Файл: Сборник клинических задач для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 лечебное дело.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2023
Просмотров: 10690
Скачиваний: 14
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
-
Набор составить согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 20
Фельдшер скорой помощи осматривает женщину 40 лег с жалобами на кровотечение из опухоли правой молочной железы. Рак молочной железы IV стадии Т4 N 2 М1, множественные метастазы в лёгкие. Установлен два года назад.
Больной произведена была овариоэктомия, затем гормонотерапия тамоксифеном и 5 курсов полихимиотерапии.
При осмотре: правая молочная железа увеличена в объеме, занята опухолью с изъязвлением, и наблюдается обильное артериальное кровотечение струей алой крови. Левая молочная железа без опухолевой патологии. В правой подмышечной области определяется конгломерат неподвижных лимфатических узлов диаметром 5 см. Отека правой верхней конечности нет.
Задания
-
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. -
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. -
Практическая манипуляция. Продемонстрируйте технику пальпации молочных желез на фантоме.
Эталоны ответов
1. Диагноз
Рак правой молочной железы IV стадии Т4 N2 М1 множественные метастазы в легкие. Артериальное кровотечение из опухоли. Диагноз поставлен на основании анамнеза, осмотра, выписки из онкодиспансера.
Из дополнительных методов диагностики, которые производятся после временной остановки кровотечения, необходима пальпация всех групп периферических лимфатических узлов. Перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит, а пальпация органов брюшной полости - метастазы в печень, яичники (если метастазы больших размеров), специфический асцит. Измеряются пульс, артериальное давление.
2. Временная остановка кровотечения в данном случае возможна следующими способами:
-
Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами. -
Затем производится тугая тампонада раны.
Иногда возможно наложение кровоостанавливающего зажима, но чаще ткань опухоли прорезывается, и процедура поэтому оказывается неэффективной. Внутривенно надлежит ввести 10% раствор глюконата кальция 10 мл, в/в кап. введение раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, дать выпить горячий чай, кофе, щелочно-солевое питье 500-1000мл.
В случае массивной кровопотери необходимо начать инфузионную терапию препаратами гемодинамического действия ( крахмалы, солевые растворы, реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль). Транспортировка осуществляется в положении лежа санитарным транспортом в хирургическое отделение онкологического диспансера.
3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
ЗАДАЧА 21
Фельдшера срочно вызвали на дом, пациент - бухгалтер, 65 лет, после акта дефекации началось сильное кровотечение, которое самостоятельно не остановилось. Жалобы на зуд, жжение, чувство полноты в области заднего прохода, частые кровотечения от несколько капель до струйного при дефекации, кровь не смешивается с калом.
Объективно: при осмотре анальной области в месте перехода слизистой оболочки в кожу, имеются сине- багрового цвета узлы, напряженные на ощупь, один из которых обильно кровоточит.
Задания
-
Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. -
Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. -
Продемонстрируйте технику наложения-Т образной повязки на промежность (на фантоме).
Эталоны ответов
1. Диагноз - геморроидальное кровотечение.
Диагноз поставлен на основании:
-
данных анамнеза и жалоб на зуд, жжение, чувство полноты, дискомфорт в области заднего прохода, частые кровотечения при дефекации. -
данных объективного исследования: наличие множественных напряженных на ощупь геморроидальных узлов, один из которых кровоточит.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи.
-
уложить пациента на спину с приподнятым тазом и раздвинутыми бедрами; -
обработать анальную область раствором антисептика; -
наложить асептическую давящую Т-образную повязку на промежность для остановки кровотечения. -
холод на анальную область; -
введение гемостатических препаратов (10% р-р глюконата кальция, хлорида кальция 10 мл, раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты); -
вызов бригады скорой медицинской помощи для доставки больного в хирургическое отделение ЦРБ для решения вопроса дальнейшей лечебной тактики; -
транспортировать больного необходимо на носилках, в положении лежа на спине с приподнятым тазом.
3. Демонстрация техники наложения Т-образной повяжи на промежность на фантоме согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 22
Во время несения службы охранник частного предприятия подвергся нападению и получил огнестрельное ранение в правое плечо.
Объективно: на передней поверхности середины правого плеча имеется умеренно кровоточащая рана, неправильно округлой формы, на задней поверхности - аналогичная рана несколько больших размеров с неровными краями. Из анамнеза выяснилось, что в пострадавшего стреляли на расстоянии около 30 м из пистолета. 6 здравпункте соседнего предприятия дежурил фельдшер, к которому и обратился пострадавший.
Задания
-
Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его. -
Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи. -
Продемонстрируйте технику наложения давящей повязки на плечо, используя индивидуальный перевязочный пакет применительно к ситуации.
Эталоны ответов
1. У пострадавшего сквозное огнестрельное (пулевое) ранение правого плеча.
Заключение основано на данных анамнеза (пострадавший подвергся нападению) и объективного исследования правого плеча (наличие сквозной раны с входным и выходным отверстиями, характерными для огнестрельного ранения; кровотечение из раны).
2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:
-
визуальный осмотр раны; -
туалет раны и наложение асептической давящей повязки; -
подвесить руку на косынке; -
немедленно сообщить в дежурную часть МВД по тел. 02 о происшедшем; -
вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
3. Наложение давящей повязки с помощью ИПП проводится согласно алгоритму.
ЗАДАЧА 23
В ФАП милицией доставлен пострадавший от нападения вооруженного ножом преступника. Жалобы: на боль в правой половине грудной клетки и правой руке, слабость, головокружение.
Объективно: состояние средней тяжести, пострадавший возбужден. Пульс 90 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Кожные покровы бледные, на внутренней поверхности средней трети правого плеча - резанная рана - 2,5-3 см, сильное пульсирующее кровотечение. На передней поверхности правой половины грудной клетки - множественные резанные раны, в пределах кожи, кровотечение незначительное.
Задания
-
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. -
Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. -
Продемонстрируйте технику временной остановки артериального кровотечения, применительно к данному случаю, 2-3 способами (на фантоме).
Эталоны ответов
1. Диагноз: Резанная рана правого плеча, с повреждением плечевой артерии. Геморрагический шок I степени.
Диагноз поставлен на основании:
-
данных анамнеза и жалоб на боль, слабость, головокружение; -
данных объективного исследования: бледность, нарушение целостности кожных покровов правого плеча с сильным, пульсирующим кровотечением.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
-
для остановки кровотечения необходимо вначале произвести пальцевое прижатие плечевой артерии у внутреннего края двухглавой мышцы к плечевой кости, затем наложить выше раны жгут, с указанием времени его наложения (под жгут подложить прокладку ); -
для купирования боли ввести 1-2 мл 50% р-ра кетанова -
наложить асептическую повязку на рану плеча для профилактики инфекции; -
произвести иммобилизацию конечности с помощью косынки с целью уменьшения боли; -
произвести туалет раны передней поверхности грудной клетки для профилактики инфекции; -
вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в хирургическое отделение ЦРБ, для проведения окончательной остановки артериального кровотечения, ПХО раны, профилактики столбняка; -
транспортировать пациента на носилках, в положении лежа на спине. Все манипуляции выполняются в перчатках.
3. Демонстрация техники пальцевого прижатия артерии к кости, наложения кровоостанавливающего зажима на сосуд в ране, жгута, согласно алгоритму выполнения.
ЗАДАЧА 24
Повар заводской столовой поскользнулся, опрокинул кастрюлю с кипятком на ноги. Тут же вызвали фельдшера здравпункта. Общее состояние пострадавшего удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 90 уд. в 1 мин. Больной жалуется на жгучие боли в обеих ногах. Пострадавший был в шортах, без носков, на ногах шлепанцы с узкой перекладиной сверху. При осмотре: в области передних поверхностей обеих голеней обширные пузыри с прозрачным содержимым, такие же пузыри на тыльной стороне стоп, между пузырями небольшие участки гиперемированной кожи.
Задания
-
Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. -
Расскажите о методах определения площади ожоговой поверхности и причинах развития ожоговой болезни. -
Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. -
Составьте лечебную программу в условиях хирургического стационар». -
Продемонстрируйте технику наложения бинтовой повязки на стопу.
Эталоны ответов
1. Диагноз. Термический ожог II- ой степени обеих голеней и стоп.
Диагноз поставлен на основании анамнеза (опрокинута кастрюля с кипятком) и осмотра: в области передней поверхности обеих голеней и тыльных поверхностей обеих стоп обширные пузыри (практически вся указанная поверхность покрыта тотальным пузырем), содержимое пузырей прозрачное. Показатели пульса и давления у больного неплохие, то есть в момент осмотра нет пока данных, говорящих о развитии шока, однако, нельзя забывать, что эректильная фаза при термической травме длительная.
2. Площадь ожога может быть определена методом " девяток".
Голень и стопа составляют 9% поверхности тела, передняя поверхность одной голени и тыла одной стопы - 4,5%, а у нашего больного поражены передние поверхности обеих голеней и тыл обеих стоп, значит, площадь поражения составляет 9%. Можно использовать и метод ладони, площадь ладони составляет 1- 1,2 % (следует иметь в виду ладонь больного). Есть таблица Постникова, в который указаны отделы тела, площадь их в процентах и квадратных сантиметрах. Можно применить и другие методы.
Для развитая ожоговой болезни имеют значение площадь поражения, глубина (степень), возраст, сопутствующие заболевания. Ожоговая болезнь начинается с ожогового шока, его развитию способствуют болевой фактор и плазмопотеря (ведущий механизм плазмопотери - увеличение проницаемости капилляров). Период токсемии объясняется всасыванием с поверхности ожога продуктов распада тканей, нарушением обменных процессов.
Присоединение инфекции ведет к развитию септикотоксемии. Если организм и лечебные мероприятия справляются с развившимися в организме нарушениями, то наступает период реконвалесценции.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
-
Охлаждение обожженной поверхности. -
Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов, сердечных по показаниям. -
Наложение асептической повязки. -
Транспортировка на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи. -
д) Внутривенное введение жидкости во время транспортировки в больницу.
Больного с ожогами нельзя охлаждать.
Местно в участках, пораженных термическим фактором, иногда рекомендуют охлаждение (например, полить холодной водой). Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов, сердечных гликозидов- это и профилактика и борьба с шоком. Асептическая повязка защищает от инфицирования. Транспортировка на носилках, так как движения причинят боль, а болевой фактор - одна из причин возможного развития шока. По пути следования в больницу целесообразно прибегнуть при больших поражениях к аутоанальгезии (например, применить закись азота с кислородом) и внутривенному введению кровезаменителей.
4. Лечебная программа
В условиях больницы будет произведена первичная хирургическая обработка (ПХО) ожоговой поверхности, если больной поступает в состоянии шока, то сначала проводятся противошоковые мероприятия, а к ПХО раневой поверхности приступают после нормализации показателей гемодинамики и дыхания. В тех случаях, когда у пострадавшего нет признаков шока, к ПХО приступают сразу.