Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Некоторые опухоли печени вырабатывают гормоны и БАВ: гиперкальциемия, гипогликемия;  у мужчин: гинекомастия, уменьшение размера яичек; эритроцитоз; повышение холестерина крови.

Диагностика: физикальное исследование, БАК, коагулограмма, опухолевые маркеры (альфа-фетопротеин > 2000 нг/мл, ЩФ), УЗИ и цветное дуплексное сканирование ОБП, КТ (МРТ) с в/в болюсным усилением, тонкоигольная пункционная цитобиопсия, ангиография, прямые методы контрастирования желчных протоков, гепатосцинтиграфия, лапороскопия, эндоскопия и рентген ЖКТ.

Лечение: хирургический метод (резекция или трансплантация печени). При II-III стадии при отсутствии цирроза – (расширенная) гемигепатэктомия, при небольших поверхностных опухолях – сегментарная резекция печени. При циррозе стадии А возможна сегментэктомия.

При нерезектабельном раке: внутриартериальная химиоэмболизация (в печеночную артерию вводят адриамицин или цисплатин в липоиде или с гидрогелем), криохирургия, аблация этанолом (под контролем УЗИ), радиоаблация.

ХТ: доксорубицин, 5-флюороурацил, цисплатин.
5.1 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ

5.1.1. Клиническая оценка предоперационного состояния пациента и выбор метода анестезии.

Предоперационный период — это период от момента поступления пациента в стационар до начала операции.

Цель этого периода — максимально снизить возможные осложнения и уменьшить опасность для жизни пациента как во время операции, так и после нее.

Основными задачами предоперационного периода являются: точная постановка диагноза заболевания; определение показаний к операции; выбор способа вмешательства и метода обезболивания; выявление имеющихся сопутствующих заболеваний органов и систем организма и проведение комплекса мероприятий для улучшения нарушенных функций органов и систем пациента; проведение мероприятий, уменьшающих опасность эндогенной инфекции; психологическая подготовка больного к предстоящему оперативному вмешательству.

Алгоритм предоперационной подготовки будет выглядеть следующим образом:

1. 
   Выяснение жалоб пациента, социального статуса и вредных привычек.
   
2. 
   Выяснение сведений о сопутствующей патологии
   
3. 
   Получение сведений о ранее перенесенных заболеваниях и операциях.
   
4. 
   Сбор гемотрансфузионного анамнеза.
   
5. 
   Сбор акушерского анамнеза (при необходимости).
   
6. 
   Сведения о постоянном приеме пациентом лекарственных препаратов.
   
7. 
   Определение массы тела пациента
   
8. 
   Измерение и оценка уровня артериального давления.
   
9. 
   Оценка состояния основных функций и систем организма.
   
10. 
    Оценка риска трудной интубации.
    
11. 
    Оценка риска Тромбоэмболических осложнений.
    
12. 
    Выработка анестезиологической тактики.
    

---

Перед операцией у больных должны быть в обязательном порядке:

• 
  анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма, RW, группа крови и резус фактор);
  
• 
  анализы мочи (общий; при необходимости анализ мочи по Нечипоренко, Земницкому);
  
• 
  рентгеноскопия или флюорография грудной клетки;
  
• 
  ЭКГ (обязательно у больных старше 40 лет);
  
• 
  осмотр соответствующих специалистов;
  
• 
  специальные исследования органов и систем (УЗИ, компьютерная томография, эндоскопия).
  

На основании выявленных отклонений хирург, анестезиолог и врач другой специальности, проводят их коррекцию. В предоперационном периоде анестезиолог должен: оценить физическое состояние больного, определить степень анестезиологического риска, провести предоперационную подготовку (совместно с лечащим врачом), определить выбор и назначение премедикации, выбрать метод анестезии (согласовать с хирургом- оператором и больным).

Классификация физического состояния больных по АSА

Класс I -----------------нормальные здоровые пациенты

Класс II------------------пациенты с умеренно выраженной системной патологией

Класс III-----------------пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности, но без потери трудоспособности

Класс IV-----------------пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности, требующие постоянного лечения

Класс V ----------------- умирающие больные, которые без хирургической операции погибнут в течение ближайших 24 часов

Экстренность--------- при экстренных операциях символ Э добавляется к соответствующему Классу

Группы анестезиологического риска по ААА (ААА- американская ассоциация

анестезиологов).

I. Пациенты, не имеющие заболеваний или имеющие только легкое заболевание, которое не

приводит к нарушению общего состояния.

II. Пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только умеренно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие (легкая анемия, повреждение миокарда на ЭКГ без клинических проявлений, начинающаяся эмфизема, легкая гипертензия).

---

III. Пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния, которые связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно нарушать нормальные функции (например, сердечная недостаточность или нарушение дыхательной функции в связи с эмфиземой легких или инфильтративными процессами).

IV. Пациенты с очень тяжелым нарушением общего состояния, которое может быть связано с хирургическими страданиями и приносит ущерб жизненно важным функциям или угрожает жизни

V. Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к 1 или II группе по нарушению функций.

VI. Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к III или IV группам.

VII. Пациенты, умирающие в ближайшие 24 часа как при проведении оперативного вмешательства и анестезии, так и без них.

Отнесение больных перед оперативным вмешательством к той или иной группе риска позволяет правильно оценить состояние, выбрать метод предоперационной подготовки, премедикации, анестезии с целью гладкого течения операции и анестезии, раннего послеоперационного периода, максимальной безопасности больного.

В Беларуси наибольшее распространение получила шкала МОСКВА-ТD, оценивающая совокупность признаков трудной ларингоскопии и интубации и выставляющая определенный балл каждому признаку. По сумме баллов выставляется индекс трудной интубации, в соответствии с которым врач строит свою тактику, начиная от стандартной интубации и заканчивая интубацией в сознании при помощи фибробронхоскопа.
Перечень необходимых параметров мониторинга (как при плановых оперативных вмешательствах, так и при экстренных) выглядит следующим образом:

1. 
   Квалифицированный анестезиологический персонал должен находиться рядом с пациентом на протяжении всего времени анестезии и анестезиологического наблюдения.
   
2. 
   Во время анестезии необходимо проводить периодический мониторинг оксигенации, вентиляции, кровообращения и температуры тела пациента. Прежде всего это позволит обеспечить адекватную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси и крови во время анестезии.
   

Методы – измерение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (оксиметрия) и в насыщение кислородом крови (пульсоксиметрия). Мониторинг вентиляции – экскурсия грудной клетки и капнография (объективный признак наличия вентиляции и правильной интубации трахеи). Мониторинг кровообращения – постоянный

---

мониторинг ЭКГ от начала анестезии до момента транспортировки из операционной (если анестезиолог не проводит мониторинг ЭКГ, то это должно быть обосновано в медицинской документации); мониторинг неивазивного АД – не реже чем в 5-10 минут; также во время общей анестезии необходимо периодически проводить пальпацию пульса, аускультацию тонов сердца с подсчетом частоты сердечных сокращений).
5.1.2. Премедикация, ее задачи. Медикаменты для премедикации.

Премедикация — медикаментозная подготовка пациента к оперативному вмешательству и анестезиологическому пособию. Она решает целый ряд задач:

• 
  Нейровегетативная стабилизация.
  
• 
  Снижение реактивности на внешние раздражители.
  
• 
  Стабилизация АД и других параметров гемодинамики, предотвращение избыточных гипо- и гипертензивных гемодинамических реакций.
  
• 
  Обеспечение повышенной устойчивости органов-мишеней к ишемическим и гипоксическим влияниям при наличии у больного гипертензии.
  
• 
  Создание благоприятного фона для действия анестетиков.
  
• 
  Профилактика аллергических реакций.
  
• 
  Уменьшение реакции слюнных, бронхиальных, пищеварительных и других желез
  

Специфическая премедикация: применяется у больных с сопутствующей патологией.

Цель: предупредить обострение хронических заболеваний до, во время операции и в раннем послеоперационном периоде, при компенсированном состоянии основных органов и систем специальная их подготовка к операции не требуется

Для этого используют различные лекарственные препараты: глюкокортикоиды и бронхолитики у пациентов с бронхиальной астмой; антиаритмики — у пациентов с сердечными аритмиями; гипотензивные — пациентам с артериальной гипертензией и так далее. Специфическая премедикация может назначаться как за месяц до операции (при плановых вмешательствах), так и за 10 мин. до операции (при экстренных вмешательствах).

Неспецифическая премедикация: используется у всех больных, которым проводится оперативное вмешательство и анестезиологическое пособие.

Цель – снятие психического напряжения, обеспечение отдыха больному перед операцией, нормализация уровня обменных процессов, что уменьшает расход общих анестетиков, предупреждает нежелательные нейровегетативные реакции, побочные действия наркотических веществ, общих и местных анестетиков,

---

уменьшает саливацию, бронхиальную секрецию и потоотделение.

Достигается это применением комплекса фармакологических препаратов, обладающих потенцирующим действием — снотворные (бензодиазепины – диазепам, мидазолам, лоразепам), антигистаминные (димедрол, клемастин), наркотические анальгетики (промедол, морфин, фентанил – последний вводится непосредственно на операционном столе перед индукцией), транквилизаторы, М-холинолитические средства (атропин, метацин). Неспецифическая премедикация может назначаться вечером накануне операции (при плановых вмешательствах), так и за 10-30 мин до операции (при экстренных вмешательствах). Премедикация может быть плановой (перед плановой операцией) и экстренной (перед экстренными операциями). Классическая схема премедикации включает атропин 0,1%– 0,5 мл внутримышечно, промедол 2% - 1,0 мл внутримышечно, димедрол – 1-2 мл внутримышечно.

В целях снижения кислотности желудочного содержимого, в случае наличия у пациента «полного желудка», а также в целях профилактики регургитации и аспирации, пациенту назначаются специфические компоненты премедикации. Для снижения кислотности прежде всего назначаются прозрачные антациды внутрь – на основе цитрата натрия (препараты содержащие соединения алюминия не назначают ввиду риска возникновения пневмонита в случае регургитации). Также для этих целей используют блокаторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) внутривенно и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин) также внутривенно. Для ускорения эвакуации содержимого желудка (если это не противопоказано с хирургической точки зрения – например, при кишечной непроходимости) назначают прокинетик метоклопрамид внутривенно или внутримышечно.
5.1.3. Виды современной анестезии. Компоненты общей анестезии. Периоды общей анестезии.

Общая анестезия или наркоз (от narke, narkosis (греч.) — цепенеть) – обратимое угнетение центральной нервной системы под воздействием физических факторов и химико-фармакологических веществ, сопровождающееся потерей сознания, угнетением всех видов чувствительности и рефлексов. Нейрофизиологически общая анестезия – обратимая кома.

В современной анестезиологии различают следующие виды общей анестезии:

1. Ингаляционная (анестезия, достигаемая введением в организм через дыхательную систему газообразных и летучих анестетиков)

---