Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 1818
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
Диагностика хронического холецистита
Дифференциальная диагностика желтухи.
Причины синдрома Меллори-Вейса
Лечение синдрома Меллори-Вейса
Проведение капилляроскопии ногтевого ложа в целях поиска нарушений микроциркуляции;
Общий анализ крови: признаки анемии, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
Общий анализ мочи: протеинурия умеренная.
Анализ кала: эритроциты, лейкоциты, слизь в большом количестве.
Инструментальные исследования:
Закрытых переломов костей таза:
Этапное лечение раненых с боевыми повреждениями таза
Симптомы хронического пиелонефрита
Лечение хронического пиелонефрита
5. Удвоение почки и мочеточников
ДАЛЕЕ можно просто почиатать- не списывать
Основным индикатором тяжести черепно-мозгового повреждения и критерием его прогноза является степень угнетения сознания (оценка по шкале комы Глазго)
Шкала комы Глазго
| Симптомы | Балл |
| ОТКРЫВАНИЕ ГЛАЗ:
| 4 3 2 1 |
| ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ:
| 6 5 4 3 2 1 |
| СЛОВЕСНЫЕ РЕАКЦИИ:
| 5 4 3 2 1 |
Сумма баллов для количественной оценки состояния сознания у пострадавшего варьирует от 15 (максимум) до 3 (минимум). Ясное сознание соответствует 15 баллам ШКГ, умеренное оглушение – 13-14 баллам, глубокое оглушение – 11-12 баллам, сопор – 8-10 баллам, умеренная кома – 6-7 баллам, глубокая кома – 4-5 баллам, запредельная – 3 баллам ШКГ.
Помимо угнетения сознания индикаторами тяжести черепно-мозгового повреждения является состояние витальных функций, прежде всего, внешнего дыхания и сердечнососудистой системы, зрачковых реакций. Одностороннее расширение зрачка (анизокория) с утратой фотореакции, как правило, свидетельствует о сдавлении головного мозга внутричерепным объемным патологическим процессом (гематомой, отеком), что, обычно, является показанием для выполнения неотложного оперативного вмешательства. Двустороннее стойкое расширение зрачков (мидриаз) с утратой фотореакции в сочетании с глубоким угнетением сознания свидетельствует о тяжелом, чаще необратимом, поражении головного мозга.
В остром периоде черепно-мозговой травмы общемозговые симптомы преобладают над очаговыми, что проявляется утратой сознания или психомоторным возбуждением, рвотой, эпилептическими припадками, расстройствами дыхания и сердечнососудистой деятельности. Из очаговых симптомов доминируют глазодвигательные нарушения, расстройства движений и рефлекторной сферы в виде пирамидных парезов, параличей, угнетения или повышения сухожильных и периостальных рефлексов, появления патологических рефлексов, изменения мышечного тонуса по типу децеребрации, гормеотонии. Синдромы поражения ствола головного мозга на уровне среднего и продолговатого относятся к разряду прогностически неблагоприятных и свидетельствуют о сдавлении, дислокации головного мозга. При прояснении сознания могут быть выявлены нарушения речи по типу афазии, нарушения координации движений.
Диагностика боевых черепно-мозговых повреждений.
Кардинальными признаками черепно-мозгового ранения или травмы являются нарушение сознания, наличие внешних признаков механической травмы головы, раны в проекции мозгового черепа, истечение из раны в проекции мозгового черепа ликвора или мозгового детрита, истечение ликвора (чаще с кровью) из носовых ходов, наружных слуховых проходов, кровоподтеки в области орбит, сосцевидных областей. При детальном осмотре могут быть выявлены нарушения движений конечностей, размера и формы зрачков.
Из общих симптомов ранения или повреждения ведущую роль играют синдромы:
- острых расстройств дыхания,
- острых расстройств кровообращения,
- травматической комы.
Чаще всего расстройства дыхания и кровообращения вызваны сочетанными ранениями и повреждениями шеи, груди, живота, таза и конечностей.
Травматическая кома характерна для тяжелых травм и ранений головного мозга и может сопровождаться вторичными расстройствами внешнего дыхания и кровообращения, вызванными нарушениями функционирования дыхательного и сосудодвигательного центров.
Осложнения: наружное кровотечение, асфиксия, синдром сдавления головного мозга, синдром внутричерепной гипертензии, инфекционные (менингит, абсцесс).
Первая помощь при ранениях и закрытых повреждениях черепа на поле боя. Содержание первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи. Медицинская сортировка раненых в череп. Организация и содержание специализированной хирургической помощи при ранениях и закрытых повреждениях черепа.
Первая помощь. При ранениях и открытых травмах для остановки наружного кровотечения из мягких тканей головы и профилактики вторичного микробного загрязнения на рану головы накладывают тугую асептическую повязку. При обильном промокании повязки кровью, ее туго подбинтовывают. Для предупреждения аспирации крови и рвотных масс при рвоте и носовом кровотечении проводят механическую очистку верхних дыхательных путей. Раненым с нарушением сознания полость рта очищают от рвотных масс и свертков крови, вводят воздуховод. При нарушении дыхания производят ингаляцию кислорода. Раненых без сознания эвакуируют в положении на боку или на животе, чем предупреждается аспирация крови и рвотных масс. При тяжелых ранениях в голову наркотические анальгетики не применяют из-за угрозы угнетения дыхания. При выявлении артериальной гипотонии (< 90 мм рт. ст.) осуществляют внутривенное введение плазмозамещающих растворов, вводят аналептики и антибиотики.
Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют четыре группы раненых:
1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).
2. Раненые с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями головного мозга (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).
3. Раненые с нетяжелыми повреждениями головного мозга (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).
4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики с крайне тяжелым повреждением головного мозга и запредельной комой (выделяются только при массовом поступлении раненых).
В перевязочной раненым без сознания (< 9 баллов ШКГ), с брадипноэ (ЧДД < 10), переломами нижней челюсти, кровотечением в полость носо- и ротоглотки, эпилептическими приступами – восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей, вводят воздуховод или выполняют интубацию трахеи. В случае неэффективного самостоятельного дыхания при невозможности интубации трахеи выполняют коникотомию или трахеостомию.
При продолжающемся кровотечении из мягких тканей волосистой части головы на видимые в ране фонтанирующие артерии накладывают зажимы, прошивают и перевязывают сосуды. В ряде случаев для остановки кровотечения целесообразно произвести чрескожное прошивание поверхностной височной и затылочной артерий.
Остальным раненым помощь оказывают в сортировочно-эвакуационном отделении. Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутривенно или внутримышечно, столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. При артериальной гипотонии (< 90 мм рт. ст.) применяют сердечно-сосудистые средства, проводят инфузионную терапию растворами кристаллоидов. Наркотические анальгетики при черепно-мозговых повреждениях не вводят. У раненых с нарушениями сознания осуществляют катетеризацию мочевого пузыря.
После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в специализированные лечебные учреждения МО или МЗ. Эвакуацию раненых осуществляют в положении лежа, при расстройствах сознания – под наблюдением медицинского персонала. В первую очередь эвакуируют раненых с ухудшающимся состоянием.
Оказание квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям проводится с учетом основного принципа оказания помощи раненым нейрохирургического профиля – не задерживать их на этом этапе медицинской эвакуации.
В процессе медицинской сортировки раненых с огнестрельными ранениями и неогнестрельными травмами черепа и головного мозга выделяются следующие группы:
- нуждающиеся в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям – раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь);
- нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи по срочным показаниям – раненые без сознания (с тяжелым повреждением головного мозга) – эвакуация в первую очередь;
- нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи по отсроченным показаниям – носилочные раненые в сознании и ходячие раненные в голову или с неогнестрельной травмой головы (с нетяжелым повреждением головного мозга) – эвакуация во вторую очередь;
- неперспективные, требующие выжидательной тактики – с крайне тяжелым повреждением головного мозга и запредельной комой (выделяются только при массовом поступлении раненых) – проводится симптоматическая терапия.
В операционную направляют раненых с продолжающимся наружным кровотечением, остановки которого нельзя добиться путем тугого подбинтовывания повязки. Оперативные вмешательства выполняют только с целью остановки продолжающегося наружного кровотечения по принципам тактики многоэтапного хирургического лечения.
Подготовка к операции по поводу продолжающегося наружного кровотечения в обязательном порядке включает бритье всей головы. Операцию проводят под общей анестезией. Операция может складываться из трех элементов: остановки кровотечения из раны мягких тканей; при продолжении кровотечения из-под кости – трепанации кости в области перелома; остановки кровотечения из артерий и синусов твердой мозговой оболочки
, раны головного мозга. После вмешательств на головном мозге раненые являются строго нетранспортабельными 1 сут и условно нетранспортабельными в течение 5-7 сут.
При асфиксии в условиях перевязочной или палаты интенсивной терапии осуществляют санацию верхних дыхательных путей, производят интубацию трахеи. При одновременных ранениях челюстно-лицевой области или шеи в операционной выполняется коникотомия или трахеостомия.
Раненых с угнетением сознания < 9 баллов ШКГ интубируют и, при нарушении дыхания, проводят искусственную вентиляцию легких. Пострадавших с эпилептическими приступами доставляют в палату интенсивной терапии, где проводят терапию антиконвульсантами (бензодиазепины, барбитураты).
Специализированная хирургическая помощь при огнестрельных ранениях (механических травмах) черепа и головного мозга основана на двух основных принципах:
1) оказание в максимально ранние сроки после ранения;
2) полноценный, исчерпывающий и завершенный характер оперативных вмешательств, исключающий необходимость повторных операций, прежде всего, по поводу инфекционных осложнений.
В ходе медицинской сортировки выделяют пять групп раненых:
1. Нуждающиеся в реанимационных мероприятиях (по мере стабилизации состояния в большинстве своем они будут нуждаться в хирургическом устранении сдавления головного мозга, хирургической обработке ран).
2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям (с продолжающимся наружным кровотечением из покровов черепа, артерий и синусов твердой мозговой оболочки, раны головного мозга), по срочным показаниям (с картиной сдавления головного мозга, синдромом повышенного черепного давления), по отсроченным показаниям (с проникающими ранениями черепа и головного мозга, с непроникающими ранениями и ранениями мягких тканей).
3. не нуждающиеся в хирургических вмешательствах, нуждающиеся в интенсивной терапии в условиях отделений интенсивной терапии.
4. не нуждающиеся в хирургических вмешательствах, нуждающиеся в консервативной терапии.
5. Неперспективные, требующие выжидательной тактики (с крайне тяжелым повреждением головного мозга и запредельной комой – выделяются только при массовом поступлении раненых) – проводится симптоматическая терапия.
Поступающим раненым проводят унифицированные диагностические манипуляции. При неогнестрельных травмах головного мозга диагностический алгоритм включает краниографию в 4-х проекциях, эхоэнцефалоскопию, люмбальную пункцию. При подозрении на сдавление мозга может быть выполнена каротидная ангиография. При огнестрельных ранениях также выполняют ревизию раны. При выявлении признаков проникающего ранения (ликворея, истечение детрита) исследование раны прекращают, раненого направляют в операционную.