Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

При рентгенологическом исследовании появляется свободный газ под куполами диафрагмы. В последующие 4-12 ч (период мнимого благополучия) состояние улучшается за счет выброса в кровь эндорфинов, разбавления излившегося в брюшную полость желудочного содержимого продуцируемым брюшиной экссудатом, уменьшения болей в животе в результате пареза нервных окончаний брюшины. Однако продолжает нарастать интоксикация, воспалительные изменения, признаки перитонита и динамической кишечной непроходимости. Состояние пациентов прогрессивно ухудшается и развивается полиорганная недостаточность, знаменующая собой терминальную стадию заболевания.

При установлении у пациента разрыва желудка показана экстренная операция. Выполняется ушивание разрыва, при необходимости с иссечением размозженных краев разрыва, при обширном повреждении желудка – его резекция. Летальность при травмах желудка варьи­рует от 17,1 до 46%.

Закрытая травма двенадцатиперстной кишки составляет 1,7-5% всей закрытой травмы живота. Различают  забрюшинные и  внутрибрюшинные ее повреждения. При внутрибрюшинных разрывах (повреждение верхнегори­зонтальной и нисходящей ветви) имеет место клиническая картина перфоративной гастродуоденальной язвы (см. закрытые повреждения желудка). Забрюшинные разрывы (задняя поверхность нисходящей ветви, нижнегоризонтальная ветвь и восхо­дящая часть в зоне дуоденоеюнального перехода) характеризуются развитием  забрюшинной флегмоны на фоне тяжелого сеп сиса с последующим присоединением перитонита. Отмечается тупая боль в правом подреберье и поясничной области при нарастающих явлениях интоксикации. Диагностически помогают рентгенография брюшной полости (сглаживание контуров подвздошно-поясничной мышцы, пузырьки газа в забрюшинном пространстве), гастродуоденоскопия, дуоненография (контрастное вещество выходит за пределы контуров киш­ки), ультразвуковое исследование (инфильтрация, отек забрюшинной клетчатки). При необходимости выполняется диагностическая лапароскопия, на которой отмечается триада Винивартера – кровь, желчь, газ в забрюшинном пространстве в зоне двенадцатиперстной кишки, могут выявляться стеариновые бляшки – как признак часто сопутст­вующего травматического панкреатита.

Лечение только хирургическое, производится мобилизация двенадцатиперстной кишки с выделением забрюшинной ее части (по Кохеру). В случае свежего разрыва возможен непосредственный его шов с иссечением при необходимости размозженных краев разрыва, вариантом является анастомозирование места разрыва с петлей тонкой кишки или отключенной по Ру петлей. При больших несвежих разрывах существует высокая вероятность несостоятельности швов, в этом случае с целью отключения пассажа по двенадцатиперстной кишке производится перевязка пилорического отдела желудка (как вариант резекция желудка на выключение) и гастроэнтеростомия. Во всех случаях необходимо хорошее дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости. Ле­тальность при травме двенадцатиперстной кишки варьирует от 20,7 до 45%.

---

Закрытая травма тонкой кишки возникает в 24-26% случаев от всей закрытой травмы живота. Различают ушиб тонкой кишки, гематомы стенки, непроникающие разрывы, проникающие разрывы, размозжение тонкой кишки, разрывы брыжейки, отрыв киш­ки от брыжейки, гематомы бры­жейки. Основным клиническим признаком является развитие перитонита. При разрывах брыжейки превалируют признаки внутрибрюшного кровотечения.При неполных разрывах тонкой кишки, гематомах стенки, разрывах брыжейки некроз стенки органа и перфорация может наступить в отсроченном периоде – через 3-4 суток от травмы. Диагностика: характерная клиническая картина и анамнез, ультразвуковое исследование (возможно определение свободной жидкости в брюшной полости и гематом), рентгенография органов брюшной полости (свободный газ выявляется реже, чем при повреждениях желудка). С целью уточнения диагноза выполняется диагностическая лапароскопия или лапаротомия. Лечение оперативное: ушивание разрыва, резекция поврежденного участка тонкой кишки с первичным анастомозом, ушивание разрывов брыжейки. Летальность составляет 6,5-24,5%.

Закрытая травма толстой кишки возникает в 6,2-9,7% случаев. По аналогии с повреждениями тонкой кишки различают ушиб, гематомы стенки, непроникающие разрывы, проникающие разрывы, размозжение, разрывы брыжейки, отрыв киш­ки от брыжейки, гематомы бры­жейки. Кроме того, возможны забрюшинные разрывы толстой кишки (прямой кишки, восходящей и нисходящей ободочной, слепой кишки). Особенностью клинического течения внутрибрюшинных разрывов толстой кишки является быстрое развитие тяжелого калового перитонита. В случае небольших повреждений возможно отграничение процесса с образованием абсцесса в области разрыва. Общие принципы диагностики соответствуют диагностике повреждений полых органов, при этом наиболее ценными являются инвазивные методы (диагностическая лапароскопия и лапаротомия). 

Особую опасность представляют забрюшинные разрывы прямой кишки, ибо, будучи просмотренными, они приводят к тяжелым флегмонам  забрюшинной клет­чатки. Прямая кишка хорошо защищена костями таза, но возможны ее разрывы при падении, резком напря­жении брюшного пресса, ударе по животу, особенно в тех случаях, когда задний проход замкнут. При пере­ломах таза кишка повреждается осколками  кости. Раз­рывы прямой кишки, как правило, наблюдаются  в области передней стенки. Исходом парапроктита может стать образование прямокишечного свища. Лечение травм толстой кишки хирургическое. Особенностью операции является высокая вероятность несостоятельности швов толстой кишки при ее ушивании, поэтому оно возможно в исключительно редких случаях: ранняя диагностика повреждения, небольшие размеры дефекта, отсутст­вие калового перитонита. Как вариант, при вышеуказанных признаках выполняется резекция участка толстой кишки с формированием анастомоза. Однако в подавляющем большинстве случаев необходимо наложение искусственного кишечного свища: шов разрыва с проксимальной петлевой коло- или илеостомой, выведение места разрыва в виде петлевой колостомы, при массивных повреждениях выполняется гемиколэктомия с петлевой илеостомой и операция типа Гартмана (резекция дистальных отделов толстой кишки с концевой колостомой). Обязательным компонентом операции является санация и дренирование брюшной полости по правилам перитонита. Даже при неполных разрывах существует вероятность последующей перфорации, поэтому в этом случае после наложения серозно-мышечных швов место разрыва выводится под кожу и фиксируется циркулярно к брюшине, то есть выполняется так называемая экстраперитонизация разрыва, что позволит в случае образования перфорации сформировать колостому без новой лапаротомии.

---

Лечение разрывов прямой кишки. Небольшие трещины и ссадины слизистой прямой кишки не ушиваются (проводится консервативное лечение — микроклизмы, свечи, антибактериаль­ная терапия). Глубокие разрывы слизистой прямой кишки ушиваются. При полных разрывах прямой кишки накладывается петлевая сигмостома и производится ушивание дефекта кишки с дренированием околопрямокишечных клетчаточных пространств. После купирования перитонита и при­знаков воспаления со стороны клетчаточных пространств таза через 1,5-3 ме­сяца выполняется реконструктивное вмешательство – закрытие сигмостомы.

Закрытая травма мочевого пузыря составляет 10-15% от всей закрытой травмы живота. В механизме его разрыва большое значение имеет степень его наполне­ния. Различают  внутри- и внебрюшинные повреждения мочевого пузыря. Моча, изливающаяся в свобод­ную брюшную полость, приводит к развитию перито­нита, однако особенностью клинической картины является медленное его развитие, поскольку моча мало агрессивна в химическом и бактериальном плане, и полная клиника перитонита появится через 20-24 часа после травмы. Отмечаются дизурия (позывы к мочеиспусканию с невозможностью опорожнения мочевого пузыря), гематурия, клинические и инструментальные признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости, положительные симптомы раздражения брюшины. При забрюшинных разрывах появляются тупая боль в нижних отделах живота, дизурия, гематурия на фоне формирования флегмоны клетчаточных пространств таза (урофлегмона). Разрывы слизистой могут осложниться кровотечением в полость мочевого пузыря и формированием сгустка на весь его просвет (тампонада мочевого пузыря). Клинический диагноз позволяют подтвердить рентгенконтрастное исследование мочевого пузыря (цистография с водорастворимым контрастом) и цистоскопия. Лечение травм мочевого пузыря хирургическое: ушивание разрыва мочевого пузыря  с эпицистостомией или постоянной катетеризацией мочевого пузыря, дрени­рование брюшной полости и клетчаточных пространств таза. Летальность варьирует от 15 до 25%.

Закрытая травма живота с повреждением паренхиматозных органов б/п: классификация, клиническая картина, диагностика, дифф диагностика, хирургическая тактика.

Классификация травмы: 1)поверхностные разрывы или разрывы капсулы органа, 2)глубокие разрывы, 3)размозжения, 4)отрывы части органа, 5)полные разрывы. К травме паренхиматозных органов живота относятся повреждения печени, селезенки, поджелудочной железы.

---

Закрытое повреждение селезенки составляет 20-30% от всей закрытой травмы живота. Чаще всего оно наблюдается при переломах нижних ребер левой половины грудной клетки – в проекции селезенки. Могут наступить разрыв, надрыв, размозжение ее ткани, образование подкапсульной гематомы, отрыв селезенки от ножки. Клиническая картина: признаки внутрибрюшного кровотечения: бледность кожных покровов, холодный пот, головокружение, шум в ушах, тахикардия, гипотония, коллапс. Положительные симптомы раздражения брюшины, френикус симптом слева, притупление в отлогих местах при большом количестве крови в животе, напряжение мышц живота в левой половине невыраженное или отсутствует. Характерен симптом «ваньки-встаньки» (пациент предпочитает находиться в сидячем положении, при укладывании его на спину происходит усиление болей в левом подреберье и возникает затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха). Через 8-12 часов после разрыва нарастает клиника перитонита – наблюдается вздутие живота, напряжение мышц в левой половине, ослабление или отсутствие перистальтики, распространение боли по всему животу, более выраженный симптом Щеткина-Блюмберга. При формировании подкапсульной гематомы клиники внутрибрюшного кровотечения, перитонита не определяется, пациентов беспокоят умеренные боли в левом подреберье. Однако в течение 1-3 суток возможен ее разрыв с появлением резких болей в животе, коллапсом и клиникой массивного внутрибрюшного кровотечения. Диагностика: анамнез, «знаки травмы», ушибы грудной клетки и переломы нижних ребер левой половины грудной клетки, характерная клиническая картина, УЗИ (оценка целостности органа, наличие разрывов, подкапсульных гематом, гематомы в области селезенки и свободную жидкость в брюшной полости), рентген (высокое стояние и ограничение подвижности левого купола диафрагмы), диагностическая лапароскопия! Пациентам с тяжелым состоянием, при отсутствии возможности лапароскопической операции возможно выполнение лапароцентеза методом «шарящего катетера», выявление при этом крови и сгустков в брюшной полости является показанием к экстренной лапаротомии. Лечение: оперативное при разрывах селезенки (за исключением небольших подкапсульных гематом – наблюдение в стационаре) При размозжении, отрывах селезенки от ножки - спленэктомия. При небольших повреждениях - ушивание разрыва или гемостаз электро-, лазерной или плазменной коагуляцией (возможно и при лапароскопической операции), применение гемостатических губок. Желательным этапом операции является реинфузия излившейся в брюшную полость крови (при небольшой давности травмы). При этом она смешивается с антикоагулянтом (глюгицир, гепарин) и вводится внутривенно. Летальность при травме селезёнки – 7,3-41,2%.

---

Закрытая травма печени составляет 13,6-54% от всей закрытой травмы живота. Разрывы печени возникают при ударе в проекции печени, ушибах и переломах правых нижних ребер, падениях с высоты. Клиника зависит от характера повреждения печени: 1) при поверхностных и небольших внутриорганных разрывах состояние в момент поступления удовлетворительное, боли в правом подреберье постоянного характера и не очень интенсивные. 2) Большие разрывы, гематомы и размозжения участков печени - геморрагический и травматический шок. 3) поступление в брюшную полость крови и желчи ( желтуха) 4) Жирные кислоты угнетают синусовый узел сердца, что приводит к развитию брадикардии (симптом Финстерера). 5) Постепенно развивается перитонит; 6) Большие разрывы, помимо опасно­сти смертельного кровотечения и желчного перитонита, вызывают серьезные нарушения функции печени и по­рой тяжелую интоксикацию на почве всасывания про­дуктов распада печеночной ткани. 7)возможно двухфазное течение разрыва с образованием и последующим разрывом подкапсулярной или внутриорганной гемматомы( повреждения внепеченочных желчных протоков, когда их разрывы приводят к желчеистечению в брюшную полость и развитию желчного перитонита, при этом клиника внутрибрюшного кровотечения отсутствует). Диагностика: УЗИ, рентген(ограничение в подвижности и высокое стояние правого купола диафрагмы), КТ, МРТ, лапароцентез!!! (обнаружение в брюшной полости крови и желчи) и диагностическая лапароскопия. Лечение опера­тивное. Небольшие разрывы капсулы ушиваются или коагулируются (в том числе и при лапароскопической операции) электро-, лазерной или плазменной коагуляцией, применяются гемостатические губки. При больших разрывах производится ушивание печени П-образными швами, сегментарная и атипичная резекции, гемигепатэктомия. При разрывах желчного пузыря выполняется холецистэктомия. Разрывы внепеченочных желчных протоков ушиваются с обязательным наружным дренированием (по Холстеду-Пиковскому, Керу, Вишневскому) или формируется билиодигестивный анастомоз.

Закрытая травма поджелудочной железы составляет 1-4% от всей закрытой травмы живота. Чаще всего повреждение происходит пря прямом ударе в эпигастральной области при расслабленных мышцах передней брюшной стенки. При этом в качестве упора выступает позвоночник, об который происходит разрыв поджелудочной железы в области головки и тела. Различают ушиб, внутриорганную гематому, разрыв поджелудочной железы (полный и неполный, с и без повреждением протока).

---