Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

КТ черепа и головного мозга в первую очередь выполняют всем раненным в голову, затем – с неогнестрельной травмой головы с нарушением сознания, в последнюю очередь – раненым в сознании с эпизодом утраты сознания в анамнезе. Целесообразность дополнительных диагностических манипуляций определяется индивидуально.

Лечение раненых нейрохирургического профиля на этапе оказания специализированной медицинской помощи включает реанимационные мероприятия и интенсивную терапию, хирургическое вмешательство, послеоперационную интенсивную терапию.

Неотложные хирургические вмешательства при огнестрельной и неогнестрельной травме черепа и головного мозга включают остановку наружного кровотечения; при кровотечении из артерий и синусов твердой мозговой оболочки, раны головного мозга – трепанацию черепа, остановку кровотечения, ПХО раны черепа и головного мозга.

Срочные хирургические вмешательства при огнестрельной и неогнестрельной травме черепа и головного мозга включают выполнение трепанации черепа для устранения сдавления головного мозга (внутричерепными гематомами, костными отломками) и для устранения неконтролируемой внутричерепной гипертензии.

Отсроченные хирургические вмешательства при огнестрельной и неогнестрельной травме черепа и головного мозга включают выполнение первичной хирургической обработки черепно-мозговых ран.

Классификация ранений и закрытых повреждений позвоночника и спинного мозга, симптомы и диагностика. Первая помощь на поле боя. Содержание первой врачебной и квалифицированной хир помощи. Организация и содержание специализ хир помощи.

Различают следующие виды повреждений спинного мозга:

- сотрясение спинного мозга,

- ушиб спинного мозга и/или корешков спинномозгового нерва,

- сдавление спинного мозга и/или корешков спинномозгового нерва,

- частичный перерыв спинного мозга,

- полный анатомический перерыв спинного мозга и/или корешков спинномозгового нерва.

Выделяются следующие виды повреждений позвоночника:

- ушиб позвоночника,

- частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента,

- самовправившийся вывих позвонка,

- разрыв межпозвонкового диска,

- вывихи позвонков,

- переломо-вывихи позвонков,

- переломы позвонков.

К боевым повреждениям позвоночника и спинного мозга относят: огнестрельные ранения (в том числе минно-взрывные ранения и взрывные травмы) и

---

боевые травмы (механические и неогнестрельные) позвоночника и спинного мозга.

Различают изолированные (имеется одно повреждение), множественные (одновременное повреждение одним или несколькими ранящими снарядами позвоночника на нескольких уровнях) и сочетанные (одновременное повреждение одним или несколькими ранящими снарядами позвоночника с другими анатомическими областями тела (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности) травмы (ранения) позвоночника.

Непроникающим является ранение, при котором ранящим снарядом повреждаются отростки и/или тело позвонка, но неповрежденным остается спинномозговой канал. Проникающим называется такое ранение позвоночника, при котором ранящим снарядом повреждается спинномозговой канал.

По характеру и ходу раневого канала проникающие ранения позвоночника и спинного мозга разделяются на касательные, слепые и сквозные.

Клиника и диагностика боевых повреждений позвоночника и спинного мозга

Диагностика огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга основывается на сведениях о механизме травмы, результатах исследования раны и смежных органов, данных неврологического и рентгенологического исследований.

В момент ранения позвоночника и спинного мозга раненые ощущают удар в спину или в ноги. Затем наступают явления спинального шока, когда развивается паралич, утрачиваются или глубоко нарушаются все виды чувствительности ниже поврежденного отдела спинного мозга, что устанавливается неврологическим исследованием. Спинальный шок (не имеет отношения к травматическому шоку) – вызванное травмой спинного мозга и ее последствиями временное угнетение рефлекторной деятельности спинного мозга ниже уровня повреждения. Длительность спинального шока составляет от нескольких дней до 3-4 нед, зависит от характера повреждения спинного мозга и от своевременности оказания и качества медицинской помощи.

Большинство раненных в позвоночник (особенно с повреждениями верхних сегментов спинного мозга) не жалуются на боль, вялы и безучастны. Напротив, раненые с субарахноидальным кровоизлиянием, с ущемлением корешков спинного мозга и повреждением конского хвоста, испытывают жестокие боли, громко стонут, иногда кричат, требуют помощи. У некоторых раненых отмечаются двигательные расстройства в виде непроизвольных сокращений различных групп мышц. При сохранении хотя бы частичной болевой чувствительности приступы судорог заставляют раненых тяжело страдать от резкой боли.

---

При огнестрельных ранениях позвоночника часто развиваются нарушения функции тазовых органов: чаще всего возникают расстройства мочеиспускания, реже – дефекации. Обычно независимо от уровня повреждения спинного мозга (кроме повреждения конского хвоста) отмечается острая задержка мочи и кала. При повреждении поясничных сегментов спинного мозга и конского хвоста развивается недержание мочи.

Диагностика ранения позвоночника и спинного мозга на этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи (при отсутствии возможности неврологического обследования и применения специальных методов диагностики) основывается на выделении двух основных клинических синдромов: синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга и синдром полного нарушения проводимости спинного мозга.

При синдроме частичного нарушения проводимости спинного мозга сохранены движения конечностей и отдельные виды чувствительности, но имеются двигательные и чувствительные расстройства. При этом двигательные нарушения проявляются в виде парапарезов или тетрапарезов различной степени выраженности, от легких до глубоких. Чувствительные расстройства определяются чаще как гипестезии ниже уровня повреждения спинного мозга, они также могут быть разной выраженности — от легкого онемения туловища и конечностей до выраженных глубоких расстройств всех видов чувствительности. Функция тазовых органов чаще нарушена, но отличительным признаком являются позывы на мочеиспускание.

Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга характеризуется полным отсутствием движений и всех видов чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга. Для таких ранений позвоночника и спинного мозга характерны тетраплегия или параплегия, тетраанестезия или параанестезия (в зависимости от уровня повреждения спинного мозга) и острое нарушение функций тазовых органов по типу задержки мочеиспускания.

Определенное диагностическое значение имеет люмбальная пункция с пробами на проходимость субарахноидального пространства. Проба Квекенштедта – кратковременное сдавление яремных вен приводит к повышению ликворного давления. Проба Стуккея – кратковременное давление на переднюю брюшную стенку вызывает быстрое повышение ликворного давления. Проба Пуссена – резкое приведение подбородка к груди и разгибание головы – при свободной проходимости подпаутинного пространства сопровождается повышением ликворного давления. Положительные пробы свидетельствуют о

---

хорошей проходимости ликворных путей, а отрицательные – о блоке ликворных путей в результате сдавления. Изменения в самом ликворе определяются тяжестью и характером повреждения мозга, его оболочек и сосудов. При обильном кровоизлиянии в субарахноидальное пространство спинномозговая жидкость имеет вид «мясных помоев». В остром периоде травмы увеличивается количество клеточных элементов в ликворе (плеоцитоз).

Ранние трофические расстройства покровных тканей (пролежни, твердые отеки нижних конечностей), приапизм – указывают на необратимые изменения в спинном мозгу и негативный прогноз восстановления его функции. Раннее развитие инфекции мочевыводящих путей (уретрита, цистита, пиелонефрита) является фактором риска генерализованных форм инфекции (уросепсиса).

Рентгенография позвоночника в сочетании с неврологическим обследованием в большинстве случаев позволяет определить тяжесть и характер повреждения, его уровень, помогает создать предварительное представление о виде повреждения спинного мозга. Исчерпывающим методом лучевой диагностики огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга является компьютерная томография.

Первая помощь. Оказание первой помощи заключается в наложении на рану асептической повязки и введении обезболивающего средства из шприц-тюбика. Вынос раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга осуществляется крайне осторожно. При ранении грудного или поясничного отделов позвоночника, раненых выносят с поля боя в положении на животе с помощью носилок, волокуш, плащ-палатки. Ранения и повреждения шейного отдела требуют иммобилизации воротником Шанца лестничными шинами, повязкой с ватной прокладкой вокруг шеи.

При оказании доврачебной помощи контролируют правильность проведенных ранее мероприятий и исправляют недостатки. При обильном промокании повязки кровью, ее туго подбинтовывают. При нарушении дыхания осуществляют ингаляцию кислорода. Улучшают транспортную иммобилизацию, вводят антибиотики, обезболивающие.

Первая врачебная помощь. При медицинской сортировке выделяют четыре группы раненых:

1. Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).

2. Раненые с тяжелыми сочетанными ранениями позвоночника – т.е. с одновременными повреждениями головы, шеи, груди и живота, тяжелыми повреждениями таза и конечностей (которые определяют тяжесть повреждения), раненые в состоянии шока. Помощь им может быть оказана на сортировочной площадке или в перевязочной (по показаниям) с последующей эвакуацией в первую очередь.

---

3. Раненые с огнестрельной и неогнестрельной травмой позвоночника, находящиеся в стабильном состоянии (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).

4. Неперспективные, требующие выжидательной тактики – с повреждением верхнешейного отдела позвоночника, угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания (выделяются только при массовом поступлении раненых).

В перевязочной осуществляется остановка наружного кровотечения давящей повязкой, тампонадой раны, прошиванием сосудов, наложением зажимов на поврежденные сосуды в ране. Производится иммобилизация шейного отдела позвоночника ватно-марлевым воротником, импровизированной шиной Башмакова. При нарушении дыхания, связанном с повреждением шейного отдела спинного мозга, органов шеи выполняется интубация трахеи или коникотомия (трахеостомия). Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. У раненых с нарушением функции спинного мозга оценивают состояние мочевого пузыря и, при острой задержке мочи, производят катетеризацию или надлобковую пункцию мочевого пузыря.

После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в специализированные лечебные учреждения МО или МЗ. Эвакуация осуществляется в положении лежа на спине с использованием иммобилизирующих вакуумных носилок или щита, а на обычных носилках – при ранениях грудного и поясничного отделов – в положении на животе. Парализованные нижние конечности фиксируют к носилкам турами бинта. В холодное время года производится профилактика переохлаждения.

Оказание квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям проводится с учетом основного принципа оказания помощи раненым нейрохирургического профиля – не задерживать их на этом этапе медицинской эвакуации.

В процессе медицинской сортировки раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга выделяются следующие группы:

- нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по неотложным показаниям – раненые с продолжающимся наружным или внутренним (при сочетанных ранениях) кровотечением и асфиксией (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь);

- нуждающиеся в оказании специализированной нейрохирургической помощи по неотложным (ранения шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга) и срочным показаниям (позвоночноспинномозговая травма) – эвакуация в первую очередь;

---