Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

. Отличительной особенностью раневых инфекций является их полимикробный характер.
Клинико-патогенетическая классификация

По этиологии:

• 
  Вызванные аэробной флорой:
  

- грамположительной флорой (патогенные кокки, палочки и др.);

- грамотрицательной флорой (энтеробактерии: эшерихии, протей, клебсиеллы; неферметирующие грамотрицательные бактерии и др.).

• 
  Вызванные анаэробной клостридиальной и неклостридиальной инфекцией (клостридии, бактероиды, пептококки, пропионобактерии, вейлонеллы, фузобактерии и др.).
  
• 
  Вызванные смешанной флорой (аэробно-анаэробной; бактериально-грибковой).
  
• 
  Вызванные специфической инфекцией (дифтерийная палочка, актиномицеты, возбудители столбняка, туберкулёза и др.).
  

По характеру воспалительного экссудата: серозные; гнойные; гнилостные; геморрагические; смешанные.

По распространённости инфекционного процесса:

●Местные инфекционные осложнения:

• 
  Острые формы
  
  • 
    Аэробная (гнойная) инфекция:
    
    • 
      нагноение раны; абсцесс раневого канала, полости, органа
      
    • 
      раневая инфекция – околораневая флегмона (в форме целлюлита, миозита, фасциита, остита или их сочетаний); гнойный затек.
      
  • 
    Анаэробная инфекция:
    
    • 
      моноинфекции: клостридиальный целлюлит, клостридиальный мионекроз; анаэробный целлюлит, анаэробный миозит;
      
    • 
      полимикробные (синергические) инфекции (с преобладанием анаэробного компонента); синергический некротический целлюлит; синергический некротический фасциит.
      
• 
  Хронические формы
  
  • 
    Хроническое нагноение:
    
    • 
      свищи мягких тканей (возникшие при длительном существовании гнойных полостей, содержащих костные и/или мягкотканые секвестры, инородные тела);
      
    • 
      пролежни (возникшие при длительном нарушении трофики тканей).
      
  • 
    Хроническая раневая инфекция (открытые, закрытые и свищевые формы): фасциит; тендовагинит; остеомиелит.
    
  • 
    Хронические полимикробные инфекции (с преобладанием анаэробного компонента): прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена; хроническая пробуравливающая язва.
    

● Висцеральные инфекционные осложнения

- Центральная нервная система (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит).

- Органы дыхания (трахеобронхит, пневмония).

- Сердечно-сосудистая система (тромбофлебит, миокардит, эндокардит).

- Желудочно-кишечный тракт (панкреатит, холецистит, антибиотико-ассоциированные колиты, в том числе псевдомембранозный колит).

---

- Мочевыводящая система (нефрит, пиелонефрит, цистит, уретрит).

- Системные поражения соединительной ткани – полисерозиты (плеврит, синовиит, полиартрит, асцит, перикардит).

● Генерализованные инфекционные осложнения

- Сепсис: синдром системного воспалительного ответа+очаг инфекции (по локализации и патогенезу: раневой, постшоковый, абдоминальный и т.д.).

- Тяжелый сепсис: сепсис+ПОН.

- Септический шок: сепсис+рефрактерная к интенсивной терапии гипотония.

По источнику инфицирования: эндогенные, экзогенные.

По происхождению (инфекционного процесса): внегоспитальные, внутригоспитальные.

Особенности этиопатогенеза инфекционных осложнений

Мин. Количество, обеспечивающее развитие гнойного вопспание – 10 в 5 степ. микробных тел на 1 г. Тканей. Общие факторы взаимного отягощения: кровопотеря или шок любого происхождения; комбинированные повреждения.
К местным факторам относят:

- выраженную степень разрушения тканей;

- дополнительные ранения, образованные осколками или вторичными ранящими снарядами;

- сложное строение раневого канала, наличие плохо дренируемых пространств;

- раневой экссудат (питательная среда для микробов), наличие тканевого детрита, сгустков крови, инородных тел;

- состояние местного кровообращения (пониженная аэрация);

- поздняя или неадекватно выполненная ПХО раны.
МЕСТНАЯ РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Местные инфекционные осложнения боевых травм и ранений - группа различных клинико-морфологических гнойно-инфекционных процессов, локализованных в пределах первичного раневого очага (раневых ворот), обусловленных различными аэробно-анаэробными возбудителями.
Различают их следующие клинико-морфологические формы:

- нагноение раны (инфицирование без целюлита или с ним);

- абсцесс раневого канала (раневой полости или органа);

- околораневая флегмона;

- гнойный затёк;

- гнойные свищи;

- посттравматический (неогнестрельный) и огнестрельный остеомиелиты;

- специфические процессы (рожа, столбняк, дифтерия ран);

- анаэробная (клостридиальная и неклостридиальная) инфекция;
Нагноение раны – форма местного инфекционного процесса

---

, локализованного в пределах первичного очага (раневых ворот) в результате взаимодействия раневой микрофлоры и клеточно-гуморальных факторов защиты организма. Способствуют нагноению раны: узкий раневой канал, наличие массивного размозжения тканей.
Принципиальными отличиями нагноения раны от других форм местной раневой инфекции являются: локализация воспалительного процесса; отсутствие инфильтративно-деструктивных изменений стенки раневого канала; наличие адекватного дренирования. В связи с чем, при преимущественно аэробной флоре, характерны только местные признаки воспаления: не выраженный болевой синдром; отёк и гиперемия тканей; поступление гнойного экссудата из хорошо дренируемой раны, субфебрильная температура (реже - до 38С); по данным гемограммы незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы «влево». Данный вид осложнения хорошо поддаётся лечению при его своевременности.
Абсцесс раневого канала (раневой полости или органа) – форма местного инфекционного процесса, распространяющегося на стенки раневого канала (полости) вследствие не адекватно выполненного лечения (ПХО и дренирование).
Околораневая флегмона – форма местного гнойного процесса, сопровождающегося диффузной иммбибицией тканей области раны с дальнейшим вовлечением подкожной жировой клетчатки (целлюлит), а также глубжележащих тканей – фасций, мышц, костно-суставного аппарата (фасциит, миозит, остеомиелит) без тенденции к его отграничению.
Гнойный затёк – форма местного раневого инфекционного процесса с пассивным распространением экссудата по мышечно-фасциальным пространствам. Возникает в тех случаях, когда затруднён отток раневого экссудата и последний вынужден искать новые места оттока через зоны наименьшего сопротивления.
Гнойные свищи – форма поздних инфекционных раневых осложнений, характеризующаяся наличием хода, покрытого грануляциями, соединяющего глубинный гнойно-деструктивный очаг с внешней средой или реже – полым органом. Чаще развиваются при наличии остаточных костных посттравматических отломков, или инородных тел, не удалённых при выполнении ПХО или последующей вторичной обработки гнойной раны.
Посттравматический (неогнестрельный) и огнестрельный остеомиелиты – разновидность поздних инфекционных гнойно-деструктивных осложнений боевых ранений и травм, с вовлечением в процесс всех слоёв костной ткани.

---

Основные направления профилактики и лечения местных инфекционных осложнений реализуются хирургическими и консервативными методами и включают следующие мероприятия.

● Удаление из раны некротических и нежизнеспособных тканей (ВХО)

● Обеспечение оттока раневого отделяемого путем пассивного либо активного дренирования.

● Восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны некроза, за счет устранения отека, восстановления микроциркуляции, нормализации биохимических процессов.

● Подавление возбудителей раневой инфекции (антимикробная профилактика и терапия).

● Предотвращение проникновения микробов (в том числе госпитальных штаммов) из внешней среды путем закрытия раны швами или защитной повязкой.


Анаэробная инфекция ран: сроки возникновения, местные и общие проявления, характеристика различных клинических форм. Профилактика анаэробной инфекции ран. Анаэробная неклостридиальная инфекция ран.
Основные возбудители анаэробных инфекции:

Клостридиальная анаэробная микрофлора:

- спорообразующие бактерии из рода Clostridium: Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. histoliticum, Cl. sporogenes, Cl.sordelli и др.;

Неклостридиальная неспорообразующая анаэробная микрофлора:

- неспорообразующие грамотрицательные палочки: роды Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Porрhуromonas, Mobibuncus, Centipeda и другие.;

- грамположительные анаэробные кокки: пептококки (анаэробные стафилококки), пептострептококки (анаэробные стрептококки);

- грамположительные анаэробные палочки: Propionibacterium, Bifidobacterium, Eubacterium, Actinomyces, Arachnia.

- анаэробные грамотрицательные кокки: Veilonella.
Все патогенные клостридии являются экзотоксинпродуцирующими микроорганизмами. Их токсины – ά (повышает проницаемость капилляров), β (разрушает лейкоциты, оказывает гемолитическое действие), и ферменты – коллагеназа или каппа-токсин (разрушает структурный коллаген и ретикулин), гиалуронидаза или ню-токсин (разрушает гиалуроновую кислоту и аминосахара), мю-токсин (разрушает клеточные ДНК) обладают сильнейшими протеолитическим, липолитическим и гемолитическим эффектами, что сопровождается быстрым расплавлением тканей с тяжелым повреждением всех органов и систем организма (воспалительный отек и газообразование, явления стаза, тромбоза и некроза).


Особенностями патогенеза анаэробных процессов являются:

---

- формирование анаэробных условий при присоединении артериальной ишемии; отрицательный окислительно-восстановительный потенциал; снижение парциального давления кислорода;

- гнилостный характер повреждения тканей (вследствие анаэробного фосфорилирования белков) с образованием летучих жирных кислот, сернистых соединений, индола, скатола, азота, метана;

- гидролиз клеточных мембран вследствие высокой проницаемости капилляров, гемолиза и анемии;

- отсутствие в ране лейкоцитов за счет ингибирования анаэробами фагоцитоза, тромбоза капилляров и прекращения микроциркуляции;

- преобладание общеклинических симптомов над местными проявлениями из-за массивного выброса воспалительных медиаторов; склонность к развитию септического шока и септических проявлений, что необходимо учитывать при диагностике и выборе лечебной тактики.
Условия и факторы:

- попадание возбудителей в несвойственные им места обитания (в подкожную клетчатку, плевральную и брюшную полость) вследствие различных травм, операций и осложнений;

- низкое парциальное давление кислорода в тканях и сниженный окислительно-восстановительный потенциал среды вследствие общих причин (шок, кровопотеря) и местной гипоксии тканей;

- осколочные (особенно слепые) ранения нижних конечностей, минно-взрывная травма с размозжением тканей и дополнительным загрязнением землей, обрывками тканей одежды и др.;

- местные и общие нарушения кровообращения (длительное время наложения жгута, перевязка магистральных артериальных стволов, травматический шок, массивная кровопотеря и др.);

- снижение общей и местной иммунорезистентности организма (охлаждение, отморожение, переутомление, гипопротеинемия, гиповитаминоз, стрессовые и эмоциональные состояния, возникающие у пострадавших при ведении боевых действий), длительный приём гормонов и цитостатиков, вторичные иммунодефициты различного генеза;

- близкое расположение мест повреждений от зон максимальной естественной локализации анаэробов (нижние конечности, промежность, дистальные отделы ободочной кишки, верхние дыхательные пути);

- неадекватный уровень оказания медицинской помощи на всех ЭМЭ (через сутки после получения травмы риск развития анаэробной инфекции увеличивается на 20-50%).

Классификация анаэробной хирургической инфекции

I. По клинико-морфологическим формам:

---