Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Дифференциальная диагностика ПА основывается на изучении периферической крови и костного мозга. В периферической крови при железодефицитной анемии наблюдаются гипохромия эритроцитов и микроцитоз, а при В12-дефицитной анемии — гиперхромия и макроцитоз. В мазке костного мозга при пернициозной анемии обнаруживают мегалобластический тип кроветворения.
Постваготомические синдромы 

Дисфагия — осложнение, характерное для раннего послеоперационного периода (появляется в первые 2 нед и самостоятельно исчезает через 1—2 мес), однако может развиться и в более отдаленные периоды. Частота дисфагических расстройств после ваготомии составляет 3—17% от числа оперированных больных.

Причиной дисфагии в раннем послеоперационном периоде служат травма и отек стенки пищевода. Кроме того, денервация дистальной части пищевода вызывает временное нарушение функции кардии. Развитие дисфагии в более отдаленные от ваготомии сроки связывают с рефлюкс-эзофагитом и фиброзом в зоне операции.

При легкой дисфагии рентгенологическим и эндоскопическим методами обычно не удается выявить никаких патологических изменений в пищеводе. У больных с более выраженными и стойкими дисфагическими расстройствами рентгенологически выявляют расширение и заостренное сужение дистального сегмента пищевода, а при эндоскопическом исследовании — рефлюкс-эзофагит.
Гастростаз: механический и функциональный. Механический гастростаз бывает обусловлен непроходимостью выходного отдела желудка в области пилоропластики или гастроэнтероанастомоза. Функциональный гастростаз возникает вследствие нарушения ритма перистальтической волны желудка, что приводит к некоординированным по времени и направлению движениям и механическому перерастяжению его стенок.

Клинически двигательно-эвакуаторные нарушения желудка проявляются ощущением полноты в подложечной области, тошнотой, эпизодической болью. При тяжелых формах гастростаза больного беспокоят почти постоянная боль и ощущения тяжести в верхних отделах живота, обильная рвота застойным желудочным содержимым. Рвота облегчает состояние больного, что побуждает вызывать ее искусственно. При рентгенологическом исследовании отмечают задержку контрастной массы в желудке, вялую и поверхностную перистальтику, а также увеличение размеров желудка.

Лечение: отсасывание содержимого желудка через назогастральный зонд. Больным с функциональным гастростазом в дальнейшем рекомендуется ограничивать жидкость, так как плотная пища в таких случаях стимулирует перистальтику. Назначают бензогексоний внутрь в дозе 0,1 г 2—3 раза в день за 30 мин до еды, а при выраженных эвакуаторных нарушениях препарат можно вводить внутримышечно по 1 мл 2,5% раствора. Улучшение эвакуации желудочного содержимого достигается также применением церукала или реглана по 0,01 г 3 раза в день перед едой, а при выраженном гастроетазе внутримышечно по 2 мл 2 раза в день

---

Диарея. Большое значение в происхождении диареи придается ненормально быстрому начальному сбрасыванию жидкости из желудка в тонкую кишку, изменению бактериальной флоры тонкой кишки, нарушению секреции и всасывания желчных кислот, что приводит к гипермоторике кишечника. Возникновение постваготомической диареи связывают также с ахлоргидрией, нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, атрофическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки.

Диарея проявляется жидким стулом 3—5 раз в сутки. Иногда понос провоцируется молочной пищей и углеводами, чаще диарея появляется неожиданно, сопровождается большим газообразованием и резким урчанием в животе. Императивность позывов причиняет больному значительные неудобства. Нарушение стула наблюдается в течение нескольких дней, такие циклы могут повторяться в течение месяца 1—2 раза. 

Лечение: бензогексоний внутрь по 0,1 г 3 раза в день. При выраженном диарейном синдроме для замедления кишечной пропульсии может быть назначен кодеин по 0,015 г 3 раза в день или реасек по 1 таблетке в день в течение 5—7 дней. Для улучшения пищеварения используют ферменты поджелудочной железы(панкреатин, мезим-форте).
2.7 Закрытая травма живота

Определение, классификация, механизмы

Закрытая травма живота - острое воздействие физических факторов внешней среды на организм, сопровождающееся повреждением анатомических и функциональных структур брюшной полости и забрюшинного пространства, с сохранением целостности кожных покровов.

Причины:

1.Непосредственно прямой удар.

2. Сдавление между предметами.

3. Падение с высоты.

4.Дорожно-транспортные аварии.

5. Удар колющими и режущими предметами.

6.Огнестрельные и минно-взрывные ранения.

Классификация.

1. 
   Изолированная/множественная/сочетанная/комбинированная.
   
2. 
   По этиологии: колотые, резанные, рубленные, рваные, ушибленные, огнестрельные.
   
3. 
   Открытая/закрытая.
   
   1. 
      Открытые: непроникающие и проникающие. (Критерий - повреждение париетального листка брюшины)
      

Непроникающие раны: Ранение тканей брюшной стенки Ранение внебрюшинно расположенных органов.

Проникающие раны: Без повреждения внутренних органов. С повреждением внутренних органов.

---

b. закрытые:

• 
  Без повреждения внутренних органов.
  
• 
  С повреждением внутренних органов.
  

4. Все травмы живота с повреждением внутренних органов:

1. 
   Повреждение органов брюшной полости.
   
2. 
   Повреждения органов забрюшинного пространства.
   
3. 
   Повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
   
4. 
   По виду поврежденного органа:
   

• 
  Повреждение полого органа.
  
• 
  Повреждение паренхиматозного органа.
  
• 
  Повреждение полого и паренхиматозного органов.
  
• 
  Повреждение крупных сосудов.
  

МЕХАНИЗМЫ И ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Последствия воздействия прямого удара определяются характером травмирующего агента и степенью напряжения мышц передней брюшной стенки, защищающих внутренние органы от физических факторов внешней среды. Если сила удара больше, чем сопротивление мышц, то наблюдается их разрыв и передача усилия на внутренние органы. При этом важное значение имеет степень наполнения полого органа, на который передается ударная энергия. Кроме того, вводится понятие «гидродинамического удара», когда прямая ударная волна воздействует на стенку полого органа и по его содержимому за счет гидродинамического эффекта вследствие несжимаемости жидкости передается равномерно на всю стенку полого органа, что может привести к его разрыву на наименее прочном участке. Например, при переполненном желудке удар приходится на переднюю его стенку, в тоже время разрыв может наступить в области его дна – наименее прочном участке. Это обуславливает необходимость тщательного осмотра во время операции всего полого органа. Отдельного внимания заслуживают удары в области костных структур, когда образовавшиеся костные фрагменты могут повредить соседние органы. Примером являются повреждения селезенки при переломе нижних ребер левой половины грудной клетки и повреждения мочевого пузыря и прямой кишки при переломе костей таза.

Сдавление органов брюшной полости может произойти при более медленном, чем при прямом ударе, воздействии внешним предметом, например, переезде тела колесом автомобиля, обрушении зданий. Указанный механизм повреждения подразумевает наличие упора (кости скелета или внешние плотные предметы, например, асфальтная поверхность). Мобильные органы при действии силы сдавления «уходят» в сторону, а фиксированные раздавливаются на костном или внешнем упоре.

Падение с высоты сопровождается особым характером повреждения органов брюшной полости. В момент удара о землю продолжается инерционное движение органов брюшной полости, под влиянием которого наступают разрыв брыжейки кишки, петель кишок по свободному краю, отрыв печени от связочного аппарата, разрывы селезенки и другие повреждения. Следует отметить частое сочетание повреждение органов брюшной полости с травмами других локализаций - конечностей, грудной клетки и т.д.

---

Удар, сдавление и падение могут быть одновременными при действии взрывной волны. Повреждения носят множественный характер, включая травму грудной клетки, конечностей, позвоночника, черепно-мозговую травму.

Закрытая травма брюшной стенки: классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение
К ним относятся: ушибы, гематомы, разрывы мышц, раны брюшной стенки.

Ушибы брюшной стенки: Причина ушиба - прямой удар в живот, падение о твёрдый предмет.

Клиника: основная жалоба - боль в месте ушиба. Боль чётко локальная. Состояние пострадавшего удовлетворительное. При осмотре положение обычное. Иногда видна гематома брюшной стенки в месте удара. При пальпации определяется болезненность в месте ушиба. Напряжение мышц отсутствует.

Диагностика: 1.осмотр.2. 0.анализ крови и мочи.3.Обзорная R-графия (скопия) грудной клетки при ушибах рёберных дуг.

Главная задача хирурга при ушибах брюшной стенки - исключить повреждения внутренних органов. При подозрении на повреждение органов производится лапароцентез или лапароскопия. При исключении повреждения органов больной может быть отпущен на амбулаторное лечение. При неуверенности в диагнозе и после лапароцентеза больной госпитализируется для динамического наблюдения.

Лечение:

1.Холод на место ушиба в первые 12 часов.

2.Физиотерапия при гематомах брюшной стенки.

3.Анальгетики можно назначить при полном исключении повреждения органов.

Гематомы брюшной стенки.

Клиника такая же, как и при ушибах брюшной стенки. Гематома может быть разных размеров. Это может быть небольшое кровоизлияние или громадная организовавшаяся гематома.

При небольших гематомах тактика такая же , как и при ушибах.

При больших организовавшихся гематомах производится её пункция , удаление крови и сгустков и дренирование полости. Если имеется свернувшаяся гематома - производится небольшой разрез над местом флюктуации , удаляются все сгустки и дренируется полость гематомы. В последующем проводится рассасывающая терапия.

Раны брюшной стенки Все раны брюшной стенки делятся на: колотые, резанные,рубленные,рвано-ушибленные, огнестрельные, минновзрывные. При всех свежих ранах производится первичная хирургическая обработка.

Первичная хирургическая обработка раны не проводится в следующих случаях:

1.При эвентрации органа брюшной полости. Пострадавший сразу подаётся в операционную для выполнения лапаротомии.

---

2.При точечных колотых ранах (иглой, шилом, спицей). Этим больным выполняется лапароцентез или лапароскопия. При спокойном животе и отсутствии симптомов раздражения брюшины и признаков внутреннего кровотечения больные госпитализируются для динамического наблюдения. При четкой клинике перитонита производится лапаротомия.

3. Инфицированная рана, со сроком давности более суток. Если при осмотре и обследовании у больного исключаются данные за повреждение органов, он госпитализируется для динамического наблюдения. Если при поступлении имеется клиника перитонита, то после предоперационной подготовке производится лапаротомия. При сомнении в диагнозе выполняется лапароцентез или лапаротомия.

Непроникающие раны брюшной стенки госпитализируются в хирургическое отделение на срок 4-7 суток. Швы снимаются на 10 сутки. При проникающих ранах выполняется лапаротомия.
Закрытая травма живота с повреждением полых органов: клиника, диагностика, дифф.диагностика, хир тактика.

К закрытым повреждениям полых органов относятся: травмы желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок, мочевого пузыря. Они могут проявляться полным разрывом с повреждением всех слоев стенки органа, неполным разрывом (повреждение серозной, мышечной оболочек, подслизистого слоя с сохранением целостности слизистой), размозжением, гематомой стенки, разрывом брыжейки и отрывом органа от нее. Полные разрывы внутрибрюшной части органа приводят к развитию перитонита, появлению свободного газа в брюшной полости, а забрюшинной части – к развитию забрюшинных флегмон (разрывы забрюшинной части двенадцатиперстной кишки, прямой кишки, мочевого пузыря).

Закрытое повреждение желудка  возникает в 0,9-5,1% от всей закрытой травмы живота. Полные разрывы передней стенки желудка протекают через четыре клинических периода, как при прободной язве: болевой, мнимого благополучия, цветущего перитонита, полиорган­ной недостаточности. В начале заболевания характерны признаки болевого шока (бледность, холодный пот, брадикардия), доскообразное напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга во всех отделах брюшной полости. Положительные симптомы Дзбановско-Чугуева (поперечные втянутые бороздки на пе­редней брюшной стенке, соответствующие перемычкам прямых мышц живота), Крымова (исследование пупка кончиком пальца вызывает боль вследствие раздражения брюшины), Спижарного (исчезновение печеночной тупости — высокий тимпанит над печенью). При аускультации живота — «гробовая тишина».

---