную анатомическую область при ходьбе).
  

---