Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

II. По распространенности:

А. Общий (распространенный или генерализованный):

1. первично-общая форма.

2. нисходящая форма.

3. восходящая форма (от первичного места внедрения до отдаленных областей с развитием тризма мышц).

Б. Местный (ограниченный):

1. конечностей (одной или нескольких).

2. головы (tetanus cephalicus); включает в себя tetanus hydrophobicus (форма, протекающая с судорогами глоточных мышц и ларингоспазмом).

3. туловища (в т.ч. и внутренних органов).

4. сочетание нескольких местных локализаций.

III. По клиническому течению:

острый с бурным течением (tetanus vehemens).

хронический (tetanus lentus).

четко выраженный (tetanus completus).

стертого течения (tetanus incompletus).

IV. По тяжести течения (для общего столбняка):

I степень (легкая): инкубационный период 3 недели, средние сроки обращения за медицинской помощью – 5-7-й день заболевания, самостоятельное исчезновение симптомов через 2-3 недели.

II степень (средней степени): инкубационный период 2 недели, начальный – более 4 суток, обращение за госпитализацией – на 4-5-й день заболевания

III степень (тяжелая): инкубационный период 9-15 суток, начальный – 3-4 суток, обращение за госпитализацей – на 2-3-й день заболевания.

IV степень (крайне тяжелая): инкубационный период – 5-8 суток, начальный – 1-1,5 суток, обращение за госпитализацией – в 1-й день заболевания с выраженной клинической картиной.
Клиническая картина и диагностика столбняка
Следует помнить, что столбняк имеет выраженную клиническую картину только на пике развития патологического процесса.
К первым продромальным симптомам столбняка относятся: бессонница, отсутствие аппетита, головная боль, вялость, болезненные ощущения в области мышц затылочной области, спины; парестезии лица неопределенного характера, реже – фибриллярные подергивания мышц с усилением боли в зоне «входных ворот». Отмечается повышенная реакция на внешние раздражители, профузная потливость, гиперсаливация.
По мере прогрессирования заболевания (непрерывное нарастание симптомов) появляется «классическая триада», описанная Гиппократом: 1) тризм, напряжение жевательных мышц; затруднение открывания рта; 2) дисфагия; ригидность затылочных мышц; 3) нарастание напряжения (гипертонуса) поперечно-полосатых мышц туловища и проксимальных отделов конечностей. За счет этого возможно появление «страдальческой улыбки» - т.н. risus sardonicus; дефанс мышц передней брюшной стенки defans tetanius).

---

При столбняке I степени тяжести судорожный синдром проявляется умеренно выраженным гипертонусом мышц спины и передней брюшной стенки; сохраняется способность к жеванию и проглатыванию пищи.

При II степени тяжести столбняка клиническая картина прогрессирует медленно; редкие клонические судороги не сопровождаются нарушением дыхания; затруднено жевание и глотание пищи.

При III степени тяжести столбняка уже при поступлении возникают выраженные приступы клонико-тонических судорог с возможным развитием апнотического криза. Частота судорог прогрессирует по часам. Отмечаются: резко выраженный тризм; полное расстройство глотания; повышение температуры тела до 39° С и выше; ЧСС – до 120-140 уд./мин.

При IV степени тяжести больных госпитализируют в первые сутки заболевания с выраженной клинической картиной и судорогами, угрожающими асфиксией. Приступы судорог, несмотря на введение высоких доз противосудорожных препаратов, усиливаются и учащаются, что предопределяет перевод больного на режим ИВЛ. Наблюдается предельно высокая гипертермия (выше 40-41° С); тахикардия может достигать 130-160 уд./мин. с тенденцией к гипотонии. Смерть наступает от развития лёгочных осложнений, апноэтического криза, за счёт ларингоспазма и судорог диафрагмы
Диагностика столбняка имеет ряд специфических особенностей:

• 
  отсутствует бактериологическое подтверждение диагноза (ввиду исчезновения возбудителя из раны, а тетанотоксина из кровеносного русла и лимфы к началу развития болезни);
  
• 
  наличие продромальных синдромов и патогномоничность «классической триады» Гиппократа, определяющейся в 100% случаев при генерализации судорожного синдрома;
  
• 
  отсутствие нарушения сознания;
  
• 
  непрерывное нарастание появившихся клинических симптомов без наличия «светлых» промежутков;
  
• 
  отсутствие поражения мелких мышц кистей и стоп;
  
• 
  напряжение мышц брюшного пресса;
  
• 
  нарастание судорожной активности в нисходящем порядке.
  
• 
  наличие клонико-тонических судорог и гиперпирексия (>40-410С)
  

Лечение общей (генерализованной) формы столбняка
Основывается на реанимационных принципах и должно проводиться в изолированной палате ОИТАР после выполнения срочной вторичной хирургической обработки раны («входных ворот») с выполнением некрэктомии

---

, многократным промыванием раны, использования открытого способа ведения в послеоперационном периоде с применением вульнеросорбции (тканевых сорбентов, мазей на водорастворимой основе) с целью удаления возбудителя и создания неблагоприятных условий для развития анаэробной инфекции.
Комплексное общее лечение столбняка должно включать:
- противосудорожную терапию для устранения угрозы асфиксии и подавления вегетативной гиперактивности (путем введения гексенала или тиопентала в комбинации с седативными препаратами (бензодиазепинами – диазенем, реланиум) или нейроплегической смесью (аминазин + промедол + димедрол + скополамин или атропин) – для купирования гиперрексии;

- при отсутствии эффекта от противосудорожных препаратов (в основном, при IV степени тяжести) производится введение миорелаксантов с переводом на постоянную ИВЛ, которую через 4-6 суток проводят через специально наложенную трахеостому. При этом лечение должно включать санацию трахео-бронхиального дерева; восполнение энергетических затрат организма вследствие судорог, гиперпирексии и катаболизма, а также среднего уровня эритроцитов, сниженного вследствие гемолиза (под действием тетанолизина), путем переливания белковых гидролизатов и аминокислот, СЗП, альбумина, жировых эмульсий, эритроцитарной массы (или взвеси «отмытых» эритроцитов);

- проведение специфической серотерапии путём введения под наркозом противостолбнячной сыворотки (ПСС) с лечебной целью в первые часы в дозе 120 000 МЕ в разведении 1:10 на 0,9% растворе NaCl; при этом, одну половину разведенной дозы вводят внутривенно медленно (25-30 кап./мин.), а вторую - одномоментно внутримышечно. Повторно сыворотку вводят в той же дозе на 2-е сутки и дозе 60-80000МЕ – на 3-и сутки.При наличии противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ), лишенного по сравнению с гетерологичной ПСС, приготовленной из гипериммунизированной лошадиной сыворотки, побочных свойств и содержащего высокий антитоксический титр антител, его вводят по 500 МЕ внутривенно капельно + 500 МЕ внутримышечно в первые часы заболевания;

- введение антибиотиков широкого спектра для профилактики инфекционных осложнений.
ПРОФИЛАКТИКА
Плановая профилактика столбняка производится путем поголовной иммунизации поливалентной вакциной АКДС (содержит адсорбированный столбнячный анатоксин), начиная с 5-7-месячного возраста до 18 лет (с последующей 3х-кратной ревакцинацией во всех случаях повреждения кожных покровов или слизистых).

---

Экстренная профилактика столбняка должна проводиться в обязательном порядке в следующих случаях:

- при первичном обращении за медицинской помощью при любых повреждениях кожного покрова или слизистых оболочек (вне зависимости от срока давности повреждения);

- при ожогах и отморожениях (II-IV степени);

- при некрозах, гангренозных процессах в тканях любого генеза;

- при укусах животных;

- при абсцессах любых локализаций;

- при повреждениях полых органов ЖКТ (особенно ободочной кишки);

- при абортах и родах во внебольничных условиях.
При документально подтвержденных медицинских данных о ранее выполненной плановой иммунизации АКДС или другими препаратами анатоксина для экстренной профилактики вводится столбнячный анатоксин (СА) подкожно в подлопаточную область (по 0,5 или 1,0 мл в зависимости от давности срока с момента последней иммунизации). При отсутствии документального подтверждения об иммунизации вводят столбнячный анатоксин по 0,5 мл 3х-кратно при обращении за медицинской помощью, через 1,5 месяца и через 9-12 месяцев.
3.4.4. Травматический шок. Синдром длительного сдавления

Определение понятия «травматический шок». Частота и тяжесть шока на войне. Современные представления об этиологии и патогенезе травматического шока по степени тяжести. Клинические проявления шока при различных локализациях ранений. Достижения современной анестезиологии и реаниматологии в лечении травматического шока. Понятие о травматической болезни. Содержание противошоковых мероприятий на этапах медицинской эвакуации. Ранняя профилактика шока.

---

Травматический шок – это критическое состояние организма, которое развивается в ответ на тяжелую механическую травму (ранение) и проявляется синдромом низкого минутного объема кровообращения и системных расстройств микроциркуляции.
По данным ВОВ травматический шок встречался у раненых в 8%-10% случаев, во Вьетнаме - 20-22 %, в Афганистане - 24-27%, в Чечне - 25%. В зависимости от характера и локализации ранения, частота развития шока может значительно меняться. Летальность при травматическом шоке в среднем достигает 40%.
Механизм развития шока 1) кровотечение - вследствие повреждения сосудов различного калибра; 2) массивное афферентное воздействие на центральную нервную систему вследствие раздражения обширного рецепторного поля из поврежденной зоны; 3) эндотоксикоз, так как из более или менее обширного поврежденного объема тканей, продукты их распада всасываются в кровь – вазоконстрикция, интоксикация – ПОН – смерть.
Таким образом, механизм развития травматического шока моноэтиологический (травма), но полипатогенетический (перечисленные патогенетические факторы) в отличие от геморрагического шока (например, при колото-резаных ранениях с повреждением крупных сосудов), где патогенетический фактор один – острая кровопотеря.
Клиника, классификация и диагностика травматического шока
Степень тяжести травматического шока напрямую связана с тяжестью травмы и сопровождающей ее величиной кровопотери:


Традиционно травматический шок подразделяется на эректильную и торпидную фазы. Эректильная фаза является общей адаптационной стресс-реакцией организма на тяжёлое механическое повреждение. Длительность её, чаще всего непродолжительная, зависит от вида травмы и раненые в этой фазе, как правило, редко поступают на этапы медицинской эвакуации. Торпидная фаза характеризуется возникновением и быстрым нарастанием патологических изменений важнейших органов и систем организма, на фоне которых разыгрывается основной и решающий в клиническом и диагностическом плане этап травматической болезни.
Выраженность клинической картины зависит от степени тяжести травматического шока. К клиническим проявлениям относятся – резкая бледность либо серая окраска кожных покровов, липкий холодный пот, цианоз губ и подногтевых лож. Черты лица заострены, а при надавливании на кожу лба образуется надолго не исчезающее белое пятно. Снижение артериального давления, наиболее яркий и достоверный симптом травматического шока, вследствие действия механизмов компенсации проявляется не сразу.

---