Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Примеры: санпросвет работа, борьба с вредными привычками, пропаганда рационального питания, охрана окружающей среды, защита рабочих мест.

Рациональное питание и режим: ежедневно фрукты до 5 раз в день (минимум 400 г); уменьшение потребления говядины, баранины, жирного мяса; увеличение потребления рыбы и растительного масла; сохранение стабильного правильного веса; ограниченное употребление алкоголя, отказ от курения; избегать прямого солнечного воздействия; подвижный и активный образ жизни.

Вторичная профилактика – выявление лиц с высокой степенью риска, их диспансеризация, систематический контроль и лечение хронических заболеваний. При выявлении предопухолевых заболеваний и злокачественной опухоли на ранней стадии в результате скрининга многократно повышается вероятность ее успешного лечения.

Третичная профилактика – снижение и предотвращение смертности от рака путем лечения уже существующего заболевания, предупреждения его рецидивов, а также развития другой формы рака.
4.2. Опухоли кожи.

Предраковые заболевания и рак кожи. Кл. Д. Методы лечения

Рак кожи – гистологические формы. Базалиома. Формы: язвенная, узловатая, поверхностная, пигментированная. Не дает метастазов, но способен к инвазии окружающих тканей. Типичная локализация – открытые участки тела, подверженные УФО. Поражаются преимущественно пожилые люди. Имеет первично множественный характер.

Плоскоклеточный рак. Формы: язвенная, узловатая, поверхностная. Дает регионарные и отдаленные метастазы (легкие, кости). Чаще появляется на открытых участках кожи (передняя поверхность голени). Имеет первично множественный характер.

Диагностика: анамнез, осмотр кожных покровов при хорошем освещении, с использованием методов оптического усиления, пальпация, цитологическое исследование (мазки-отпечатки, соскоб из новообразования или пункция опухоли), гистологическое исследование (инцизионная или эксцизионная биопсия).

Лечение: короткофокусная рентгенотерапия, брахитерапия (лучевая терапия, источник подводится непосредственно к опухоли). Иссечение применяется только при неэффективном консервативном лечении, лазерная коагуляция

Пигментные невусы -классификация:

1. Меланомоопасные (врожденные : приобретенные=1:1) (1,5%)

а) пигментный пограничный невус.

---

Волос никогда не бывает. От 2 мм до 5 см (в среднем 1 см). Чаще бывает врожденным. На ладонях, подошвах и половых органах невусы всегда пограничные. Внутридермальный.

Варианты: кокардный – с постепенно увеличивающейся пигментацией по периферии, мишенеобразный – пигмент скапливается в виде концентрических колец, пятнистый – светло-коричневый плоский очаг с точечными пигментированными включениями.

б) невус Ота (глазо-кожный меланоз) в зоне иннервации I и II ветвей тройничного нерва. Может быть пигментация конъюнктивы, склеры, радужной оболочки, кожи в скуловой области, на щеке, редко – красная кайма губ. Только у азиатов. Чаще врожденный, может появляться в период полового созревания.

Варианты: слабо выраженный (орбитальный и скуловой), умеренно выраженный, интенсивный, двусторонний.

в) гигантский врожденный невус. Встречаются у 1% белых. До 3 см. Сохранная поверхность, может быть бугристой, морщинистой или складчатой, напоминать мозговые извилины. Тёмно- или светло-коричневый. Чаще одиночный. Малигнизация в 5-6%. Риск выше до 5 лет.

г) синий (голубой) невус. Резко отграничен. Темно-синий, голубоватый. Плотно-эластический. Поверхность гладкая, без волос. До 0,5 см. Появляется в период полового созревания. Чаще на лице, ягодицах, тыле кистей и стоп.

д) меланоз Дюбрея не является невусом. Плоское образование с неравномерным скоплением пигмента и неровным контуром. Чаще на открытых участках тела или на волосистой части головы. Малигнизация в 15-30%. Чаще от 65 лет. Почти всегда возникает на фоне инсоляции.

е) невус Спица. Чаще – дети. Быстро растет. Напоминает меланому. В 90% – приобретенный. Папула или узел с гладкой поверхностью без волос. Цвет темно-коричневый или розовый. Окраска равномерная. Границы очень четкие. Локализация – голова и шея.

ж) диспластический невус Кларка. Приобретенный. У 5% белых. Обнаруживается у всех больных семейной меланомой и у 30% со спорадической. Аутосомно-доминантный. Предвестник меланомы. Из-за инсоляции.

2. Меланомонеопасные: а) внутридермальный, б) фиброэпителиальный, в) папилломатозный, г) веррукозный, д) монгольское пятно, е) гало-невус Сеттона.

Признаки малигнизации пигментных невусов: изменение в окраске, воспалительный венчик, мокнущая поверхность, увеличение в размере, зуд, синдром облысения невуса.

Меланома: 30-50% меланом возникает из предшествующих пигментных образований, а 50-70% – de novo.

---

Шесть признаков меланомы:

• 
  Форма выпуклая, приподнятая над уровнем кожи. Меланома in situ – плоская
  
• 
  Изменение размеров, ускорение роста
  
• 
  Границы неправильные, опухоль имеет изрезанный край
  
• 
  Асимметрия – одна половина опухоли не похожа на другую
  
• 
  Размеры крупные – обычно больше 6 мм
  
• 
  Окраска неравномерная – беспорядочно расположенные коричневые, серые, розовые и белые участки
  

Варианты: а) эпителиоидоподобный – клетки больших размеров округлой или полигональной формы с большим количеством пигмента в цитоплазме. Характерны митозы и полиморфизм; б) веретеноклеточный тип – клетки вытянутой формы с удлиненными ядрами. Полиморфизм незначительный. В цитоплазме мало пигмента; в) невоклеточный (мелкоклеточный) – клетки небольших размеров с крупным ядром, которое занимает почти всю клетку. Цитоплазма имеет вид узкого ободка. Пигмента в клетках почти не содержится. Клетки не связаны между собой и располагаются группами. Неблагоприяте; г) смешанно-клеточный.

Метастазирование: А лимфогенное – в первичных случаях составляет 40-50%; Б. внутрикожное: сателлитное (мелкие высыпания около первичного очага); узловое (подкожные узлы); эризипелоидное (отек кожи в окружности опухоли, синевато-красный цвет кожи); тромбофлебитическое (болезненные уплотнения в коже, гиперемия, иногда – изъязвления); В. гематогенное (лёгкие – 65-70%, печень – 60-65%, кости – 50%, ЦНС – 35-40%).

Диогностика. 1. Радиофосфорная проба (P-32 накапливается в активно пролиферирующих тканях. 2. Термография (выявление температурных неоднородностей до 0,1^o). 3. Реакция Якша (лучевая и спонтанная меланурия) (при добавлении в мочу 5% FeCl моча приобретает коричневую краску).

Принципы лечения меланомы:

1) основной метод – радикальный хирургический – иссечение опухоли в едином блоке с окружающей кожей, ПЖК и подлежащей фасцией или апоневрозом; от видимого края опухоли надо оступать не менее 3 см на туловище и конечности, 2 см на лице, кисти и у естественных отверстий; удаление меланомы должно осуществляться как можно быстрее и с соблюдением всех правил абластики;

2) при метастатических формах – хирургический метод, химиотерапия, иммунотерапия в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения;

3) химиотерапия – при лечении генерализованной меланомы (дакарбазин, цисплатин, винкристин, блеомицин);

---

4) лучевая терапия применяется в основном с паллиативной целью.
4.3. Рак щитовидной железы

Эпидемиология и заболеваемость. За последние десять лет в Беларуси число ежегодно регистрируемых случаев заболевания раком щитовидной железы увеличилось с 1 022 в 2001 году до 1 169 в 2010 (в 1,1 раза).

Гистологические формы:

Классификация. 1. Доброкачественные: фолликулярная, папиллярная, оксифильноклеточная, светлоклеточная, функционирующая (болезнь Пламмера) аденома; 2. Злокачественные: папиллярный рак (85%), фолликулярный рак (9%), медуллярный (С-клеточный) рак (1,5%), недифференцированный (анапластический) рак (2,5%), плоскоклеточный (0,5%), неэпителиальные опухоли, вторичные (метастатические) карциномы, лимфома.

Папиллярный рак – из фолликулярных клеток, характерно образование древовидных или сосочковых структур, часто содержит слоистые кальцинаты (псаммомные тельца). Капсулы чаще всего не имеет. Метастазирует в регионарные ЛУ шеи, легкие, редко в кости, соседние тканевые структуры и органы. Прогноз благоприятный.

Фолликулярный рак – происходит из фолликулярных клеток, состоит из фолликулов разнообразной формы и величины, имеет капсулу, инвазия клеток в капсулу или сосуды. Метастазирует в легкие, кости, реже в ЦНС, кожу и мягкие ткани. В ЛУ не метастазирует. Предрака нет (возникает de novo). В прогностическом отношении хуже.

Диагностика: пальпация, УЗИ, пункционная биопсия опухоли и ЛУ, рентген ОГК, томография шеи и средостения, ларингоскопия, КТ (дополнительно: сканирование, эзофагоскопия, бронхоскопия, лабораторные тесты).

Лечение: в основе – оперативно в сочетании с курсами радиойодтерапии и супрессивной гормонотерапии.

• 
  хирургическое лечение: операции выполняются экстракапсулярно, с соблюдением принципов абластики и антибластики (удаление тканей в фасциальном футляре, применение диатермокоагуляции). При распространении опухоли – тотальная тиреоидэктомия, при солитарной микрокарциноме (до 10 мм) без метастазов в регионарных ЛУ допустима гемитиреоидэктомия или субтотальная резекция щитовидной железы с обязательной двусторонней шейной лимфодиссекцией;
  
• 
  радиойодтерапия: применяется после тотальной тиреоидэктомии с целью уничтожения рецидивов рака или йодпозитивных отдаленных метастазов (для определения резидуальной тиреоидной ткани перед лучевым лечением проводится сцинциграфия тела с I¹³¹);
  
• 
  гормонотерапия – с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами левотироксина.
  

---

Медуллярный рак щитовидной железы. Происходит из парафолликулярных С-клеток. Фолликулярные структуры отсутствуют, в строме содержится амилоид. Характеризуется агрессивным течением, ко времени установления диагноза у 50% имеются метастазы в лимфатических узлах шеи и средостения.

Обладает высоким метастатическим потенциалом: лимфогенно опухоль распространяется на глубокие ЛУ; гематогенные метастазы чаще множественные, характерно поражение легких, печени, костей, кожи, мягких тканей.

Формы: спорадическая – чаще в 40-60 лет; образование солидное, белого цвета, располагается в одной доле; семейная – возникает из-за наследования мутированных RET-онкогенов, мультифокальный рост, двусторонняя.

Диагностика: пальпация щитовидной железы и регионарных ЛУ, УЗИ шеи, тонкоигольная аспирационная биопсия; специфические маркеры – кальцитонин (содержание в крови пропорционально массе опухоли) и карцино-эмбриональный антиген – не только в клетках опухоли, но и в периферической крови.

Лечение: оперативное (тотальная тиреоидэктомия).

Принципы лечения пациентов с раком щитовидной железы.

Показания к хирургическому лечению: быстрый рост и плотная консистенция узла ЩЖ; увеличение и плотная консистенция ЛУ; в биопсийном материале получены раковые клетки или клетки, подозрительные к опухолевым; кальцинаты в узле гетерогенной структуры.

При узловых новообразованиях щитовидной железы доброкачественной природы (тиреоидит, кисты, коллоидный зоб) без местных симптомов может быть рекомендовано наблюдение.

Принципы: все операции на ЩЖ должны выполняться под общей анестезией; ври выборе шейного доступа следует руководствоваться данными о топографии новообразования с учетом косметических последствий операции; все операции на ЩЖ выполнять экстракапсулярно; во время операции необходимо произвести срочное цитологическое (пунктат, мазки-отпечатки опухоли) и морфологическое исследование.

---