Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Осложнения

Лечение множественных, особенно двухсторонних, и фрагментарных переломов ребер :

1. Наружная фиксация реберного клапана:

• 
  При наличии центрального флотирующего фрагмента оптимально вытяжение за грудину с помощью пулевых щипцов. Под местной анестезией в III и V межреберьях грудина фиксируется двумя пулевыми щипцами и через систему блоков налаживается вытяжение с грузом 3-4 кг на 12-14 дней.
  

• 
  Наиболее простым и доступным способом фиксации передних и переднебоковых реберных клапанов является использование пластмассовых шин. Размеры пластмассовой пластины зависят от величины флотирующего сегмента с расчетом, чтобы ее края опирались на неподвижные участки ребер. Под местной анестезией в 2-3 межреберьях капроном прошиваются мягкие ткани включая межреберные мышцы. Затем нити проводятся через отверстия в шине и завязываются. Под упорные края пластины подкладывается вата, а поверх накладывается повязка. Длительность фиксации 2-3 недели.
  

2. Интра- и экстрамедуллярный остеосинтез ребер с использованием спиц Киршнера, стержней Богданова, танталовой проволоки  как самостоятельные операции травматичны, поэтому целесообразность их применения ограничивается случаями, когда имеются показания к  торакотомии.
3. У 30% больных с «окончатыми переломами» показана продленная искусственная вентилляция легких (ИВЛ), обеспечивающая «внутреннюю пневматическую стабилизацию»  грудной клетки.

Показания к  проведению искусственной вентиляции легких:

• 
  множественные (8-10) двухсторонние переломы ребер по 2-3 линиям («разбитая грудь»);                      
  
• 
  односторонние переломы 10 и более ребер по 2-3 линиям;                        
  
• 
  тяжелая и крайне тяжелая степень ОДН.
  

Первая помощь при травматической асфиксии на месте происшествия заключается в быстром освобождении пострадавшего от сдавления и придания ему возвышенного положения. В стационаре при легкой степени ТА показана симптоматическая терапия, при средней – дегидротационная, кардиотропная и противовоспалительная терапия, а при тяжелой форме необходима ИВЛ  в течение 1-2 суток с постоянной санацией трахеобронхиального дерева.

---

При транспортировке при возбужденном состоянии пациента вследствие острой гипоксии мозга внутривенно вводится седуксен (реланиум), для профилактики отека легких  - 40% раствор глюкозы с лазиксом и коргликоном, преднизолон. При потере сознания и неэффективном спонтанном дыхании показана интубация трахеи, ИВЛ и экстренная доставка в отделение реанимации. 
При декомпенсированном состоянии пациента с наличием признаков тампонады сердца и падением гемодинамических показателей пострадавший, минуя приемный покой, должен быть доставлен в операционную для проведения экстренной операции – торакотомии, перикардиотомии и  кардиорафии.

Выполнение пункционной декомпрессии перикарда целесообразно при наличии явных признаков тампонады сердца и невозможности выполнить экстренную операцию, т.е. при транспортировке пострадавшего в стационар или занятости операционного стола и бригады хирургов во время проведения другой ургентной операции.

Противошоковая терапия при тяжелой травме груди

Восстановление проходимости дыхательных путей; при невозможности

устранить обструкцию – интубация или трахеостомия ® ИВЛ

Обезболивание: морфин 1% 1,0 в/в или в/м, новокаиновые блокады

Катетеризация магистральной вены

Внутривенная инфузионная терапия

¨Шок I ст. (10-12% ОЦК) – Кристаллоиды : ПЗР= 1:1, V=1-1.5л.

¨Шок II ст. (до20% ОЦК) – Кристаллоиды : ПЗР= 1:1, V=2-3 л.

кровь - 400-500 мл.

¨Шок III ст. (до 40% ОЦК) – Кристаллоиды : ПЗР= 1:2, V=4,5-6 л.

кровь - 1-1,5 л.

¨Шок IV ст. (50-60% ОЦК) – Кристаллоиды : ПЗР= 1:3, V=7,5-9 л.

кровь >2,5-3 л.

Гидрокарбонат натрия 4% - 200-300 мл (метаболический ацидоз)

Контрикал, трасилол

Глюкокортикоиды – 0,5-1-1,5 г/сут гидрокортизона

Поддержание диуреза (>50-60 мл/ч): маннитол, фуросемид

Экстренная операция по гемостатическим показаниям
Переломы ребер: клиника, диагностика, лечение

Клиника: резкая боль в месте повреждения и боль при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении, поверхностное дыхание (пациенту легче находиться в сидячем, чем в лежачем положении).

---

Отломки ребер могут повреждать не только легкое и плевру, но и межреберные сосуды, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение в плевральную полость и формируется гемоторакс. Если острый конец ребра протыкает легкое, воздух выходит в плевральную полость, и образуется пневмоторакс.
Диагностика:рентгенография ребер. Лечение множественных, особенно двухсторонних, и фрагментарных переломов ребер :

1. Наружная фиксация реберного клапана:

• 
  При наличии центрального флотирующего фрагмента оптимально вытяжение за грудину с помощью пулевых щипцов. Под местной анестезией в III и V межреберьях грудина фиксируется двумя пулевыми щипцами и через систему блоков налаживается вытяжение с грузом 3-4 кг на 12-14 дней.
  

• 
  Наиболее простым и доступным способом фиксации передних и переднебоковых реберных клапанов является использование пластмассовых шин. Размеры пластмассовой пластины зависят от величины флотирующего сегмента с расчетом, чтобы ее края опирались на неподвижные участки ребер. Под местной анестезией в 2-3 межреберьях капроном прошиваются мягкие ткани включая межреберные мышцы. Затем нити проводятся через отверстия в шине и завязываются. Под упорные края пластины подкладывается вата, а поверх накладывается повязка. Длительность фиксации 2-3 недели.
  

2. Интра- и экстрамедуллярный остеосинтез ребер с использованием спиц Киршнера, стержней Богданова, танталовой проволоки  как самостоятельные операции травматичны, поэтому целесообразность их применения ограничивается случаями, когда имеются показания к  торакотомии.
3. У 30% больных с «окончатыми переломами» показана продленная искусственная вентилляция легких (ИВЛ), обеспечивающая «внутреннюю пневматическую стабилизацию»  грудной клетки.


Пневмоторакс: причины, классификация, клиника, диагностика, хир тактика

Пневмоторакс. Это скопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры. Причина: проникающие ранения грудной клетки, повреждения легких, бронхов.

Классификация:

1. Закрытый пневмоторакс- воздух в плевральной полости не сообщается с атмосферным воздухом.

2 . Открытый пневмоторакс- воздух плевральной полости сообщается с атмосферным через рану грудной стенки.

3. Клапанный (напряженный) пневмоторакс-образуется клапан, который способствует поступлению воздуха только в одном направлении - в плевральную полость. Клапанные пневмотораксы бывают наружными (клапан из ткани грудной стенки) и внутренними (клапан из лёгочной ткани). По объёму воздуха в плевральной полости пневмотораксы делятся на:

---

1. 
   Ограниченный - лёгкое сдавлено на 1/3 объёма.
   
2. 
   Средний - лёгкое сдавлено на половину объёма.
   
3. 
   Большой - лёгкое сдавлено более чем на половину объёма.
   
4. 
   Тотальный- коллапс всего легкого.
   

Клиническая картина: Пациент с открытым пневмотораксом принимает вынужденное положение, лежа на поврежденной стороне и плотно зажимая рану. Воздух засасывается в рану с шумом, из раны выделяется пенистая кровь с примесью воздуха, экскурсия грудной клетки асимметрична (пораженная сторона отстает при дыхании). Развитие спонтанного пневмоторакса обычно острое: после приступа кашля, физического усилия либо без всяких видимых причин. При типичном начале пневмоторакса появляется пронзительная колющая боль на стороне пораженного легкого, иррадиирующая в руку, шею, за грудину. Боль усиливается при кашле, дыхании, малейшем движении. Нередко боль вызывает у пациента панический страх смерти. Болевой синдром при пневмотораксе сопровождается одышкой, степень выраженности которой зависит от объема спадения легкого (от учащенного дыхания до выраженной дыхательной недостаточности). Появляется бледность или цианоз лица, иногда - сухой кашель. Спустя несколько часов интенсивность боли и одышки ослабевают: боль беспокоит в момент глубокого вдоха, одышка проявляется при физическом усилии. Возможно развитие подкожной или медиастинальной эмфиземы – выход воздуха в подкожную клетчатку лица, шеи, грудной клетки или средостения, сопровождающийся вздутием и характерным хрустом при пальпации. Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание ослаблено или не выслушивается.

Диагностика:осмотр(вынужденное сидячее или полусидячее положение; кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз; расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне; снижение артериального давления, тахикардия, смещение границ сердца в здоровую сторону);

Специфические лабораторные изменения при пневмотораксе не определяются.

Рентген( на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу).

Диагностическая плевральной пункции получается воздух, давление в полости плевры колеблется в пределах нуля.

---

Основные принципы лечения:

1. Устранение боли.

2. Раннее и адекватное дренирование плевральной полости.

3. Мероприятия, направленные на скорейшее расправление лёгкого.

4. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.

5. Герметизация и стабилизация грудной стенки.

6. Окончательная остановка кровотечения и восполнение кровопотери.

7. Инфузионная, антимикробная и поддерживающая терапия.

8. Ранняя активизация больного, проведение ЛФК и дыхательной гимнастики.
При открытом пневмотораксе первая помощь состоит в наложении окклюзионной повязки, герметично закрывающей дефект в стенке грудной клетки. Не пропускающую воздух повязку можно сделать из целлофана или полиэтилена, а также толстого ватно-марлевого слоя. При наличии клапанного пневмоторакса необходимо срочное проведение плевральной пункции с целью удаления свободного газа, расправления легкого и устранения смещения органов средостения.


Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные отделения пульмонологии). Врачебная помощь при пневмотораксе состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления.

При закрытом пневмотораксе проводится аспирация воздуха через пункционную систему (длинную иглу с присоединенной трубкой) в условиях малой операционной с соблюдением асептики. Плевральная пункция при пневмотораксе проводится на стороне повреждения во втором межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю низлежащего ребра. При тотальном пневмотораксе во избежание быстрого расправления легкого и шоковой реакции пациента, а также при дефектах легочной ткани, в плевральную полость устанавливается дренаж с последующей пассивной аспирацией воздуха по Бюлау, либо активной аспирацией посредством электровакуумного аппарата.

Лечение открытого пневмоторакса начинается с его перевода в закрытый путем ушивания дефекта и прекращения поступления воздуха в полость плевры. В дальнейшем проводятся те же мероприятия, что и при закрытом пневмотораксе. Клапанный пневмоторакс с целью понижения внутриплеврального давления сначала превращают в открытый путем пункции толстой иглой, затем проводят его хирургическое лечение.

---