Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Клиника рака желудка. Зависимость от локализации, формы опухолевого роста, степени распространения опухоли. Синдром «малых признаков».

Клиника: длительно без симптомов; ранних и специфических симптомов нет – совпадает с клиникой гастрита, ЯБЖ, холецистита, панкреатита.

Первичные симптомы: 1) кардиальный отдел желудка: дисфагия (ощущение царапания, жжения, боли за грудиной при проглатывании) вплоть до полной непроходимости, быстрое похудание, боль с иррадиацией в область сердца; слюнотечение; регургитация, отрыжка; 2) тело желудка: боль за грудиной или между лопатками после приема пищи или натощак; отсутствие аппетита (анорексия); чувство переполнения желудка от приема небольшого количества пищи; анемия; 3) дистальный отдел желудка: ноющая боль в подложечной области; тяжесть в области желудка; отрыжка; гнилостный запах изо рта; рвота; анемия. Если рак экзофитный, нарушение эвакуации возникает лишь при значительных размерах опухоли; 4) дно желудка: часто бессимптомно, первые проявления – в результате прорастания окружающих тканей.

Симптомы местно-распространенного рака: икота, левосторонний плеврит (прорастание диафрагмы); постоянная ноющая опоясывающая боль (прорастание забрюшинно); желтуха.

Симптомы отдаленных метастазов: головные боли, тошнота, рвота, нарушение зрения, сознания, мышления, парезы, параличи, парестезии; боли в костях, патологические переломы; слабость, утомляемость, лихорадка, боли в правом подреберье.

Синдромы: болевой, желудочного дискомфорта, диспептический, анемический, нарушения эвакуации из желудка.

«Синдром малых признаков» (80%) – свидетельство запущенной стадии заболевания: потеря общего тонуса (появление беспричинной слабости, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость); психическая депрессия (потеря интереса к окружающим, труду, апатия); немотивированное стойкое снижение аппетита, иногда его потеря, отвращение к пище; явление желудочного дискомфорта (потеря чувства сытости, радости от еды, ощущение переполнения желудка, распирания газами, чувство тяжести и болезненность в подложечной области); анемия; беспричинное прогрессирующее похудение.

Методы диагностики рака желудка.

Первичная диагностика

---

 – для выявления опухоли: пальпация, общие анализы, анализ желудочного сока, рентген (2 проекции), ФЭГДС с биопсией опухоли и мазками для цитологии, УЗИ ОБП и забрюшинного пространства; пальцевое исследование прямой кишки.

Уточняющая диагностика – для оценки степени распространения опухоли: КТ, ректоскопия и колоноскопия, ирригоскопия; гинекологический осмотр, рентген ОГК.

Принципы лечения рака желудка. Радикальные и паллиативные операции. Показания к лучевой и лекарственной противоопухолевой терапии.

Хирургический метод – золотой стандарт при радикальном лечении. ЛТ и ХТ – только дополнительно.

Радикальные операции: дистальная субтотальная резекция; проксимальная субтотальная резекция; гастрэктомия, моноблочное удаление регионарных ЛУ с окружающей клетчаткой.

Паллиативные операции: гастростомия; еюностомия; гастроэнтероанастомоз.

Комбинированные операции – моноблочное удаление желудка или его части с регионарными ЛУ и органом или его частью, куда врастает опухоль.

Расширенные операции – одновременно с желудком удаляют ЛУ всех этапов лимфогенного метастазирования.

Лучевая терапия: предоперационная, интраоперационная, послеоперационная.

При наличии подтвержденных метастазов в региональных ЛУ обязательна адьювантня химиотерапии. При выявлении метастазов в других органах при компенсированном состоянии возможно использование ХТ (уменьшит размеры метастазов и улучшит качество жизни). ХТ в чистом виде – только при неоперабельных формах.

Заболеваемость раком пищевода. Факторы риска, предопухолевые заболевания. Клиника и диагностика рака пищевода. Лечение.

Заболеваемост 5 на 100.000, мужчин и женщин – 3 к 1. Пик в 50-60 лет

Факторы риска: хроническое воздействие на слизистую пищевода (алкоголь, табак, горячая, грубая пища, нитрозамины и анилиновые красители), наследственная предрасположенность, тилоз.

Предопухолевые заболевания: синдром Пламмера – Винсона: дисфагия, ахилия, хронический глоссит, хейлит, выпадение волос и раннее поседение, изменение ногтей (блюдцеообразные, ломкие), гипохромная анемия; пищевод Баррета– результат ГЭРБ, при грыжах пищеводного отверстия, железистая метаплазия; ахалазия – отсутствие перистальтики стенки пищевода и неспособность нижнего сфинктера к расслаблению; дивертикулы пищевода (дивертикул Ценкера, тракционные, наддиафрагмальные);

---

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; лейкоплакия (очаговый дискератоз); рубцовые стриктуры пищевода ожогового происхождения; доброкачественные опухоли (лейомиома)

Рак обычно возникает в местах физиологических сужений.

Метастазирует в ЛУ (параэзофагеальные, бифуркационные, надключичные, шейные, чревные, парааортальные), гематогенно (легкие, кости, печень, поджелудочная железа, ЦНС).

Формы роста: экзофитная, язвенная (инфильтративно-язвенная), инфильтративная.

Первичные симптомы: дисфагия – постоянная, перемежающаяся или пародоксальная; быстрое похудание; боли чаще за грудиной, тянущие, иногда иррадиируют в спину, в область лопатки или плечо, иногда в области сердца, одинофагия; отрыжка проглоченной пищей сразу после глотания, иногда зловонная (выше места сужения пища может накапливаться => супрастенотическое расширение пищевода; аспирация во время сна); слюнотечение, поперхивание при глотании.

Симптомы местно-распространенного рака: афония, изменение ЛУ шеи, образование конгломератов.

Диагностика: рентген контрастированного пищевода (2 проекции), ФЭГДС (биопсия, мазки), КТ, УЗИ ОБП и забрюшинного пространства, бронхоскопия.

---

Лечение. Рак шейного и верхнегрудного отдела лечат только лучевым методом (60+ Гр), средней и нижней трети пищевода – хирургически, варианты: радикальные: эзофагоэктомия, субтотальная эзофагоэктомия (операция Льюиса); паллиативные: гастростомия, еюностомия, обходные анастомозы.
4.6. Опухоли ободочной и прямой кишки.

Заболеваемость и смертность от колоректального рака. Предраковые заболевания ободочной и прямой кишки. Методы диагностики колоректального рака. Пути улучшения ранней диагностики.

Заболеваемость 20,9 на 100 000, смертность 11. Пик 70-74 года. У женщин чаще рак ободочной, у мужчин – прямой.

Предраковые: аденоматозные полипы (трансформация за 5-10 лет); ворсинчатые опухоли; аденомы смешанного типа (содержат ворсинчатый и аденоматозный компоненты); диффузный семейный полипоз и другие гинетические синдромы (Горднера, Турко, Линча, Пейтца – Егорса); НЯК; болезнь Крона; дивертикулез; прямокишечные свищи (хронический парапроктит); ректиты различной этиологии; хронические формы дизентерии.

Факторы: характер питания, состав микрофлоры толстой кишки, генетика.

Диагностика рака толстой кишки: анамнез; осмотр, пальпация, перкуссия, ректальное и вагинальное исследования; рентген; ирригография, пневмоперитонеум, ангиография, КТ; ректоскопия, колоноскопия с биопсией; УЗИ ОБП; ОАК, РЭА, анализ кала на скрытую кровь, исследование биоптата, лапароскопия; диагностическая лапаротомия.

Рентген-признаки: дефект наполнения; атипическая перестройка рельефа слизистой; сужение кишки; неровность контуров; исчезновение гаустраций; расширение кишки выше и ниже места пораженного сегмента; неполная эвакуация контраста, стойкое депо контраста в дефекте наполнения или в дефекте на рельефе; ригидность стенок кишки; задержка продвижения контраста после ретроградного заполнения кишки (симптом «стоп»).

Диагностика рака прямой кишки: анамнез; осмотр области ануса; пальцевое и бимануальное исследование; ректороманоскопия с биопсией; колоноскопия с биопсией; ирригография; эндосонография; УЗИ ОБП; КТ.

Пути улучшения ранней диагностики: проф осмотр групп риска; онконастороженность врачей первичного медицинского звена.

---

Клиника рака ободочной и прямой кишки. Группы симптомов. Клинические формы рака ободочной кишки, связь с локализацией.

Особенности рака ободочной кишки: медленное нарастание симптомов; наличие возрастных масок; преобладание осложненных форм; увеличение сроков диагностики; высокий процент малигнизации предраков.

В правой половине толстой кишки чаще экзофитный рост, симптомокомплекс нарушения всасывания, нарушение питания; в левой половине толстой кишки – эндофитный, симптомокомплекс нарушения проходимости.

Симптомы: боль в области опухоли (80%);  нарушение функции (60%): запор/понос; урчание в животе; кишечная колика; кишечный дискомфорт: чувство тяжести и распирания в животе, отрыжка, тошнота, иногда рвота; хроническая (острая) кишечная непроходимость (30-35%); патологические выделения из заднего прохода: кровь, слизь, гной; общие расстройства состояния (40-50%); анемия без видимого кровотечения (15-20%); лихорадка (16-18%); обнаружение опухоли в брюшной полости (2-3%).

Клинические формы:

1) энтероколитическая – 40%: расстройства дефекации, вздутие и урчание в животе, патологические выделения из заднего прохода – чаще левая половина.

2) диспептическая – 20% – абдоминальный дискомфорт (тошнота, рвота, плохой аппетит, тяжесть, отрыжка).

3) обтурационная – 15% – чаще левая половина.

4) токсико-анемическая – 10% – снижение работоспособности, бледность, лихорадка, появляются кишечные расстройства и болезненные ощущения в животе (чаще правая половина).

5) псевдовоспалительная – 5% – раздражение брюшины и гипертонус передней брюшной стенки, лихорадка.

6) опухолевая (атипическая) – 2% – пальпируемая опухоль в брюшной полости при отсутствии чётких жалоб.

Лечение пациентов с раком ободочной и прямой кишки. Радикальные и паллиативные операции. Лучевая терапия и химиотерапия в лечении колоректального рака.

Радикальные операции: при раке правого фланга: правосторонняя гемиколонэктомия  (+ часть большого сальника, 20 см подвздошной кишки, регионарные ЛУ) с формированием тонко-толстокишечного анастомоза; обходной илеотрансверзоанастомоз, цекостомия, илеостомия; при раке поперечно-ободочной кишки: расширенная правосторонняя гемиколонэктомия, резекция поперечно-ободочной кишки

---