Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

- нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи по отсроченным показаниям – все раненые с неосложненными повреждениями позвоночника – эвакуация во вторую очередь;

- неперспективные, требующие выжидательной тактики (с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания) выделяются только при массовом поступлении раненых – после интубации трахеи проводится симптоматическая терапия.

Хирургическое вмешательство на позвоночнике и спинном мозге на данном этапе эвакуации не производится.

Раненых с повреждениями позвоночника, сочетающихся с глубокими ранениями шеи (с кровотечением и асфиксией), торакоспинальными ранениями (с открытым или напряженным гемопневмотораксом, внутриплевральным кровотечением), абдоминоспинальными ранениями (с внутрибрюшным кровотечением, эвентрацией внутренних органов), с нестабильными переломами таза, тяжелыми повреждениями конечностей, с продолжающимся наружным кровотечением любой локализации – направляют в операционную. Следует помнить, что у раненых с повреждением спинного мозга отсутствует чувствительность ниже уровня повреждения, что затрудняет диагностику ранений груди и живота.

Раненых, нуждающихся в проведении интенсивной терапии (противошоковые мероприятия, респираторная поддержка) направляют в палату интенсивной терапии. По мере стабилизации жизненных функций их эвакуируют на этап специализированной медицинской помощи. После стабилизации состояния всех раненых с повреждением позвоночника и спинного мозга эвакуируют на этап специализированной медицинской помощи. При нарушении функции тазовых органов выводят мочу.

Специализированная помощь. Все раненые с повреждениями позвоночника и спинного мозга подвергаются обследованию в целях установления характера и вида травмы (оптимально – выполнение компьютерной томографии).

В ходе медицинской сортировки выделяют пять групп раненых:

1. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям на позвоночнике – ранения шейного отдела позвоночника и спинного мозга, которые могут нести непосредственно угрожающий жизни характер.

2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по неотложным показаниям по поводу повреждений внепозвоночной локализации. Вмешательства на позвоночнике у этих раненых осуществляются после выведения из травматического шока и стабилизации состояния.

---

3. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по срочным показаниям на позвоночнике: появление и (или) нарастание клинической симптоматики сдавления спинного мозга; сужение/деформация позвоночного канала костными отломками, структурами позвонков в результате вывиха или выраженной угловой деформации (> 11° – в шейном, > 40° – в грудном, > 25°– в поясничном отделах), гематомой, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой; изолированная гематомиелия с блоком ликворных путей; клинические признаки сдавления спинальных артерий; гипералгическая и паралитические формы компрессии корешков спинномозговых нервов; нестабильные повреждения позвоночных двигательных сегментов, представляющие угрозу для смещения и вторичного сдавления спинного мозга.

4. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по отсроченным показаниям на позвоночнике: ПХО ранений позвоночника и спинного мозга (проникающие ранения позвоночника и спинного мозга, сопровождающиеся наружной или внутренней – скрытой, во внутренние полости – ликвореей; слепые проникающие ранения позвоночника и спинного мозга с наличием ранящего снаряда в просвете позвоночного канала); стабилизация переломов позвоночника по ортопедическим показаниям.

5. Неперспективные, требующие выжидательной тактики: с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания (выделяются только при массовом поступлении раненых) – проводится симптоматическая терапия.

Лечение раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга на этапе оказания специализированной медицинской помощи включает реанимационные мероприятия и интенсивную терапию, хирургическое вмешательство, послеоперационную интенсивную терапию.

Основными задачами хирургического лечения раненых с боевой позвоночно-спинномозговой травмой являются:

1) ранняя полноценная декомпрессия спинного мозга и других нервно-сосудистых образований позвоночного канала;

2) восстановление оси позвоночника в 3-х плоскостях;

3) фиксация и стабилизация позвоночного столба с целью ранней мобилизации больного, ускорения образования костной мозоли, профилактики развития поздней деформации, предотвращения нарастания неврологической симптоматики и профилактики развития болевого синдрома.

Временные противопоказания к хирургическому лечению острой позвоночно-спинномозговой травмы:

1. Травматический шок с нестабильностью гемодинамики.

---

2. Сопутствующие повреждения внутренних органов с жизнеугрожающими последствиями и осложнениями (внутреннее кровотечение, ушиб сердца с признаками сердечной недостаточности, множественные переломы ребер с явлениями дыхательной недостаточности, перитонит, эмпиема плевры и т.д.).

3. Тяжелая черепно-мозговая травма с подозрением на сдавление головного мозга.

4. Тяжелые сопутствующие патологические состояния, сопровождающиеся анемией, сердечно-сосудистой, почечно-печеночной недостаточностью.

5. Жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, нефиксированные переломы конечностей.

3.4.6. Огнестрельные ранения и закрытые повреждения груди.

Частота и классификация повреждений груди. Клинические проявления различных видов ранений и повреждений груди, диагностика. Гемоторакс. Пневмоторакс (закрытый, открытый, клапанный), подкожная и медиастинальная эмфиземы. Патофизиологические особенности развития гемоторакса, пневмоторакса, эмфиземы. Плевропульмональный шок или синдром кардиореспираторных нарушений. Поздние осложнения огнестрельных ранений груди. Закрытые травмы груди и вероятность численного увеличения их в современной войне. Множественные переломы ребер с образованием «реберного клапана».

Ранения груди составляют до 8-10% всех механических повреждений и до 37,5% открытых повреждений различной локализации.

Выделяют изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) груди. Изолированной называется травма (ранение) груди, при которой имеется одно повреждение. Множественной называется травма (ранение), при которой имеется несколько повреждений в пределах груди. Одновременное повреждение груди с другими анатомическими областями тела (голова, шея, позвоночник, живот, таз, конечности) определяется как сочетанная травма (ранение) груди.

Классификация огнестрельных ранений груди

Принцип классификации	Признаки
По виду огнестрельного ранящего снаряда	Пулевые осколочные шариковые стреловидные элементы
По виду ранения	одиночные и множественные односторонние и двусторонние изолированные и сочетанные
По характеру ранения	Слепые сквозные касательные
По отношению к плевральной полости	Проникающие Непроникающие
По отношению к костному каркасу груди	с повреждением костей (ребер, грудины, ключицы, лопатки, позвоночника) без повреждения костей
По отношению к внутренним органам	с повреждением внутренних органов (легкого, трахеи, пищевода, диафрагмы, сердца, крупных сосудов) без повреждения внутренних органов
В зависимости от непосредственных последствий травмы	с закрытым пневмотораксом с открытым пневмотораксом с клапанным пневмотораксом с гемотораксом (малым, средним, большим, тотальным) с гемопневмотораксом с эмфиземой средостения с ушибом легкого

---

 

Клиника и диагностика: непроникающих ранений груди не отличается особой тяжестью. Исходы таких ранений грудной клетки в большинстве случаев благоприятные. Однако частота этих ранений, сопровождающихся ушибом или разрывом ткани легкого, требует внимания, и они должны быть отнесены к тяжелым. При этом может быть обильное кровохарканье, а в некоторых случаях гемоторакс.

Проникающие ранения имеют ряд общих диагностических признаков:

• боль различной интенсивности на стороне ранения, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении скелета;

• одышка и затрудненное дыхание, также усиливающиеся при движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение;

• кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;

• эмфизема в тканях грудной стенки, средостения и смежных областях;

• смещение средостения в сторону, противоположную месту ранения;

• различные по тяжести изменения гемодинамики.

---

Часть этих признаков отмечается у абсолютного большинства пострадавших (боль, одышка), другие встречаются значительно реже (эмфизема, кровохарканье).

Возможности различных методов распознавания травмы грудной клетки и органов грудной полости далеко не одинаковы, поэтому следует применять комплексный метод обследования, включающий клинические данные,лабораторные, лучевые методы, плевральные (перикардиальные) пункции, УЗИ, КТ и ТС, фибробронхоскпию, видеоторакоскопию.

В экстренных ситуациях для выявления гемо- и пневмоторакса, продолжающегося внутриплеврального кровотечения или гемоперикарда, весьма полезными оказываются лечебно-диагностическая пункция, торакоцентез и перикардиоцентез. При этом следует иметь в виду, что при продолжающемся кровотечении полученная кровь свертывается (проба Рувилуа-Грегуара). В аспирированной из плевральной полости крови определяется гематокрит, количество эритроцитов, лейкоцитов и лейкоцитарная формула. При подозрении на развитие инфекции необходимо выполнить посев геморрагического экссудата на флору и чувствительность к антибиотикам.

В тех случаях, когда позволяет состояние пострадавших, исследование нужно начинать с многоосевой рентгеноскопии. С ее помощью удается оценить состояние мягких тканей и костного скелета груди, выявить коллапс или ателектаз легкого, газ и жидкость в плевральной полости, инородные тела и др. Более полное представление о характере изменений дает обзорная рентгенография в двух стандартных проекциях (прямой и боковой), так как у большого числа раненых рентгеноскопия из-за тяжести состояния в первые сутки после травмы невыполнима.

Для диагностики повреждений груди может быть использована и электрорентгенография, позволяющая в более короткий срок получить фактические данные. Перспективный метод – ультразвуковая эхолокация, позволяющая определить небольшой пневмоторакс и минимальный гемоторакс, а также рентгеноконтрастные инородные тела.

Компьютерная томография (КТ) в остром периоде повреждений груди позволяет выявить переломы ребер, в том числе «симптом острого отломка», не всегда видимого на обычных рентгенограммах. При ушибах легких обнаруживаются травматические инфильтраты, не имеющие анатомических границ. При разрывах паренхимы легкого находят травматические воздушные кисты и гематомы легкого, полное или частичное спадение его. Также выявляют в средостении гематомы и явления эмфиземы в виде полосок воздуха; при повреждении сердца – скопление крови в перикарде. КТ является эффективным методом диагностики повреждений груди.

---