Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Радиойодтерапия предупреждает развитие местных рецидивов и вызывает регрессию легочных метастазов дифференцированного рака, неэффективна при медуллярном и анапластическом раке. Осложнения: фиброз легких, гипоплазия КМ, лейкемия, рак слюнной железы и МП, лучевая болезнь, ослабление функции яичников.

Супрессивная терапия тироксином: подавляет секрецию ТТГ, препятствует пролиферативной активности опухолевых клеток, в том числе метастатических карцином. Осложнения: нарушения сердечного ритма, гипертрофия желудочков, повышение АД, медикаментозный гипертиреоз, остеопороз.
4.4. Опухоли молочной железы

Доброкачественные опухоли молочных желез – фиброаденома, филлоидные опухоли, протоковая папиллома. Клиника, диагностика и лечение.

Фиброаденома – доброкачественная опухоль, разрастание и пролиферация эпителиальной и фиброзной ткани. Содержит рецепторы к эстрогенам и прогестерону, поэтому увеличивается во время беременности и лактации, уменьшается после климакса.

Риск развития рака не увеличивает.

Диагностика: чаще в молодом возрасте, пальпация: четкое, округлое, несмещаемое, безболезненное, мягко-эластическое образование, чаще в верхне-наружном квадранте; множественные в 10%, УЗИ МЖ, маммография: ограниченные, округлые, овальные, лобулярные, могут содержать включения.

Варианты: гигантские > 5 см, ювенильные – у подростков: быстро растущие опухоли со значительной асимметрией груди, требуют хирургического лечения.

Лечение: регулярное наблюдение врача и биопсия, удаление (энуклеация).

Листовидные опухоли – характеризуются более активной пролиферацией, на разрезе имеют вид листочка. Размер 5-20 см, быстро растет, чаще доброкачественные, в 20% рецидивирует. Встречается редко, чаще в 40-50 лет.

Лечение: оперативное (секторальная резекция, мастэктомия).

Внутрипротоковая папиллома: чаще субареолярная зона. Основной симптом – спонтанное выделение серозной сукровичной жидкости или крови из сосков. Может малигнизироваться. Лечение – секторальная резекция МЖ.

Рак молочной железы – клинические проявления, клинические формы, метастазирование.

Клиника: безболезненное плотное образование различных размеров, округлой или неправильной формы, с бугристой поверхностью, незначительным ограничением подвижности (если не прорастает в грудную стенку). МЖ часто деформирована (увеличена или уменьшена,

---

имеет локальное выбухание, срезанный контур); кожные симптомы: симптом морщинистости – кожу над опухолью указательным и большим пальцами собирают в широкую складку, при раке морщинки не параллельны, конвергируют к одному участку; симптом площадки – при приеме выше появляется уплощенный участок фиксированной кожи; симптом втяжения (умбиликации) – при приеме выше появляется легкое втяжение; симптом лимонной корки; симптом Краузе – утолщенная складка ареолы; изменение цвета кожи над опухолью; раковая язва – не глубокая, плотнее окружающих тканей, имеет подрытые, выступающие над поверхностью кожи края и неровное дно, покрытое грязноватым налетом;

симптомы со стороны соска: изменения формы и положения, втяжение и ограничение его подвижности вплоть до полной фиксации (симптом Прибрама – смещение опухоли вместе с соском – результат прорастания опухолью выводных протоков железы), геморрагическое отделяемое из соска.

Клинические формы: узловая (чаще); рак Педжета – наиболее благоприятный, характеризуется поражением терминальных отделов выводных протоков, начинается с появления трещин, мацераций, язвочек на соске или ареоле; с развитием заболевания зона кожного поражения увеличивается и распространяется за пределы ареолы; при сжимании кожи пальцами ощущается характерная упругость; когда опухоль разрушает мышечные элементы соска, сосок западает, но подвижность его сохраняется; диффузные формы: 1) маститоподобная – молочная железа увеличена или уменьшена, напряжена; в толще пальпируется болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована или синюшна, горяча на ощупь;

2) рожистоподобная – яркая гиперемия кожи с неровными фестончатыми краями в виде «языков пламени», обусловленных бурной диссеминацией раковых клеток по капиллярам и лимфатическим сосудам кожи;

3) инфильтративно-отечная – наличие безболезненного или слегка болезненого плотноватого инфильтрата без четких границ, заничающего значительную часть МЖ; кожа отечна, имеет вид лимонной корки, в складку собирается с трудом; отек более выражен в области ареолы и в ее окружности;

---

4) панцирная – обширная опухолевая инфильтрация молочной железы и кожи; проявляется сморщиванием, уплотнением и уменьшением размеров МЖ; изменения кожи напоминают панцирь: появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа становится плотной, пигментированной, изъязвляется и покрывается корками, плохо или совсем не смещается.

Метастазирование рака молочной железы: лимфогенное: подмышечный путь (60-70%), подключичный путь (20-30%), парастернальный путь (10%) и др.; гематогенное: кости, легкие, плевра, печень, реже кожа, головной мозг, мягкие ткани, яичники; имплантационное.

Методы диагностики опухолей молочной железы. Визуальные симптомы рака молочной железы.

Диагностика: опрос, осмотр, пальпация, маммография, дуктография (введение контраста в отверстие выводного протока на соске), КТ, рентген-картина РМЖ: локальное уплотнение ткани железы – тень узла, деформация тяжистого рисунка, скопление мельчайших вкраплений извести – микрокальцинатов; УЗИ МЖ;

мазки-отпечатки отделяемого из соска либо с изъязвленной поверхности; пункционная и эксцизионная биопсии, трепанобиопсия, стереотаксическая биопсия.

Визуальные симптомы: симптом морщинистости – кожу над опухолью указательным и большим пальцами собирают в широкую складку, при раке морщинки не параллельны, конвергируют к одному участку; симптом площадки – при приеме выше появляется уплощенный участок фиксированной кожи; симптом втяжения (умбиликации) – при приеме выше появляется легкое втяжение; симптом лимонной корки; симптом Краузе – утолщенная складка ареолы; изменение цвета кожи над опухолью; раковая язва – не глубокая, плотнее окружающих тканей, имеет подрытые, выступающие над поверхностью кожи края и неровное дно, покрытое грязноватым налетом.

Рак молочной железы – принципы лечения. Виды оперативных вмешательств.

У 80% женщин РМЖ является системным процессом, поэтому в большинстве случаев лечение комбинированное.

Лечение: местно-регионарное (хирургическое и лучевое) и системное (химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия, симптоматическая терапия).

Наилучшие результаты могут быть получены только при использовании комплексных методов терапии: хирургического, лучевого и лекарственного.

Хирургическое: 1. мастэктомия по Холстеду-Майеру – удаление МЖ, подмышечной клетчатки и обеих грудных мышц; 2. мастэктомия по Пети – удаление МД, подмышечной клетчатки и малой грудной мышцы; 3.

---

мастэктомия по Мадену – удаление МЖ и подмышечной клетчатки с сохранением грудных мышц (+ послеоперационная лучевая терапия + адъювантная ХТ 4-6 курсов + ГТ); 4. расширенная радикальная мастэктомия по Холдину-Урбану – удаление МЖ, подмышечной клетчатки, обеих грудных мышц и парастернальных ЛУ на стороне поражения; 5. радикальная секторальная резекция – удаление сектора молочной железы в едином блоке с жировой клетчаткой и ЛУ подключично-подмышечно-подлопаточной зоны

Радикальные операции могут быть дополнены одномоментной либо отсроченной маммопластикой.

Лучевое (облучению подвергается МЖ, подмышечные, над- и подключичные, парастернальные ЛУ)и: 1. предоперационный курс – облучение операционного поля с целью необратимого повреждения клеток на периферии опухоли для предупреждения местного рецидива; 2. послеоперационный курс – облучение операционного поля и неудаленных ЛУ; 3. интраоперационным курс– при органосохраняющей операции, облучается ложе удаленной опухоли для девитализации оставшихся опухолевых клеток; 4. радикальный курс; 5. паллиативный курс – самостоятельная лучевая терапия при неоперабельных опухолях.

Химиотерапия – дополнительная или самостоятельная (доксорубицин, циклофосфан, метотрексант, фторуроцил): 1. неоадъювантная – для уменьшения размеров первичного опухолевого очага с целью дальнейшего выполнения органосохраняющих операций; 2. адъювантная – для уничтожения микрометастазов за пределами первичного очага; 3. паллиативная (химиотерапия «спасения»).

Гормонотерапия (попытка пресечь пути действия эстрогенов на опухолевые клетки): антиэстрогены (тамоксифен), овариэктомия + андрогены,  прогестины (мегестрол, провера), ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, форместан), ГКС- / хирургическая / химическая кострация.
4.5. Опухоли пищевода и желудка

Заболеваемость раком желудка, запущенность, причины поздней диагностики. Этиология. Предраковые заболевания. Группы риска. Пути улучшения ранней диагностики. Профилактика рака.

В РБ рак желудка на 3 месте в структуре злокачественных опухолей. В 2011 года в онкологических учреждениях состояло на учете 12 369, умерло 2233.

Пик заболеваемости: 65-79 лет. Смертность 25,9 на 100 тыс..

Причины запущенности: бессимптомное течение в ранних стадиях; трудность диф диагностики с неонкологическими заболеваниями.

Факторы риска: диета

---

: употребление соленой, копченой, острой пищи (нитрозамины пищи в желудке могут преобразовываться в канцерогены); употребление алкоголя и табака; эндогенные: заброс желчи в желудок из ДПК;

решающие: наследственность, предрак, атрофический гастрит, аденоматозные полипы желудка, состояние после резекции желудка, иммунодефициты (не классифицируемый), пернициозная анемия, ЯБЖ.

Предраковые заболевания: облигатный предрак: 1. полипы и полипоз желудка (25-30%) – гиперпластические (опухолеподобное поражение, не являются предраком) и аденоматозные (доброкачественные эпителиальные опухоли; 2. хроническая каллезная язва желудка (10-25%); 3. ригидный антральный гастрит; факультативный предрак: 1. хронический атрофический гастрит; 2. болезнь оперированного желудка (в основе – ХГ в культе желудка из-за рефлюкса); 3. пернициозная анемия (болезнь Адиссона); 4. болезнь Менетрие (гипертрофия складок желудка, 5-10%) – большие желудочные складки, большие железы с незначительным их воспалением и кистозным расширением, боль в эпигастрии, тошнота, потеря массы тела, гипоальбуминемические отеки.

Пути улучшения ранней диагностики: скрининг групп риска; регулярные проф осмотры; онконастороженность врачей первичного звена. ФГДС 1-2 раза в год.

Пути метастазирования рака желудка. Отдаленные метастазы. Методы выявления.

Лимфогенный путь: 1 этап – перигастральные лимфоколлекторы связочного аппарата желудка (1-6 группы ЛУ); 2 этап – ЛУ по ходу артериальных стволов (7-11 группы: левая желудочная артерия, общая печеночная артерия, чревный ствол, селезеночная артерия, ворота селезенки); 3 этап – ЛУ гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные, корня брыжейки поперечно-ободочной кишки (группы 12-14); 4 этап – ЛУ по ходу верхней брыжеечной артерии, парааортальные (15-16 группы) (1-2 этап – регионарно, 3-4 этап – отдаленно).

Гематогенный путь – в печень, почки, кости, головной мозг, легкие.

Имплантационный путь: метастаз Шницлера (диссеминация по брюшине дугласова пространства); метастаз Крукенберга (поражение яичников); метастаз Вирхова (на шее слева между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы); метастаз в пупок (по ходу круглой связки печени).

Методы выявления отдаленных метастазов: пальпация надключичной, пупочной области, печени; ректовагинальный осмотр у женщин, пальцевое исследование прямой кишки у мужчин; сканирование и сцинцтиграфия печени; УЗИ, КТ, МРТ ОБП и забрюшинного пространства; целиакография; лапароскопия.

---