Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

- отсутствие у многих внутривенных анестетиков способности блокировать неблагоприятные рефлекторные реакции на хирургическую травму;

- склонность многих неингаляционных анестетиков к кумуляции за счет длительно циркулирующих продуктов метаболизма, что затрудняет их использование при продолжительных операциях и ограничивает повторное применение через короткий интервал времени;

- отчетливая судорожная активность для ряда препаратов, что иногда заставляет расширять премедикацию за счет включения типичных противосудорожных средств (мидокалм).

Чаще всего проводится путем введения наркотических веществ внутривенно и реже —

внутримышечно . Гексенал, тиопентал-натрий (барбитураты короткого действия), Кетамин (кеталар, калипсол).
5.1.6. Виды местной анестезии. Показания и противопоказания.

КЛАССИФИКАЦИЯ МА

МА может вызываться химическими и физическими факторами. К химическим относится использование местноанестезирующих препаратов. В зависимости от способа введения местноанестезирующего препарата различают анестезию:

1.поверхностную (терминальную, контактную, аппликационную) - достигается нанесением раствора МА на слизистую (с.о.) путем орошения, аэрозолем, смазывания, накапывания, аппликацией. При этом болевая чувствительность устраняется лишь в пределах с.о.=>операции на ней.

2.инфильтрационную – пропитывание всех тканей операционного поля р-ром МА. Сначала создание «лимонной корочки» (МА тонкой иглой внутрикожно), затем > толстой иглой послойная инфильтрация тканей.

3.регионарную – происходит прерывание импульсации проксимально от области операции. К ней относится:

-проводниковая (стволовая) - подведение МА к нервному стволу проксимально от операц

области, кот он иннервирует

-плексусная (нервных сплетений) - введение МА в область сплетений, иннервирующих

конечность.

-эпидуральная (синонимы: перидуральная, экстрадуральная, парадуральная)

-спинальная (люмбальная)

-каудальная (сакральная) – разновидность эпидуральной

-внутривенная под жгутом

-внутрикостная – разновидность внутривенного. МА в губчатое в-во кости→по венозным сосудам конечности до жгута.

К физическим относится охлаждение области предполагаемой операции либо повреждения льдом или хлорэтилом.

ПОКАЗАНИЯ:

- небольшие по объему и недлительные операции;

---

- противопоказания к наркозу;

- травмы;

- болевой синдром.

- в ряде случаев может являться единственным безопасным способом проведения оперативного вмешательства, с позиций сохранения жизненных функций организма у больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией, а также у возрастных пациентов

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

- аллергия и повышенная чувствительность к местным анестетикам;

- психические заболевания и психомоторные возбуждения, состояния алкогольного опьянения;

- ранний детский возраст;

- необходимость использования миорелаксантов;

- категорический отказ больного от применения местного обезболивания;

- инфицирование тканей и деформации в местах предполагаемой блокады;

- поражения нервной системы;

- геморрагический синдром;

- эмоциональная неустойчивость больного и отсутствие должного контакта с больным.
5.1.7. Эпидуральная анестезия. Показания к применению. Противопоказания. Осложнения, их профилактика и лечение.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ - сводится к блокаде спинномозговых нервов и их корешков р-ром, введенным в перидуральное (эпидуральное) пространство. Пункция производится через межпозвоночные промежутки, при сакральной (разновидность эпидур ан) – через hiatus sacralis.

Эпидуральное пространство заключено в позвоночном канале и представляет собой узкую щель между внутренним листком твердой мозговой оболочки и стенкой позвоночного канала, выстланной наружным листком твёрдой мозговой оболочки. Оно заполнено жировой клетчаткой и рыхлой соединительной тканью, где проходят нервные корешки, артерии, вены, лимфатические сосуды.

ПОКАЗАНИЯ к эпидуральной анестезии и аналгезии:

1. -Оперативные вмешательства на органах грудной клетки, брюшной полости, урологические, проктологические, акушерско-гинекологические операции, операции на нижних конечностях.

2. -Оперативные вмешательства у больных с тяжелой сопутствующей патологией (ожирение, сердечно-сосудистые и легочные заболевания, нарушения функции печени и почек, деформация верхних дыхательных путей), у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с «полным» желудком.

---

3. -Компонент сочетанного обезболивания.

4. -Тяжелые сочетанные скелетные травмы (множественные переломы ребер, костей таза,нижних конечностей).

5. -Послеоперационное обезболивание.

6. -Компонент терапии панкреатита, перитонита, кишечной непроходимости, астматического статуса.

7. -Борьба с хроническим болевым синдромом.

8. -Обезболивание в родах.

ПОКАЗАНИЯ к сакральной анестезии: оперативные вмешательства на прямой кишке, в области промежности, обезболивание родов.

Относительные ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к эпидуральной анестезии и аналгезии:

-Деформации позвоночника (кифоз, сколиоз и др.), затрудняющие пункцию эпидурального пространства.

-Заболевания нервной системы.

-Гиповолемия.

-Нарушение свертывающей системы крови (опасность эпидуральной гематомы).

-Артериальная гипотензия.

-Не показано эпидуральное введение наркотических аналгетиков у больных в послеоперационном периоде с высоким риском развития несостоятельности анастомозов (резекция желудка по поводу рака).

Абсолютные ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к эпидуральной анестезии и аналгезии

-Воспалительные поражения кожи в области предполагаемой эпидуральной пункции.

-Тяжелый шок.

-Нежелание больного подвергаться эпидуральной анестезии.

-Сепсис и септические состояния.

-Противопоказано эпидуральное введение наркотических аналгетиков при случайной

перфорации наружного листка твердой мозговой оболочки спинного мозга.

-Повышенное внутричерепное давление.

-Повышенная чувствительность к местным анестетикам или наркотическим аналгетикам.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ:

ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ:

1)Инфекционные осложнения - эпидурит, менингит, абсцесс. Развиваются при нарушении правил асептики и антисептики.

2)Эпидуральные гематомы – при пренебрежении противопоказаниями.

3)Токсическое действие препаратов, введенных в эп пр-во. Обязательна аспирационная проба на появление крови и спинномозговой жидкости, введение тест-дозы р-ра.

4)Тотальный субарахноидальный блок при незамеченном проколе тверд мозгов оболочки.

Необходимо немедленное обеспечение витальных функций организма, коррекция расстройств дыхания и гемодинамики.

5)Неврологические осложнения – от головных болей до параплегии. Развиваются в результате повреждения пункционной иглой или катетером нервных и сосудистых образований,

химического повреждения нервных клеток вводимыми ЛВ, сосудистых расстройств – тромбоза, спазма артерии спинного мозга из-за гемодинамических расстройств.

---

6)Задержка мочи.

7)Понижение АД, брадикардия.
5.1.8. Спинальная анестезия. Показания к применению. Противопоказания. Осложнения, их профилактика и лечение.

Раствор анестетика вводится в субарахноидальное пространство (рис. 1.5.4.). Спинномозговая пункция чаще проводится в поясничном отделе в промежутке между L2 и L3, L3 и L4 или L4 и L5. Анатомический ориентир – линия, соединяющая задние верхние ости подвздошных костей проходит на уровне L4 – L5. Преодолеваемые слои: кожа, подкожно-жировая клетчатка, надостистая связка, межостистая связка, желтая связка и твёрдая мозговая оболочка.

Гипотензия является неотъемлемым компонентом течения спинномозговой анестезии, степень ее выраженности определяется высотой анестезии и выполнением соответствующих профилактических мероприятий, проводится предварительная инфузия кристаллоидов.

ПОКАЗАНИЯМИ к проведению спинномозговой анестезии являются оперативные вмешательства на органах, расположенных ниже диафрагмы, особенно в ситуациях, когда по тем или иным причинам не желательно проведение других методов анестезии. Операции на органах брюшной полости, малого таза (гинекологических и проктологических), на нижних конечностях.

Относительными ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ могут быть декомпенсированные пороки сердца, септическое состояние, кахексия, повышенная возбудимость нервной системы, частые головные боли в анамнезе, состояние после острого инфаркта миокарда.

Абсолютными ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ к спинномозговой анестезии относят

1. воспалительные процессы в поясничной области, гнойничковые заболевания кожи спины,

2. гиповолемию,

3. тяжелую анемию, невосполненные кровопотери,

4. коллапс, шок,

5. гипотония,

6. психические заболевания,

7. искривление позвоночника (выраженные сколиоз, кифоз и др.),

8. аллергию к местным анестетикам,

9. увеличенное внутричерепное давление.

ОСЛОЖНЕНИЯ

- в момент пункции (повреждение корешков спинного мозга, кровотечение из венозных сплетений),

- в период наступления анестезии (снижение АД и угнетение или остановка дыхания при высоком спинальном блоке или тотальном субарахноидальном блоке при введении большого количества анестетика);

- осложнения послеоперационного периода : тошнота, рвота, головная боль, явления менингизма (

---

учащаются при стоянии и сидении, применении толстых спинальных игл – так называемы постпункционный синдром или в результате повреждения иглой нервных и сосудистых образований, химического повреждения нервных клеток вводимыми лекарственными веществами, сосудистых расстройств - тромбоза, спазма артерий спинного мозга из-за гемодинамических расстройств), гнойные осложнения (эпидурит, менингит, абсцесс, развиваются при нарушении правил асептики и антисептики), поздние парестезии и параличи, эпидуральные гематомы - при ДВС).

Постпункционный синдром устраняется приемом или инфузией жидкости (1,5-2 л/сут), назначением нестероидных проивовоспалительных препаратов (парацетамол, кеторалак), а также назначением кофеина бензоата натрия внутривенно капельно.

+ тяжелый коллапс (острая сосудистая недостаточность), острая сердечная недостаточность, дыхательные расстройства, возможен смертельный исход от нарушения витальных функций.

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ:

1. Строгий отбор больных, недопускание к спинальной анестезии больных с тяжелой

сердечно-сосудистой патологией.

2. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики.

3. Хорошее владение методикой.

4. Тщательный мониторинг жизненных параметров во время операции (ЭКГ, АД, пульс,

дыхание).

5. Инфузионная терапия. Для премедикации вводить больным 1-2 мл 2%-ного р-ра

кофеина или 1-2 мл 5%-ного р-ра эфедрина.

---