Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Клиника: развитие посттравматического панкреатита (боли усиливаются со временем, носят опоясывающий характер, появляется тошнота и «неукротимая» рвота, повышается температура тела). При осмотре живота заметны признаки пареза кишечника: живот вздут, перистальтические шумы ослаблены или не прослушиваются, рентгенологически определяются чаши Клойбера и пневматоз петель кишечника. Определяется напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга вначале в верхних отделах брюшной полости, затем по всему животу за счет нарастания ферментативного перитонита. Диагностика: 1) ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез, резко выраженный сдвиг формулы влево и повышенная СОЭ. 2)ОАМ:высокий уровень диастазы, в 3) БАК – высокая амилаза. 4) УЗИ, КТ, МРТ, диагностическая лапароскопия(в брюшной полости выявляются пятна стеатонекроза на сальнике и брюшине, наличие гематомы в забрюшинном пространстве и малом сальнике). Лечение: 1) При гематомах, ушибах поджелудочной железы проводится консервативное лечение по принципам лечения острого панкреатита. 2) Разрывы поджелудочной железы требуют оперативного лечения (если не повреждены протоки, проводится ушивание капсулы железы с дренированием сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки, Если по­вреждены протоки, выполняется их ушивание или формируется панкреатооментобурсостома) При полном поперечном разрыве тела поджелудочной железы может быть выполнена резекция ее хвоста или те­ла с хвостом. Послеоперационная летальность при таких травмах достигает 27-45% и более.

Закрытая травма живота с повреждением органов забрюшинного пространства: клиника, диагностика, дифф диагностика, хир тактика.

Почки и мочеточники, брюшная аорта или полая вена - в большинстве случаев образуется забрюшинная гематома в виде имбибиции или полостной гематомы. Клиника травм забрюшин пространства: следы травмы на брюшной стенке или в поясничной области, болевой синдром с преобладающей локализацией болей в поясничной области, травматический или геморрагический шок, головокружение, слабость, коллапс, тахикардия и сниженное артериальное давление. Живот вздут за счет динамической непроходимости, наблюдается небольшое напряжение мышц, пальпаторная болезненность при глубокой пальпации пояснично-подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга или отсутствует или выражен слабо (перитонизм). В боковых облас­тях живота определяется притупление перкуторного звука, не смещающееся при повороте туловища (симптом Джойса). При забрюшинной гематоме без повреждения органов этой зоны показано консервативное лечение: покой, пункция и опорожнение гематомы, заместительная и гемостатическая терапия.

---

Закрытая травма почек ( ушибы, разрывы,размозжение, повреждение почечных сосудов, отрыв почки от ножки или мочеточников) Классическая триада признаков включает: боль, забрюшинная гематома, гематурия (от микро- до макрогематурии). В случае повреждения чашечно-лоханочной системы и мочеточников моча попадает в околопочечную клетчатку и со временем развивается урофлегмона. Диагностика: клин картина, ОАМ, УЗИ, КТ, МРТ, внутривенная экскреторная урография (экстравазация контраста, деформация чашечно-лоханочной системы), радиоизотопная ренография, сцинтиграфия почек, ангиографическое исследование. Лечение: консервативное (холод, покой, гемостатическая терапия) при ушибах, небольших разрывах почек без прогрессирования паранефральной урогема­томы. При тяжелых повреждениях, сопровождающихся значительным разрушением почечной паренхимы, с существенными затеками крови и мочи в окружающие ткани и признаками шо­ка показано хирургическое лечение (ушивание капсулы почки и ее паренхимы (с и без нефростомы), резекцию почки, ушивание лохан­ки, мочеточника или почечного сосуда, нефрэктомию (при значительных анато­мических дефектах).

Повреждение аорты - ультразвуковое допплерографическое обследование, при необходимости выполняется ангиография. При разрывах аорты экстренная операция – ушивание разрыва или протезирование аорты. Значительное повреждение брюшной аорты сопровождается массивным быстрым кровотечением; такие пациенты редко поступают в стационар из-за гибели вскоре после травмы.

Повреждения нижней полой вены с развитием и нарастанием забрюшинной гематомы – показание к срочной операции (ушивания разрыва и опорожнения гематомы). При небольших и ненарастающих гематомах возможна консервативная и наблюдательная тактика.

2.8 Закрытая травма груди:

определение, классификация, механизмы повреждений, патогенез, современные методы диагностики, дифф диагностика и лечение. Осложнения, показания к операции, виды операций.
Повреждения грудной клетки – группа повреждений, включающая в себя травмы ребер, грудины и внутренних органов, расположенных в грудной полости.
Классификация:

по наличию или отсутствию сочетания с повреждением других органов и систем на:

• 
  изолированную;ё
  
• 
  сочетанную с травмой живота, черепно-мозговой травмой, повреждением конечностей, костей таза, позвоночника и др.
  

---

по характеру повреждений костно-хрящевого каркаса грудной клетки на:

• 
  одностороннюю и двухстороннюю;
  
• 
  без нарушений целостности ребер  и грудины, т.е. ушиб ГК;
  
• 
  с нарушением целостности (наличием переломов) ребер и грудины; 
  

по характеру повреждений внутренних органов на:

• 
  без повреждений внутренних органов.
  
• 
  с повреждением внутренних органов:
  

  - легких (ушиб, разрыв); 

  - крупных бронхов и трахеи (полные и неполные разрывы);

  - сердца  и крупных сосудов (ушиб, наружные и внутренние разрывы);

  - диафрагмы (разрыв, отрыв);

  - пищевода (разрыв);

  - грудного лимфатического протока (разрыв).

по развитию осложнений на:

• 
  неосложненную;
  
• 
  осложненную с развитием: 
  

- синдрома нарушения аэростаза:

• 
  пневмоторакса (простого, напряженного); 
  
• 
  эмфиземы средостения (простой, напряженной)
  
• 
  эмфиземы грудной клетки (ограниченной, нарастающей);
  

- синдрома нарушения гемостаза:

• 
  гемоторакса (малого, среднего, большого, тотального); 
  
• 
  свернувшегося гемоторакса (малого, среднего, большого, тотального, инфицированного);
  
• 
  гемоперикарда (тампонады сердца);
  
• 
  гемомедиастинума; 
  
• 
  легочного кровотечения или кровохарканья;
  

- травматической асфиксии;

- хилоторакса;

- плеврита, пневмонии;

- эмпиемы плевры, бактериальной деструкцией легких;

- медиастенитом и др.
по тяжести травмы: легкая, средняя, тяжелая, крайне тяж.

Механизмы повреждений: прямой удар, форсированное сдавление тяжестями, взрывная волна.

Патофизиология:

Ведущее звено в патогенезе повреждений груди— нарушения дыхания и кровообращения.

Причины нарушения функции дыхания:

• 
  боль,
  
• 
  нарушение каркаса грудной клетки (уменьшает объём легочной вентиляции),
  
• 
  морфологические изменения в плевральной полости , легких, трахеобронхиальном дереве.
  
• 
  скопление секрета в бронхиальном дереве на фоне сниженного объёма вентиляции приводит к пневмонии.
  
• 
  при множественных переломах ребер с образованием фрагментов возникает парадоксальное дыхание с флотацией грудной клетки.
  
• 
  к ателектазу легкого ведет обтурация трахеобронхиального дерева кровью, слизью, инородными телами.
  

ДИАГНОСТИКА

• 
  Рентгенография грудной клетки проводится в прямой (обязательно с захватом обеих половин грудной клетки) и боковой проекциях в положении стоя или лежа (на спине или на боку).
  
• 
  Контрастные методы исследования выполняются при подозрении на разрыв пищевода, диафрагмы, мочевого пузыря, почек, аорты и др. 
  
• 
  Плевральная пункция позволяет подтвердить наличие в плевральной полости газа или жидкости (кровь, лимфа, экссудат) и противопоказаний для ее выполнения  при травме груди нет.
  
• 
  Бронхоскопия - объективный метод диагностики повреждений легких и бронхов, а также санации трахеобронхиального дерева при травме груди.
  
• 
  Торакоскопия позволяет  под местной или общей анестезией осмотреть плевральную полость, уточнить характер и локализацию повреждения легкого, средостения, диафрагмы, выявить источник кровотечения и выбрать рациональную лечебную тактику в случаях, когда более простые методы диагностики неинформативны.
  
• 
  Лапароскопия выполняется при сочетанной травме груди и живота в случаях, когда у тяжелых больных картина внутрибрюшного кровотечения и перитонита маскируется  шоком  или коматозным состоянием.
  
• 
  Ультрасонография  грудной клетки выполняется с целью выявления гидроторакса с определением точки для плевральной пункции и является альтернативой применению с этой целью рентгеноскопии.
  
• 
  ЭКГ верифицирует диагноз ушиба сердца с  характерными для него признаками очаговой ишемии миокарда, нарушения проводимости проводящих путей сердца, аритмий и должна проводиться в динамике с целью контроля за эффективностью проводимого лечения.
  

---

Лабораторные методы исследования при травме груди дают информацию: 

• 
  об объеме кровопотери: количество эритроцитов, уровень гемоглобина и гемотокрита;
  
• 
  о газообмене: показатели  КЩС и газов крови;
  
• 
  о состоянии свертывающей системы  крови: коагулограмма;
  
• 
  о наличии и выраженности воспалительного синдрома: лейкоцитоз, лейкоцитарная формула, лейкоцитарный индекс интоксикации, СОЭ);
  
• 
  о повреждении миокарда: показатели АСТ, ЛДГ, креатинфосфокиназы.
  

Принципы лечения :

Основой лечения переломов ребер и грудины является адекватное как можно более раннее обезболивание. С этой целью применяются межреберная, паравертебральная, шейная вагосимпатическая и загрудинная новокаиновые блокады, назначение наркотических (промедол, омнопон) и ненаркотических (анальгин, кетанов, трамадол)  анальгетиков. Пострадавшим придается полусидячее положение в постели, назначаются бронхолитики, муколитики, отхаркивающие препараты,  ЛФК, дыхательная гимнастика.

Лечение закрытых повреждений легких и их осложнений комплексное и должно включать следующие мероприятия:

• 
  купирование болевого синдрома (анальгетики, новокаиновые блокады);
  
• 
  антибиотики широкого спектра действия, бронхолитики, муколитики;
  
• 
  стимуляция кашлевого рефлекса, ингаляции муколитиков и антимикробных препаратов, аспирация мокроты через назотрахеальный катетер, санационные  фибробронхоскопии, дыхательная гимнастика с повышенным давлением на выдохе; (цель этих мероприятий - устранение ателектазов);
  
• 
  лечебные пункции плевры при ограниченном ненапряженном пневмотораксе и  малом гемотораксе (при малом свернувшемся гемотораксе с применением фибринолитиков, ферментов, гипохлорита натрия в концентрации 100 мг/л);
  
• 
  торакоцентез и дренирование плевральной полости с постановкой апикального и (или) базального дренажей с активной ваккуум-аспирацией воздуха и крови при напряженном пневмотораксе, нарастающей эмфиземе средостения, нарастающей подкожной эмфиземе, среднем гематораксе включая свернувшийся;
  
• 
  супраюгулярная медиастиномия выполняется при нарастающей эмфиземе средостения  с признаками экстраперикардиальной тампонады сердца при неэффективности декомпрессии плевральной полости с использованием активной ваккум-аспирации;
  
• 
  лечебная видеоторакоскопия с наведением аэростаза  показана при напряженном пневмотораксе при неэффективности дренирования плевральной полости в течение 2-3 суток, а также при свернушемся гематораксе при неэффективности пункционной терапии и дренирования плевральной полости  с использованием фибринолитиков и гипохлорита натрия в течение3-5 суток;
  
• 
  оперативное лечение, т.е.  выполнение боковой торакотомии в V межреберье с наведением гемо- и аэростаза (лигирование сосудов легкого и грудной стенки, ушивание разрывов легкого, резекции легких) выполняются по экстренным и срочным показаниям при большом и тотальном гематораксе, среднем гематораксе с продолжающимся внутриплевральным кровотечением (положительная проба Рувилуа-Грегуара)  после дренирования плевральной полости, а также нерасправлении легкого в течение 3-4 суток с активным поступлением воздуха по дренажам.
  

---

При ушибе сердца проводят консервативное лечение, направленное на купирование болевого синдрома (загрудинная новокаиновая блокада, ненаркотические и наркотические анальгетики), улучшение сократительной способности миокарда и улучшение коронарного кровообращения (сердечные гликозиды, коронаролитики, препараты калия, кокарбоксилаза, витамины группы В и С, анаболики), нормализацию сердечного ритма и проводимости (лидокаин, атропин, изоптин, ганглиоблокаторы). Назначаются постельный режим седативные и антигистаминные препараты. Инфузионная терапия должна проводиться под контролем уровня центрального венозного давления.

---