Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

 (по 7 см в обе стороны), обструктивная резекция; при раке левого фланга: расширенная левосторонняя гемиколонэктомия (+ часть большого сальника, брыжейка с регионарными ЛУ) с формированием толсто-толстокишечного анастомоза, обструктивная резекция ободочной кишки, трансверзосигмостомия; при раке сигмы: резекция (+ брыжейка и регионарные ЛУ) с анастомозом; операция Гартмана, двуствольная сигмостомия, двуствольная трансверзостомия.

Паллиативные операции: обходной илеотрансверзоанастомоз; двуствольная трансверзостомия; цекостомия; обходной трансверзосигмоанастомоз; двуствольная сигмостомия.

Послеоперационная адъювантная ЛТ  на зону врастания – при местном распространении, через 2-3 нед, разовая доза 2 Гр до суммарной 50-60 Гр.

Адъювантная ХТ – для предупреждения метастазов (5-фторурацил, лейковорин) – при III стадии (N1-2), иногда при II стадии (прорастание серозы, низко- и недифференцированный рак, аденокарцинома со слизеобразованием, опухолевая инвазия кровеносных и лимфатических сосудов, периневральных пространств, перфорация опухоли.
4.7. Опухоли легких и средостения

Рак легкого. Заболеваемость и смертность в РБ. Морфологические формы рака легкого. Этиология, патогенез, предраковые заболевания. Метастазирование рака легкого. Профилактика.

Заболеваемость в РБ на протяжении 15 лет остается стабильно высокой за счет лиц мужского пола, проживающих в сельских регионах (42,7:100000 на 2005 год). Смертность 33,5 :100000. Более 2 млн умирает в мире за год.

Формы: I. Немелкоклеточный рак: 1) плоскоклеточный рак (эпидермоидный), 2) аденокарцинома, 3) крупноклеточный рак, 4) железисто-плоскоклеточный рак, 5) рак с полиморфными, саркоматозными элементами, 6) карциноид, 7) рак бронхиальных желез, 8) неклассифицируемый рак. II. Мелкоклеточный рак.

Факторы: 1. определяющие: пожилой возраст (пик в 60-75 лет), мужчины болеют чаще, предрасположенность;

2. внешние: курение, бытовые и хим канцерогены: асбест, мышьяк, полиароматические углеводороды, хром, никель, винилхлорид, древесная пыль, радиация (Rn²²²), инфекции: частые ОРВИ, туберкулез (неактивный), ВИЧ, д) ХНЗЛ: хронический обструктивный бронхит, бронхоэктазы, БА.

Особенности патогенеза: раку лёгкого предшествует продолжительный латентный период, начальные изменения в бронхах возникают практически сразу после контакта с канцерогеном.

---

Предраковые заболевания: пневмосклероз (локализованный или диффузный), антракоз или пневмокониозы, инородные тела бронхов, ХНЗЛ, туберкулёз (рубцовые изменения), дизонтогенетические изменения.

Метастазы: ЦНС, отдалённые ЛУ, печень, кости, надпочечники.

19. Клинико-анатомические формы рака легкого. Особенности их рентгенологического и клинического проявления.

1. Центральный (прикорневой) рак:

1. 
   эндобронхиальный – опухоль растет в просвет бронха, вызывает его сужение и нарушает вентиляцию. Рентген: эмфизема, сегментарные и долевые ателектазы треугольной формы с основанием, обращенным к периферии; при ателектазе всего легкого – смещение средостения в сторону поражения.
   
2. 
   перибронхиальный – рост происходит кнаружи от стенки бронха. Нарушение вентиляции возникает за счет сдавления бронхиальной стенки извне. Рентген: тень опухолевого узла.
   
3. 
   разветвленный – опухоль развивается как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его стенки. Рентген: тень узла + нарушение вентиляции.
   

2. Периферический рак:

1. 
   круглая опухоль – имеет вид узла овальной или округлой формы, без капсулы. Структура чаще однородная, но иногда возникают участки распада и кровоизлияний. Рентген: образование округлой формы с неровным контуром; по периметру могут располагаться лучистые контуры, как следствие сдавления лимфатических сосудов и инвазии опухоли в паренхиму; появление "дорожки" в сторону корня.
   
2. 
   пневмониеподобный рак – характерен для бронхиоло-альвеолярной аденокарциномы, из альвеолярного эпителия, макроскопически – участок инфильтрации лёгочной паренхимы, часто с очагами распада. Рентген: симптом "перстня", стенки неравномерной величины, при деструкции – горизонтальный уровень.
   
3. 
   полостной рак – очаг деструкции, стенками которого является опухоль
   

3. Атипические формы:

1. 
   Медиастинальный рак характеризуется метастазированием в лимфоузлы средостения с развитием синдрома верхней полой вены. При обследовании первичный очаг в легком выявить не удается.  
   

2. 
   Рак верхушки легкого  распространяется на I-II ребра, позвонки, нервы шейного и плечевого сплетения, симпатический ствол и подключичные сосуды.
   

3. 
   Первичный карциноматоз легких – редкое проявление рака легкого, мультифокальный, двусторонний.
   

Рак легкого: клинические проявления – симптомы первичной опухоли, местнораспространенного процесса, признаки отдаленных метастазов.

---

I. Первичные симптомы: кашель вначале сухой, затем с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты (70-90%); кровохаркание (30-50%); боль в грудной клетке (50-70%); одышка (30-60%); лихорадка (30-70%).

II. Симптомы местнораспространенного рака: синдром верхней полой вены (головные боли, одутловатое лицо, цианоз, «бычья» шея, венозный «рисунок на грудной стенке); синдром Пенкоста – интенсивные боли в плечевом поясе, парестезии, атрофия мышц верхней конечности, синдром Горнера; дисфагия, афония.

II. Симптомы отдалённых метастазов: повышение ВЧД (ЦНС), астеноневротический синдром, боли в подреберье, лихорадка (печень), боли в костях, патологические переломы (кости), метастазы в отдалённые ЛУ, надпочечники.

Диагностика рака легкого. Возможности скрининга.

Обязательные методы диагностики: рентгенография в 2 проекция, томография для изучения состояния бронхиального дерева, томограмма периферической тени в лёгком, контрастирование пищевода, бронхоскопия (+ цитологическое исследование мокроты (центральный рак легкого) + биопсия увеличенных лимфоузлов).

Уточняющая диагностика: КТ, остеосцинтиграфия, УЗИ ОБП, ангиография, медиастиноскопия (-томия), лапароскопия (+ прескаленная биопсия + биопсия костного мозга).

Лечение рака легкого. Возможности скрининга.

Хирургическое (лобэктомия, верхняя или нижняя билобэктомия, пневмонэктомия). Принципы: раздельная обработка элементов корня, пересечение бронха осуществляется в пределах здоровых тканей, но не ближе 2 см от опухоли, опухоль удаляется вместе с органом или его частью вместе с регионарным лимфатическим аппаратом.

Лучевая терапия – используется как самостоятельный метод (при противопоказаниях к операции) или как компонент комбинированного и комплексного лечения. Объем тканей включает первичную опухоль, неизмененную паренхиму легкого по периметру, область корня на стороне поражения и средостение, при мелкоклеточном раке + корень противоположного легкого и шейно-надключичные области с обеих сторон.

Химиотерапия – основа при мелкоклеточном раке, на 3-4 стадии, при прогрессировании опухоли (цисплатин, кампто, циклофосфан, таксаны, дексорубицин, навельбин, натулан).

Таргетная терапия: ингибиторы EGFR (цетуксимаб), ингибиторы тирозинкиназ EGFR (гефетиниб, эрлотиниб).

Комбинированное лечение – эффективно у больных местно-распространенным немелкоклеточным раком.

Комплексное лечение (лучевое + лекарственное).

---

Классификация опухолей средостения и их топография. Клинические проявления опухолей средостения. Принципы диагностики и лечения.

Классификация: органные и внеорганные; доброкачественные и злокачественные; эпителиальные и неэпителиальные; первичные и метастатические; системные и солидные.

Топография: верхнее средостение – дуга аорты, ветви ВПВ, плечеголовные вены, трахея, верхняя часть пищевода, тимус, грудной лимфатический проток, паратрахеальные ЛУ, верхняя часть диафрагмального нерва и левый возвратный нерв, жировая клетчатка, иногда доля щитовидной железы; переднее средостение – тимус и жировая клетчатка; среднее средостение – сердце и перикард, ВПВ, непарная вена, бифуркация трахеи, восходящая аорта, диафрагмальные нервы, трахеобронхиальные и бифуркационные ЛУ, жировая клетчатка; заднее средостение – нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, грудной проток, лимфососуды, пищевод, жировая клетчатка.

В переднем средостении обычно развиваются тимомы или РЩЖ, в среднем – лимфомы, в заднем – невриномы.

Симптомы: поражения органов (трахеи, пищевода): кашель, одышка, стридор, сдавливание трахеи или главных бронхов, дисфагия, боль при глотании, сдавливание или прорастание пищевода, боль в спине, сколиоз, поражение позвоночника; поражения сосудов: синдром сдавления ВПВ, сдавление или прорастание ВПВ, одышка, аритмии, недостаточность кровообращения, плеврит, легочное сердце, прорастание ЛА, перикарда, хилоторакс, поражение грудного лимфатического протока; неврологические: осиплость голоса, прорастание возвратного нерва, одышка, икота, поражение n. phrenicus, синдром Горнера, поражение симпатического ствола, гиперрефлексия, параплегия, вовлечение спинного мозга; системные: гиперкальциемия, аденома паращитовидной железы, гипертензия, параганглиома, гинекомастия, герминоклеточные опухоли, похудание, потливость, лихорадка, лимфомы; аутоиммунные: миастения, гипогаммаглобулинемия, эритроцитарная аплазия.

Обязательные диагностические методы: рентген (передне-задняя и боковая), томография в проекции трахеи и главных бронхов, томография в проекции тени, контрастирование пищевода, КТ, рентгеноскопия.

---

Уточняющая диагностика: МРТ, сканирование с I-123; I-131; Tc-99; Tl-201; Ga-67, ларингоскопия, бронхоскопия, ангиография, флебография, ЭхоКГ, лабораторные тесты.

Методы верификации: трансторакальная пункция, медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия, торакоскопия, диагностическая торакотомия.

Общие принципы лечения:все доброкачественные опухоли лечатся хирургически. При злокачественных опухолях тактика определяется гистологической принадлежностью и степенью распространения новообразования. Солидные опухоли лечатся хирургически, системные опухоли – химиотерапией.
4.8. Опухоли почек и забрюшинного пространства. Опухоли мягких тканей.

Опухоли почек. Заболеваемость раком почек. Клиника рака. Методы диагностики и лечение. Возможности скрининга.

Заболеваемость – от 1 275 случаев в 2001 году до 1 833 в 2010 (возросла в 1,4 раза), 19,4% умирают в течение 1 г.

Клиника: чаще бессимптомно, иногда АГ, синдром сдавления НПВ, варикоцеле; ранние признаки: опухоль, боль, гематурия, деформация живота, лихорадка; поздние: кахексия, раковая интоксикация + симптомы метастазирования (легкие – кашель, кровохарканье; печень – желтуха; кости – боль, патологические переломы).

Диагностика: осмотр, пальпация, ОАК, ОАМ, рентген ОГК, УЗИ ОБП, доплер, экскреторная урография, ретропневмоперитонеум, ангиография, КТ.

Лечение: 1 этап – ХТ: актиномицин Д + винкристин. 2 этап – нефрэктомия (органоуносящие операции: простая нефрэктомия (+ клетчатка), радикальная нефрэктомия (+ фасции, надпочечник, пароаортальная и паракавальная лимфаденэктомия от ножек аорты до бифуркации аорты), расширенная нефрэктомия (+ операции на других пораженных органах; органосохраняющие операции: резекция почки (клиновидная, сегментарная, экстракорпоральная), геминефрэктомия, энуклеация опухоли почки; паллиативная операция – эмболизация почечной артерии. 3 этап – ХТ, сеансы гипертермии с гипергликемией. ЛТ – при метастазах в кости, ГМ.

Опухоли забрюшинного пространства. Классификация. Основные клинические проявления. Диагностика и принципы лечения.

Классификация: мезодермальные; из жировой ткани – липомы и липосаркомы; гладких мышц – лейомиомы и лейомиосаркомы; соединительной ткани – фибромы, злокачественные фиброзные гистиоцитомы и фибросаркомы; поперечнополосатых мышц – рабдомиомы и рабдомиосаркомы; лимфатических сосудов

---