Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

II-й или промежуточный период длится с 4 до 18 суток. Его еще называют период острой почечной недостаточности. В этом периоде нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления, на поврежденной коже образуются пузыри, кровоизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко снижается диурез вплоть до анурии. Гиперкалиемия и гиперкреатининемия достигают наиболее высоких цифр. Летальность в этом периоде может достигать 35%, несмотря на интенсивную терапию.

III-й поздний или восстановительный период начинается с 3-ей недели и характеризуется нормализацией функции почек, содержания белков и электролитов крови. На первый план выходят инфекционные осложнения. Высок риск развития сепсиса.

Некоторые авторы классифицируют клинические формы развития СДС в зависимости от продолжительности сдавления конечности: легкая - сдавление до 4 часов; средняя - до 6 часов; тяжелая - до 8 часов; крайне тяжелая - сдавление обеих конечностей, особенно нижних, в течение 8 и более часов.

I степень характеризуется незначительным индуративным отеком мягких тканей. Кожа бледная, на границе поражения несколько выбухает над здоровой. Признаков нарушения кровообращения нет.

II степень проявляется умеренно выраженным индуративным отеком мягких тканей и их напряжением. Кожа бледная, с участками незначительного цианоза. Через 24-48 часов могут образоваться пузыри с прозрачным желтым содержимым, при удалении которых обнаруживается влажная нежно-розовая поверхность. Усиление отека в последующие дни свидетельствует о нарушении венозного кровообращения и лимфооттока.

III степень - выраженный индуративный отек и напряжение мягких тканей. Кожные покровы цианотичны или “мраморного” вида. Кожная температура заметно снижена. Через 12-24 часа появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Под эпидермисом обнаруживается влажная поверхность темно-красного цвета. Индуративный отек, цианоз быстро нарастают, что свидетельствует о грубых нарушениях микроциркуляции, тромбозе вен.

IV степень - индуративный отек умеренно выражен, ткани резко напряжены. Кожные покровы синюшно-багрового цвета, холодные. Отдельные эпидермальные пузыри с геморрагическим содержимым. После удаления эпидермиса обнаруживается цианотично-черная сухая поверхность. В последующие дни отек практически не нарастает, что свидетельствует о глубоких нарушениях микроциркуляции, недостаточности артериального кровотока, распространенном тромбировании венозных сосудов.

---

Лечение. Первая помощь должна включать в себя иммобилизацию поврежденной конечности, ее бинтование, назначение обезболивающих и седативных средств. Первая врачебная помощь заключается в налаживании инфузионной терапии (независимо от уровня АД), проверке и коррекции иммобилизации, продлении обезболивания и проведении седативной терапии по показаниям. В качестве первых инфузионных сред желательно использовать реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, 4% раствор гидрокарбоната натрия. Однако вначале осуществляют пункцию и катетеризацию одной из центральных вен, определяют группу крови и резус-фактор. Инфузионно-трансфузионная терапия объемом не менее 2000 мл в сутки должна включать в себя свежезамороженную плазму 500-700 мл, 5% глюкозу с витаминами С и группы В до 1000 мл, альбумин 5%-10% - 200 мл, 4% раствор гидрокарбоната натрия 400 мл, глюкозо-новокаиновую смесь 400 мл. Состав трансфузионных средств, объем инфузий коррегируется в зависимости от суточного диуреза, данных кислотно-щелочного равновесия, степени интоксикации, проведенного оперативного пособия. Строгий учет количества выделяемой мочи, при необходимости - катетеризация мочевого пузыря.

Проведение плазмофереза показано всем больным, имеющим явные признаки интоксикации, длительность сдавления более 4 часов, выраженные локальные изменения поврежденной конечности, независимо от площади сдавления.

Сеансы гипербарооксигенации 1-2 раза в сутки с целью уменьшения степени гипоксии тканей.

Медикаментозная терапия включает в себя стимуляцию диуреза назначением лазикса до 60 мг в сутки и эуфиллина 2,4% - 10 мл; гепарин по 2,5 тыс. под кожу живота 4 раза в сутки; курантил или трентал с целью дезагрегации, ретаболил по 1,0 1 раз в 4 дня с целью усиления белкового обмена; сердечно-сосудистые средства по показаниям; антибиотики.

Выбор хирургической тактики осуществляется в зависимости от состояния и степени ишемии поврежденной конечности.

Во втором периоде - периоде острой почечной недостаточности, показано ограничение приема жидкости. Проведение гемодиализа показано при снижении диуреза до 600 мл в сутки, вне зависимости от уровня азотистых шлаков в крови. Экстренные показания к гемодиализу появляются при анурии, гиперкалиемии выше 6 ммоль/л, отеке легких и головного мозга. При кровотечении проведение гемодиализа противопоказано. В случае выраженной гипергидратации показана гемофильтрация в течение 4-5 часов с дефицитом жидкости до 1-2 л.

---

Инфузионная терапия в междиализный период включает в себя преимущественно свежезамороженную плазму, альбумин, 4% раствор гидрокарбоната натрия, 10% раствор глюкозы. Ее объем составляет 1,2-1,5 л за сутки. При кровоточивости, вследствие уремии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания, показано экстренное проведение плазмофереза с последующим переливанием 1000 мл свежезамороженной плазмы струйно или быстрыми каплями, в течение 30-40 мин, назначение ингибиторов протеаз (трасилол, гордокс, контрикал). При правильном и своевременном интенсивном лечении ОПН купируется к 10-12 дню.

В третьем периоде на первый план выступает задача терапии местных проявлений СДС и гнойных осложнений. Особого внимания требует профилактика генерализации инфекции с развитием сепсиса. Принципы терапии инфекционных осложнений СДС те же, что и при других гнойных заболеваниях. Таким образом, интенсивная терапия СДС требует сочетанной работы коллектива врачей (хирургов, анестезиологов, терапевтов, нефрологов), каждый из которых на определенном этапе становится ведущим.
1.7 Термические повреждения и электротравма

Ожоги: термические, химические, лучевые. Классификация ожогов. Формула обозначения ожогов. Клиническая картина в зависимости от степени ожога. Определение площади и глубины ожогов.
Ожоги (combustio) - повреждение тканей, возникающее в результате местного воздействия высокой температуры, химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения. Соответственно этиологии различают ожоги термические, химические, лучевые и электрическим током.
Тяжесть повреждения тканей при термических ожогах зависит от вида термического агента, его температуры, времени воздействия и длительности наступающей тканевой гипертермии.
Возможны три способа переноса тепла на ткани человека:

• конвекция – при воздействии горячего газа и пара (оч опасно)

• проведение – при прямом контакте с нагретым предметом или жидкостью;

• радиация – при воздействии теплового излучения, в первую очередь инфракрасной части спектра.
Денатурация клеточного белка наступает при температуре 60-70°С. Если температура нагревания тканей не превышает 60°С, то наступает влажный (колликвационный) некроз. При более интенсивном нагревании тканей развивается сухой (

---

коагуляционный) некроз. Поскольку интенсивность прогревания тканей ожоговой раны на разных ее участках неодинакова, эти разновидности некроза комбинируются в различных сочетаниях с наличием переходных форм. Инфракрасные лучи обладают способностью проникать в ткани на глубину до 5 мм, прогревая их до 50-60°С.
Тяжесть термической травмы обусловлена:

• преимущественно площадью ожоговой поверхности,

• глубиной поражения кожи и подлежащих тканей.
Классификация ожогов Вишневского:

I степень - поражаются роговой и зернистый слои эпидермиса.

II степень - повреждение клеток всех слоев эпидермиса, а иногда и кератиноцитов базального слоя.

IIIа степень - поражается весь эпидермис с поверхностными слоями дермы. Придатки кожи (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы) частично сохранены.

IIIб степень - некроз всей толщи кожи. Возможно полное или частичное поражение подкожной жировой клетчатки

IV степень - некрозом не только кожи и подкожной клетчатки, но и образований, расположенных глубже собственной фасции: мышц, сухожилий, костей, суставов.

---

Классификация МКБ-10.

I степень – гиперемия.

II степень – образование тонкостенных пузырей, поверхностное поражение дермы.

III степень – тотальное поражение дермы и подлежащих тканей.
Формула обозначения ожогов по Ю.Ю. Джанелидзе
Ожог характеризуют дробью, в числителе которой площадь поражения (в скобках - площадь глубоких ожогов), а в знаменателе - степень ожога. Кроме того, перед дробью указывают этиологический фактор (термический, химический или лучевой ожог), а после неё - основные зоны поражения (голова, шея, туловище и др.):
Термический ожог = ( 10% (5%) / II-III ) голова, шея
Клиническая картина в зависимости от степени ожога.
При ожогах I степени поражаются роговой и зернистый слои эпидермиса. Клинически ожог I степени проявляется покраснением и отеком кожи. Пострадавшие ощущают жжение и боль, которые усиливаются при прикосновении. При надавливании в зоне гиперемии кожа бледнеет. Через 2-4 дня болезненность, гиперемия и отек проходят, после чего наступает регенерация поверхностных слоев эпидермиса с одновременной десквамацией погибших клеток.
Ожоги II степени характеризуются повреждением клеток всех слоев эпидермиса, а иногда и кератиноцитов базального слоя. Клинически более выражены боль, жжение и отек. На фоне отечной и гиперемированной кожи через несколько минут после ожога появляются тонкостенные пузыри, заполненные жидкостью, по своему составу близкой к плазме и содержащей компоненты внеклеточного матрикса. Пузыри постепенно увеличиваются в размерах. Иногда они возникают в течение первых и, даже, вторых суток после травмы. После удаления или самопроизвольного вскрытия пузырей обнажается базальный слой кожи бледно-розового цвета. Прикосновение к нему резко болезненно, что свидетельствует о сохранении в нем рецепторного аппарата. Ожоги II степени заживают самостоятельно путем естественной регенерации кожи из сохранившегося росткового слоя к середине или концу второй недели. Ожоговая поверхность покрывается молодым эпидермисом розового цвета, отличающимся повышенной болевой чувствительностью и ранимостью из-за отсутствия рогового слоя. Краснота и гиперпигментация этой зоны могут сохраняться в течение нескольких недель.
При ожогах IIIа степени поражается весь эпидермис с поверхностными слоями дермы. Придатки кожи (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы) частично сохранены. Клинические проявления таких ожогов могут быть различными. В одних случаях появляются

---