Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 1866
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
Диагностика хронического холецистита
Дифференциальная диагностика желтухи.
Причины синдрома Меллори-Вейса
Лечение синдрома Меллори-Вейса
Проведение капилляроскопии ногтевого ложа в целях поиска нарушений микроциркуляции;
Общий анализ крови: признаки анемии, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
Общий анализ мочи: протеинурия умеренная.
Анализ кала: эритроциты, лейкоциты, слизь в большом количестве.
Инструментальные исследования:
Закрытых переломов костей таза:
Этапное лечение раненых с боевыми повреждениями таза
Симптомы хронического пиелонефрита
Лечение хронического пиелонефрита
5. Удвоение почки и мочеточников
ДАЛЕЕ можно просто почиатать- не списывать
медленное течение, длительная выживаемость (5-летняя >80%, медиана 7-10 лет), умеренная чувствительность к ХТ, невозможность излечения при стандартной ХТ, средний возраст 50-55 лет, чаще генерализованная лимфаденопатия + спленомегалия, поражение костного мозга у 75%, большая частота 4 стадии.
2. Опухоли средней степени злокачественности: фолликулярная (3 типа), лимфома зоны мантии.
3. Опухоли высокой степени злокачественности: быстрое прогрессирование, выживаемость – месяцы, умеренно и высокочувствительны к ХТ, иногда излечены стандартными схемами ПХТ (у 80%), 5-летняя выживаемость: от 14% при лимфомах мантии, до 78% при анапластических крупноклеточных лимфомах.
Лимфома Беркитта: является В-клеточной лимфомой высокой степени злокачественности. Связана с вирусом Эпштейн-Барра. В 80% – в Африке и Новой Гвинее, в 20% спорадическая. Имеет очень короткое время удвоения клеток. Клиника: поражение лицевого скелета и орбиты (при эндемии), нехарактерна лимфаденопатия, поражение ЖКТ и забрюшинных ЛУ (при спорадических случаях), -поражение костного мозга у 20%, поражение ЦНС в 30% случаев (менингиты, поражение зрительного и лицевого нерва)
Первичные кожные лимфомы Т-клеточные – 82% (грибовидный микоз), В-клеточные – 18%. Медленное развитие (5 лет и более). Прогрессирование проявляется лимфаденопатией, чаще периферической, позже абдоминальной и медиастинальной, затем органное поражение. Общая выживаемость 65-70%.
Диагностика: лейкоцитоз + лимфоцитоз + незрелые бластные клетки.
Дополнительно: ЛДГ, иммунофенотипирование, ФГДС, колоноскопия, люмбальная пункция, консультация ЛОРа, невропатолога, офтальмолога, КТ головного мозга.
Принципы лечения пациентов с неходжкинскими лимфомами и лимфомой Ходжкина.
Лечение ЛХкомбинированное химиолучевое: 1 этап – полихимиотерапия (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин); 2 этап – лучевая терапия (СОД 30-40 Гр); 3 этап – полихимиотерапия.
Лечение НХЛ: 1.полихимиотерапия – в виде коротких (1-2 нед) курсов с интервалами 2-4 недели (ритуксимаб); 2. хирургический метод – при изолированном поражении ЖКТ и осложнениях (кровотечение, непроходимость); 3. лучевая терапия – высокоэффективна, но дает кратковременный эффект.
Лечение Т-клеточных НХЛ: курс 99 недель – винкристин, АБ, L-аспарагиназа, антиметаболиты.
Лечение В-клеточных НХЛ: короткие циклы высокодозной ПХТ в течение 6 мес (метотрексат, циклофосфан, цитозар, вепезид). Отсутствие поддерживающей химиотерапии.
В качестве самостоятельного метода лечения у отдельных групп с распространенными стадиями может использоваться гормонотерапия преднизолоном / метилпреднизолоном короткими курсами 7-14 дней 30-60 мг/м2 внутрь с быстрой отменой в течение 3-4 дней. Повтор каждые 3-4 недели.
Дифференциальная диагностика лимфаденопатий (неполностью описана, краткие моменты)
Принципиальное значение имеет разделение лимфаденопатий на локальные и генерализованные. Исходя из природы увеличения лимфатических узлов, выделяются опухолевые и неопухолевые формы ЛАП. По давности процесса ЛАП можно разделить на непродолжительную (менее 2 месяца), затяжную (более 2 месяца), по течению – острую, хроническую и рецидивирующую. В случае обнаружения увеличенных лимфатических узлов необходимо отметить следующие их характеристики: размер, болезненность, консистенция, спаянность, локализация (III A).
Размер. Вопрос нормы применительно к лимфатическим узлам имеет относительное значение: нормальные размеры и локализация зависят от возраста, географического региона, профессии и других факторов. Пальпируемые лимфатические узлы выявляются чаще у детей и подростков, чем у взрослых, поскольку в детском возрасте происходят многочисленные контакты с «новыми» возбудителями. У взрослых лимфатические узлы размером до 1,0-1,5 см считаются нормальными.
Болезненность. Болевой синдром обычно возникает вследствие воспалительного процесса или нагноения, но он может вызываться кровоизлиянием в ткань лимфатического узла и некрозом. Наличие или отсутствие болезненности совершенно не позволяет исключить опухоль. Консистенция. Каменная плотность лимфатического узла – признак рака, метастазировавшего в лимфатический узел. Плотные лимфатические узлы характерны для лимфатических опухолей. Более мягкие лимфатические узлы – признак инфекционного воспалительного процесса. В лимфатических узлах с нагноением может выявляться флюктуация. Спаянность. К спаянности могут приводить как неопухолевые процессы (туберкулез, саркоидоз, паховая лимфогранулема), так и опухоли.
Локализация. Увеличение лимфатических узлов в некоторых областях поражения чаще связано с определенными болезнями (III A).
Однако, основное правило, которым следует руководствоваться в дифференциальной диагностике лимфаденопатий и решении вопроса о биопсии состоит в том, что
ни одного абсолютного дифференциально-диагностического признака нет.
4.10 Опухоли печени и поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы. Этиология. Факторы риска. Основные клинические проявления в зависимости от локализации и степени распространения опухоли.
Этиология: западная диета – избыточное употребление мяса и животных жиров (=> выработка панкреозимина => гиперплазия), курение, алкоголизм, СД, хронический панкреатит, болезни желчного пузыря, наследственность.
Предопухолевые заболевания: хронический панкреатит, аденома и кистозные поражения.
Рак головки ПЖЖ: небольшие боли в эпигастрии, правом подреберье, иррадиируют в спину, за несколько недель или месяцев до желтухи, похудение, диспепсия (анорексия, тошнота, отрыжка, тяжесть, рвота, поносы, запоры).
Распространение: а) опухоль из эпителия конечной части протока → вовлечение общего желчного протока (желтуха, увеличенный ЖП – симптом Курвуазье, увеличение печени – край острый, безболезненна; кал бесцветный, моча темная, кожный зуд, особенно по ночам; геморрагический синдром с носовыми кровотечениями, кровавой рвотой, меленой); б) опухоль из эпителия ацинозной части железы → прорастание в 12-перстную кишку → клиника ЯБДПК или стеноза привратника; далее возможны: асцит, кишечное кровотечение, тромбозы сосудов нижних конечностей, инфаркты легких и селезенки.
Рак тела ПЖЖ: болевой синдром появляется при прорастании клетчатки – в эпигастрии, приобретает интенсивный постоянный характер, часто иррадиирует в спину, поясницу или опоясывающий характер; похудение, кахексия; диспепсия (потеря аппетита, тошнота, рвота, запоры). Возможны тромбозы сосудов, чаще системы воротной вены.
Рак хвоста ПЖЖ: боли при прорастании клетчатки в левом подреберье, эпигастри с иррадиацией в спину; вовлечение в процесс сосудов системы ВВ (селезеночная вена, зона формирования воротной вены) приводит к появлению синдрома ПГ (увеличение селезенки, варикозное расширение вен пищевода и желудка, кровотечение, увеличение печени). Возможны тромбозы сосудов, чаще системы ВВ; диспепсия.
Формы течения: локальная; местнораспространенная; распространенная.
Диагностика рака поджелудочной железы. Методы лечения.
Диагностика
: ОАК (лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорение СОЭ, тромбоцитоз), БАК (резкое повышение прямой фракции билирубина, реже активности аминотрансфераз), копрограмма (отрицательные реакции на уробилин и стеркобилин, креато- и стеаторея); определение опухолевых маркеров: СА 19-9, РЭА; наличие в моче желчных пигментов и уробилина, диастаза мочи; цитология дуоденальной жидкости, рентген (разворот подковы ДПК, деформация контуров ДПК и пилоруса, дефект в нисходящем отделе ДПК в форме «Е», сужение просвета кишки и замедленная эвакуация), УЗИ ОБП, КТ, МРТ, РХПГ, прицельная пункционная биопсия, лапароскопия (метастазы).
Хирургический метод: радикальные операции: гастропанкреатодуоденальная резекция, субтотальная панкреатодуоденоэктомия, панкреатэктомия, тотальная панкреатодуоденэктомия, левосторонняя резекция ПЖЖ, расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция; паллиативные операции: обходные билидигествные анастомозы и эндоскопическое или чрескожное чреспеченочное эндопротезирование (стентирование).
Лучевой метод (послеоперационно, при нерезектабельной опухоли на фоне обтурации внепеченочных путей).
Химиотерапия – адъювантная (гемцитабин), иногда полиХТ (гемцитабин +цисплатина, фторурацил + цисплатин).
Комбинированный метод (полиХТ по схеме FAP: 5-фторурацил + адриамицин + цисплатин + расщеплённая ЛТ).
Первичный и метастатический рак печени. Классификация опухолей печени. Этиология, факторы риска, предопухолевые заболевания. Клинические проявления. Методы диагностики и лечение.
Классификация: Iа – эпителиальные доброкачественные: печеночно-клеточная аденома, аденома внутрипеченочных желчных протоков, цистаденома внутрипеченочных желчных протоков; Ib – эпителиальные злокачественные: гепатоцеллюлярный рак, холангиокарцинома, цистаденокарцинома желчных протоков, гепатохолангиоцеллюлярный рак, гепатобластома, недифференцированный рак; II – неэпителиальные: гемангиома, инфантильная гемангиоэндотелиома, гемангиосаркома, эмбриональная саркома; III – другие типы опухолей: тератома, карциносаркома; IV – неклассифицируемые опухоли; V – опухоли кроветворной и лимфоидной тканей; VI – метастатические опухоли. 85% первичных злокачественных опухолей – гепатоцеллюлярный рак.
Этиология ГЦР: хронические гепатотропные вирусные инфекции, алкогольный цирроз, афлотоксин, врожденный гемохроматоз, тирозинемия, дефицит альфа-1-антитрипсина. Предрак – хронический гепатит.
Первичный рак печени, формы: 1. массивная: один крупный узел или с метастазами по периферии; 2. узловая: несколько одинаковых узлов; 3. диффузная: неравномерная инфильтрация или множественные мелкие узлы, напоминающие участки регенераторной гиперплазии, чаще поражение обеих долей печени.
Метастатические опухоли печени:гематогенно: печень, легкие, реже кости, надпочечники, почки; лимфогенно: ЛУ гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальные; имплантационно: листки брюшины, диафрагма.
Клиника: боль в правом подреберье или в эпигастрии, постоянная, не зависит от приема пищи, со временем усиливается, нарастающая слабость, потеря аппетита, снижение массы тела, кахексия, тошнота, рвота, желтуха, гепатомегалия, печень бугристая, лихорадка, малоинтенсивная желтуха, асцит.
2. Опухоли средней степени злокачественности: фолликулярная (3 типа), лимфома зоны мантии.
3. Опухоли высокой степени злокачественности: быстрое прогрессирование, выживаемость – месяцы, умеренно и высокочувствительны к ХТ, иногда излечены стандартными схемами ПХТ (у 80%), 5-летняя выживаемость: от 14% при лимфомах мантии, до 78% при анапластических крупноклеточных лимфомах.
Лимфома Беркитта: является В-клеточной лимфомой высокой степени злокачественности. Связана с вирусом Эпштейн-Барра. В 80% – в Африке и Новой Гвинее, в 20% спорадическая. Имеет очень короткое время удвоения клеток. Клиника: поражение лицевого скелета и орбиты (при эндемии), нехарактерна лимфаденопатия, поражение ЖКТ и забрюшинных ЛУ (при спорадических случаях), -поражение костного мозга у 20%, поражение ЦНС в 30% случаев (менингиты, поражение зрительного и лицевого нерва)
Первичные кожные лимфомы Т-клеточные – 82% (грибовидный микоз), В-клеточные – 18%. Медленное развитие (5 лет и более). Прогрессирование проявляется лимфаденопатией, чаще периферической, позже абдоминальной и медиастинальной, затем органное поражение. Общая выживаемость 65-70%.
Диагностика: лейкоцитоз + лимфоцитоз + незрелые бластные клетки.
Дополнительно: ЛДГ, иммунофенотипирование, ФГДС, колоноскопия, люмбальная пункция, консультация ЛОРа, невропатолога, офтальмолога, КТ головного мозга.
Принципы лечения пациентов с неходжкинскими лимфомами и лимфомой Ходжкина.
Лечение ЛХкомбинированное химиолучевое: 1 этап – полихимиотерапия (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин); 2 этап – лучевая терапия (СОД 30-40 Гр); 3 этап – полихимиотерапия.
Лечение НХЛ: 1.полихимиотерапия – в виде коротких (1-2 нед) курсов с интервалами 2-4 недели (ритуксимаб); 2. хирургический метод – при изолированном поражении ЖКТ и осложнениях (кровотечение, непроходимость); 3. лучевая терапия – высокоэффективна, но дает кратковременный эффект.
Лечение Т-клеточных НХЛ: курс 99 недель – винкристин, АБ, L-аспарагиназа, антиметаболиты.
Лечение В-клеточных НХЛ: короткие циклы высокодозной ПХТ в течение 6 мес (метотрексат, циклофосфан, цитозар, вепезид). Отсутствие поддерживающей химиотерапии.
В качестве самостоятельного метода лечения у отдельных групп с распространенными стадиями может использоваться гормонотерапия преднизолоном / метилпреднизолоном короткими курсами 7-14 дней 30-60 мг/м2 внутрь с быстрой отменой в течение 3-4 дней. Повтор каждые 3-4 недели.
Дифференциальная диагностика лимфаденопатий (неполностью описана, краткие моменты)
Принципиальное значение имеет разделение лимфаденопатий на локальные и генерализованные. Исходя из природы увеличения лимфатических узлов, выделяются опухолевые и неопухолевые формы ЛАП. По давности процесса ЛАП можно разделить на непродолжительную (менее 2 месяца), затяжную (более 2 месяца), по течению – острую, хроническую и рецидивирующую. В случае обнаружения увеличенных лимфатических узлов необходимо отметить следующие их характеристики: размер, болезненность, консистенция, спаянность, локализация (III A).
Размер. Вопрос нормы применительно к лимфатическим узлам имеет относительное значение: нормальные размеры и локализация зависят от возраста, географического региона, профессии и других факторов. Пальпируемые лимфатические узлы выявляются чаще у детей и подростков, чем у взрослых, поскольку в детском возрасте происходят многочисленные контакты с «новыми» возбудителями. У взрослых лимфатические узлы размером до 1,0-1,5 см считаются нормальными.
Болезненность. Болевой синдром обычно возникает вследствие воспалительного процесса или нагноения, но он может вызываться кровоизлиянием в ткань лимфатического узла и некрозом. Наличие или отсутствие болезненности совершенно не позволяет исключить опухоль. Консистенция. Каменная плотность лимфатического узла – признак рака, метастазировавшего в лимфатический узел. Плотные лимфатические узлы характерны для лимфатических опухолей. Более мягкие лимфатические узлы – признак инфекционного воспалительного процесса. В лимфатических узлах с нагноением может выявляться флюктуация. Спаянность. К спаянности могут приводить как неопухолевые процессы (туберкулез, саркоидоз, паховая лимфогранулема), так и опухоли.
Локализация. Увеличение лимфатических узлов в некоторых областях поражения чаще связано с определенными болезнями (III A).
Однако, основное правило, которым следует руководствоваться в дифференциальной диагностике лимфаденопатий и решении вопроса о биопсии состоит в том, что
ни одного абсолютного дифференциально-диагностического признака нет.
4.10 Опухоли печени и поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы. Этиология. Факторы риска. Основные клинические проявления в зависимости от локализации и степени распространения опухоли.
Этиология: западная диета – избыточное употребление мяса и животных жиров (=> выработка панкреозимина => гиперплазия), курение, алкоголизм, СД, хронический панкреатит, болезни желчного пузыря, наследственность.
Предопухолевые заболевания: хронический панкреатит, аденома и кистозные поражения.
Рак головки ПЖЖ: небольшие боли в эпигастрии, правом подреберье, иррадиируют в спину, за несколько недель или месяцев до желтухи, похудение, диспепсия (анорексия, тошнота, отрыжка, тяжесть, рвота, поносы, запоры).
Распространение: а) опухоль из эпителия конечной части протока → вовлечение общего желчного протока (желтуха, увеличенный ЖП – симптом Курвуазье, увеличение печени – край острый, безболезненна; кал бесцветный, моча темная, кожный зуд, особенно по ночам; геморрагический синдром с носовыми кровотечениями, кровавой рвотой, меленой); б) опухоль из эпителия ацинозной части железы → прорастание в 12-перстную кишку → клиника ЯБДПК или стеноза привратника; далее возможны: асцит, кишечное кровотечение, тромбозы сосудов нижних конечностей, инфаркты легких и селезенки.
Рак тела ПЖЖ: болевой синдром появляется при прорастании клетчатки – в эпигастрии, приобретает интенсивный постоянный характер, часто иррадиирует в спину, поясницу или опоясывающий характер; похудение, кахексия; диспепсия (потеря аппетита, тошнота, рвота, запоры). Возможны тромбозы сосудов, чаще системы воротной вены.
Рак хвоста ПЖЖ: боли при прорастании клетчатки в левом подреберье, эпигастри с иррадиацией в спину; вовлечение в процесс сосудов системы ВВ (селезеночная вена, зона формирования воротной вены) приводит к появлению синдрома ПГ (увеличение селезенки, варикозное расширение вен пищевода и желудка, кровотечение, увеличение печени). Возможны тромбозы сосудов, чаще системы ВВ; диспепсия.
Формы течения: локальная; местнораспространенная; распространенная.
Диагностика рака поджелудочной железы. Методы лечения.
Диагностика
: ОАК (лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорение СОЭ, тромбоцитоз), БАК (резкое повышение прямой фракции билирубина, реже активности аминотрансфераз), копрограмма (отрицательные реакции на уробилин и стеркобилин, креато- и стеаторея); определение опухолевых маркеров: СА 19-9, РЭА; наличие в моче желчных пигментов и уробилина, диастаза мочи; цитология дуоденальной жидкости, рентген (разворот подковы ДПК, деформация контуров ДПК и пилоруса, дефект в нисходящем отделе ДПК в форме «Е», сужение просвета кишки и замедленная эвакуация), УЗИ ОБП, КТ, МРТ, РХПГ, прицельная пункционная биопсия, лапароскопия (метастазы).
Хирургический метод: радикальные операции: гастропанкреатодуоденальная резекция, субтотальная панкреатодуоденоэктомия, панкреатэктомия, тотальная панкреатодуоденэктомия, левосторонняя резекция ПЖЖ, расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция; паллиативные операции: обходные билидигествные анастомозы и эндоскопическое или чрескожное чреспеченочное эндопротезирование (стентирование).
Лучевой метод (послеоперационно, при нерезектабельной опухоли на фоне обтурации внепеченочных путей).
Химиотерапия – адъювантная (гемцитабин), иногда полиХТ (гемцитабин +цисплатина, фторурацил + цисплатин).
Комбинированный метод (полиХТ по схеме FAP: 5-фторурацил + адриамицин + цисплатин + расщеплённая ЛТ).
Первичный и метастатический рак печени. Классификация опухолей печени. Этиология, факторы риска, предопухолевые заболевания. Клинические проявления. Методы диагностики и лечение.
Классификация: Iа – эпителиальные доброкачественные: печеночно-клеточная аденома, аденома внутрипеченочных желчных протоков, цистаденома внутрипеченочных желчных протоков; Ib – эпителиальные злокачественные: гепатоцеллюлярный рак, холангиокарцинома, цистаденокарцинома желчных протоков, гепатохолангиоцеллюлярный рак, гепатобластома, недифференцированный рак; II – неэпителиальные: гемангиома, инфантильная гемангиоэндотелиома, гемангиосаркома, эмбриональная саркома; III – другие типы опухолей: тератома, карциносаркома; IV – неклассифицируемые опухоли; V – опухоли кроветворной и лимфоидной тканей; VI – метастатические опухоли. 85% первичных злокачественных опухолей – гепатоцеллюлярный рак.
Этиология ГЦР: хронические гепатотропные вирусные инфекции, алкогольный цирроз, афлотоксин, врожденный гемохроматоз, тирозинемия, дефицит альфа-1-антитрипсина. Предрак – хронический гепатит.
Первичный рак печени, формы: 1. массивная: один крупный узел или с метастазами по периферии; 2. узловая: несколько одинаковых узлов; 3. диффузная: неравномерная инфильтрация или множественные мелкие узлы, напоминающие участки регенераторной гиперплазии, чаще поражение обеих долей печени.
Метастатические опухоли печени:гематогенно: печень, легкие, реже кости, надпочечники, почки; лимфогенно: ЛУ гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальные; имплантационно: листки брюшины, диафрагма.
Клиника: боль в правом подреберье или в эпигастрии, постоянная, не зависит от приема пищи, со временем усиливается, нарастающая слабость, потеря аппетита, снижение массы тела, кахексия, тошнота, рвота, желтуха, гепатомегалия, печень бугристая, лихорадка, малоинтенсивная желтуха, асцит.